Shunts pelviens chez la femme: Points de fuite inguinaux et périnéaux.

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1 Shunts pelviens chez la femme: Points de fuite inguinaux et périnéaux.
Claude Franceschi Hôpital saint Joseph Paris

2 Shunts pelviens chez la femme: Points de fuite inguinaux et périnéaux.
Les veines pelviennes viscérales et génitales de la femme sont dépourvues de valvules à l’exception de la veine spermatique droite

3 Shunts pelviens chez la femme: Points de fuite inguinaux et périnéaux.
Les branches viscérales et génitales homolatérales communiquent entre elles et avec leurs homologues contro-latérales par des plexus veineux qui eux-mêmes communiquent. Elles réalisent une sorte de sac maillé avalvulé

4 Shunts pelviens chez la femme: Points de fuite inguinaux et périnéaux.
En raison de l’absence de valvules, le drainage , la pression et la variation de volume dépendent quasi uniquement de la pompe cardiaque , de la posture et de la vasomotricité pariétale ( pas de FDPH).

5 Plexus hémorroïdal Plexus Utérin Plexus vaginal Plexus vésical
Iliaque primitive Iliaque primitive Iliaque externe Iliaque externe Ilio-lombaire Ilio-lombaire Sacrées Sacrées Fessière Fessière Ovarienne Ovarienne Obturatrice Obturatrice Ombilicale Plexus hémorroïdal Ombilicale Hemorr.moyenne Hemorr.moyenne Tubaire Tubaire Plexus Utérin Utérine Ligt.rond Ligt.rond Vaginale Vésicale inf. Plexus vaginal Ischiatique Ischiatique Hémorroïdale inf Hémorroïdale inf Périnéale superf. Plexus vésical Périnéale superf. Honteuse Interne Honteuse Interne Bulbaire Bulbaire Bulbo urétrale Bulbo urétrale Caverneuse Caverneuse Plexus périurétral Vésicale ant Vésicale ant Symphysiennes Symphysiennes Dorsale Dorsale

6 Au cours des grossesses, elles subissent des modifications circulatoires:
Excès de débits et pression résiduelle en raison des basses résistances utéro-placentaires ( effet de fistule artério-veineuse) Effet compressif de l’utérus gravide ( notamment sur la veine iliaque primitive gauche) Baisse du tonus pariétal veineux

7 Ces modifications aboutissent à :
Dilatation des veines pelviennes, notamment génitales qui régresseront plus au moins après l’accouchement , constituant alors des « varices pelviennes » qui en augmentant le volume veineux pelvien peuvent être source de stase responsables de signes fonctionnels cependant non spécifiques ( source d’erreurs de diagnostique étiologique) et dont le seul traitement logique serait un réduction du volume veineux ( réduction du calibre, exérèses des varices les plus volumineuses) qui ne gênerait pas le drainage en raison de l’effet suppléant des plexus.

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9 Ces modifications peuvent aussi aboutir à l’activation rétrograde d’anastomoses ( points de fuite) avec les réseaux veineux superficiels des membres inférieurs qui peuvent se résoudre ou persister en post-partum.. Les anastomoses des branches pariétales sont surtout concernées ( fessières, obturatrices et ischiatiques) dans la maladie post-phlébitique et dans les les dysplasies. Les anastomoses des branches de la veine utérine ( veine du ligament rond de l’utérus) et de la veine honteuse interne ( veines périnéales) sont le plus souvent en cause dans la varicose per et post partum de la femme

10 Fessière Ligt.Rond Obturatrice Périnéales

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13 Les communications entre les réseaux droits et gauches peuvent être à l’origine de reflux croisés.

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15 Les points I et P sont les points de fuite d’origine pelvienne essentiels de la varicose de la femme
Leur reconnaissance et leur interruption correcte (A) sont le gage d’une cure efficace et durable de la varicose. L’interruption à distance ( B et C ) des points I ou P est vouée à l’échec immédiat ou secondaire en raison de la multiplicité des branches et anastomoses. Point I ou P A C A B

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17 Ovaire Trompe Ligament rond Utérus Rectum Grande lèvre

18 Périnée Muscle obturateur Canal d’Alcock Branche ischio-pubienne
Transverse profond Aponévrose superficielle du périnée (Point P) Corps caverveux Bulbe

19 Canal inguinal Artère épigastrique Canal inguinal ( Point I)

20 Veine ovarienne

21 Veine fémorale

22 Veine hypogastrique

23 Drainage : Grandes lèvres Honteuse externe Grande saphène

24 Drainage : Grandes lèvres Honteuse externe Périnéales

25 Drainage : Grandes lèvres Honteuse externe Périnéales Honteuse interne

26 Drainage : Utérus, vagin trompe Utérine

27 Drainage : Utérus, vagin trompe Utérine V. du ligament rond

28 Drainage : Anus, Rectum Hémorroïdales

29 Drainage : Anastomoses Homolatérales et contro-latérales

30 Drainage : Anastomoses Ovariennes

31 Drainage : Anastomoses Périnéales

32 Drainage : Anastomoses Inguinales

33 1 Ovaire Trompe A 2 A Ligament rond Utérus 5 4 3 A Canal inguinal ( Point I) 6 Canal d’Alcock 9 8 7 10 A Rectum A A 11 Aponévrose superficielle du périnée (Point P) A 12 A A Grande lèvre A A Anastomoses 1 Veine Ovarienne 4 Veine Hypogastrique 7 Veine Hémorroïdale inférieure 10 Veine Fémorale Comm 2 Veine Tubaire 5 Veine du Ligt. rond 8 Branche honteuse interne 11 Veine Grande Saphène 3 Veine Utérine 6 Veine Honteuse Interne 9 Veine Périnéale superficielle 12 Veine Honteuse Externe

34 Mont de Venus Clitoris Urètre Grandes lèvres Petites lèvres Branche ischio-pubienne Anus

35 Orifice externe du Canal inguinal Point I

36 Orifice externe du Canal inguinal Point I
Canal d’Alcock

37 Orifice externe du Canal inguinal Point I
Canal d’Alcock Aponévrose superficielle du périnée Point P

38 Orifice externe du Canal inguinal Point I
Canal d’Alcock Aponévrose superficielle du périnée Point P 1 1 Veine honteuse interne

39 Orifice externe du Canal inguinal Point I
Canal d’Alcock 2 Aponévrose superficielle du périnée Point P 1 1 Veine honteuse interne 2 Veine périnéale superficielle

40 Orifice externe du Canal inguinal Point I
Canal d’Alcock 2 Aponévrose superficielle du périnée Point P 1 1 Veine honteuse interne 2 Veine périnéale superficielle 3 Veine hémorroïdale inférieure

41 Orifice externe du Canal inguinal Point I
4 Canal d’Alcock 2 Aponévrose superficielle du périnée Point P 1 1 Veine honteuse interne 2 Veine périnéale superficielle 3 Veine hémorroïdale inférieure 4 Veines bulbaires et dorsales du clitoris

42 Orifice externe du Canal inguinal Point I
4 5 Canal d’Alcock 2 Aponévrose superficielle du périnée Point P 1 1 Veine honteuse interne 2 Veine périnéale superficielle 3 Veine hémorroïdale inférieure 4 Veines bulbaires et dorsales du clitoris 5 Veine honteuse externe

43 Orifice externe du Canal inguinal Point I
4 6 5 Canal d’Alcock 2 Aponévrose superficielle du périnée Point P 1 1 Veine honteuse interne 2 Veine périnéale superficielle 3 Veine hémorroïdale inférieure 4 Veines bulbaires et dorsales du clitoris 5 Veine honteuse externe 6 Veine du ligament rond

44 Orifice externe du Canal inguinal Point I
4 6 5 7 Canal d’Alcock 2 Aponévrose superficielle du périnée Point P 1 1 Veine honteuse interne 2 Veine périnéale superficielle 3 Veine hémorroïdale inférieure 4 Veines bulbaires et dorsales du clitoris 5 Veine honteuse externe 6 Veine du ligament rond 7 Veine grande saphène

45 Orifice externe du Canal inguinal Point I
4 6 5 7 Canal d’Alcock 2 Aponévrose superficielle du périnée Point P 8 1 1 Veine honteuse interne 2 Veine périnéale superficielle 3 Veine hémorroïdale inférieure 4 Veines bulbaires et dorsales du clitoris 5 Veine honteuse externe 6 Veine du ligament rond 7 Veine grande saphène 8 Veine fessière

46 Orifice externe du Canal inguinal Point I
4 6 5 7 Canal d’Alcock 2 Aponévrose superficielle du périnée Point P 8 9 1 1 Veine honteuse interne 2 Veine périnéale superficielle 3 Veine hémorroïdale inférieure 4 Veines bulbaires et dorsales du clitoris 5 Veine honteuse externe 6 Veine du ligament rond 7 Veine grande saphène 8 Veine fessière 9 Veine ischiatique

47 Orifice externe du Canal inguinal Point I
4 6 5 7 11 10 Canal d’Alcock 2 Aponévrose superficielle du périnée Point P 8 9 1 1 Veine honteuse interne 2 Veine périnéale superficielle 3 Veine hémorroïdale inférieure 4 Veines bulbaires et dorsales du clitoris 5 Veine honteuse externe 6 Veine du ligament rond 7 Veine grande saphène 8 Veine fessière 9 Veine ischiatique 10 Veine obturatrice 11 Veine fémorale commune

48 Orifice externe du Canal inguinal Point I
4 6 5 7 11 10 Canal d’Alcock 2 Aponévrose superficielle du périnée Point P 8 9 1 1 Veine honteuse interne 2 Veine périnéale superficielle 3 Veine hémorroïdale inférieure 4 Veines bulbaires et dorsales du clitoris 5 Veine honteuse externe 6 Veine du ligament rond 7 Veine grande saphène 8 Veine fessière 9 Veine ischiatique 10 Veine obturatrice 11 Veine fémorale commune A Anastomoses

49 Orifice externe du Canal inguinal Point I
4 6 5 7 11 10 Canal d’Alcock 2 Aponévrose superficielle du périnée Point P 8 9 1 1 Veine honteuse interne 2 Veine périnéale superficielle 3 Veine hémorroïdale inférieure 4 Veines bulbaires et dorsales du clitoris 5 Veine honteuse externe 6 Veine du ligament rond 7 Veine grande saphène 8 Veine fessière 9 Veine ischiatique 10 Veine obturatrice 11 Veine fémorale commune A Anastomoses

50 Le point de fuite inguinal Point I
La veine du ligament rond naît dans le canal inguinal, suit le ligament rond puis se jette dans la veine utérine. Elle peut fuir en rétrograde : vers les grandes lèvres ( réouverture du canal vaginal ou canal de Nuck) dans lesquelles elles peuvent alimenter les veines vulvaires vers la veine honteuse externe ou toute branche du réseau saphénien

51 Veine du ligament rond:
FUITE: INGUINALE Point I Veine du ligament rond: Alimentation Veines ovarienne et utérine 1 Veine Ovarienne 3 Veine Utérine Veine du Ligt. rond Point I Veine Périnéale superficielle Veine Honteuse Externe Veine Grande Saphène

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55 Veine Ligt.Rond dans canal inguinal
Diagnostic:en écho couleur: veine refluant en valsalva de dehors en dedans , au-dessus de la veine fémorale commune, débouchant du canal inguinal en dedans de l’artère épigastrique. Veine Ligt.Rond dans canal inguinal Veine Fem Art.Fem Traitement:Section ligature de la veine du ligt. Rond et fermeture du canal inguinal au fil non résorbable

56 Les points I et P sont les points de fuite d’origine pelvienne essentiels de la varicose de la femme
Leur reconnaissance et leur interruption correcte (A) sont le gage d’une cure efficace et durable de la varicose. L’interruption à distance ( B et C ) des points I ou P est vouée à l’échec immédiat ou secondaire en raison de la multiplicité des branches et anastomoses. Point I ou P A C A B

57 Le point Périnéal Point P
Les veines de la vulve et notamment des grandes lèvres se drainent D’une part par: des branches de la veine honteuses internes les veines périnéales superficielles qui se jettent dans la veine honteuse interne au niveau du canal d’Alcock après avoir traversé l’aponévrose superficielle du périnée que nous appelons le point P. Et d’autre part par: les veines honteuses externes qui se jettent dans la veine fémorale vis la crosse de la grande saphène.

58 Un reflux issu de la veine honteuse interne traverse en flux rétrograde le point P (aponévrose superficielle du périnée) puis les veines vulvaires. Il s’écoule ensuite Soit par des périnéales rétrogrades vers des anastomoses avec le réseau saphénient Soit par les veines honteuses externe antérogrades.

59 Aponévrose superficielle du périnée:
FUITE: PERINEALE Point P Aponévrose superficielle du périnée: Alimentation Veines Honteuse interne ,ovarienne et utérine 1 Veine Ovarienne 3 Veine Utérine Veine Honteuse Externe Veine Périnéale superficielle Veine Grande Saphène A

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62 Branche ischio-pubienne
Diagnostic:en écho couleur: Patiente en position gynécologique. Abord trans cutané ( et non pas endo-vaginal).veine refluant en valsalva de dehors en dedans , dans la fosse ischio-vaginale, débouchant du canal inguinal en dedans de l’artère épigastrique. Fuite Point P Branche ischio-pubienne Cavité vaginale Traitement:Section ligature des veines au raz de l’aponévrose superficielle et fermeture de l’aponévrose au fil non résorbable

63 Les points I et P sont les points de fuite d’origine pelvienne essentiels de la varicose de la femme
Leur reconnaissance et leur interruption correcte (A) sont le gage d’une cure efficace et durable de la varicose. L’interruption à distance ( B et C ) des points I ou P est vouée à l’échec immédiat ou secondaire en raison de la multiplicité des branches et anastomoses. Point I ou P A C A B

64 CONCLUSION 1 Le traitement par ligature et ou embolisation des varices pelviennes et ovariennes ne peut avoir d’incidence significative sur le volume de stase en raison de l’absence naturelle de valvules et de l’importance des anastomoses et plexus. Seule semble actuellement logique la réduction et/ou l’exerese des varicocèles lorsque leur responsabilité clinique est avérée.Le risque de troubles du drainage, après ces types de traitement devrait être faible en raison justement de l’importance des anastomoses et plexus

65 CONCLUSION 2 La majorité des insuffisances veineuses variqueuses par fuite pelvienne sont en rapport avec 1-les veines honteuses internes via les veines périnéales et honteuses externes 2-les veines du ligament rond Indépendamment des varices intra-pelviennes et ovariennes, dont le traitement ne peut avoir d’effet sur ces fuites.

66 CONCLUSION 3 La majorité des insuffisances veineuses variqueuses par fuite pelvienne sont en rapport avec 1-les veines honteuses internes via les veines périnéales et honteuses externes 2-les veines du ligament rond Le diagnostic : écho-doppler trans-cutané externe: Point I : Au- dessus de la veine fémorale ( canal inguinal ) en position debout ou assise + Valsalva Point P: Au niveau du périnée, de l’anus au pubis ( reflux honteux et périnéal) , en position gynécologique + Valsalva