LE DIABETE.

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1 LE DIABETE

2 PLAN DE LA PRESENTATION
classification du diabète critères diagnostiques facteurs de risque screening prévention du diabète cibles à atteindre activité physique et DB Prise en charge de l’hyperglycémie dans le DB2 agents pharmacologiques DB 1 et 2 complications DB et la grossesse

3 CLASSIFICATION DU DIABETE
DB type 1: principalement 2aire à la destruction des cellules pancréatiques beta (processus auto-immun ou d’étiologie inconnue) (15 à 30 % ont une maladie thyroïdienne auto-immune). DB type 2: principalement 2aire à une insulino-résistance avec un déficit relatif en insuline, ou principalement à un défaut sécrétoire avec une insulino-résistance. DB gestationnel: réfère à une intolérance au glucose qui débute ou est découvert en cours de grossesse. autre: inclus une grande variété de conditions rares (défauts génétiques ou associés à d’autres maladies ou utilisation de drogues).

4 DIAGNOSTIQUE glycémie à jeun (8h ou +) >= 7.0 mmol/L OU
glycémie >= 11.1 mmol/L + symptômes de DB (polyurie, polydipsie et perte de poids inexpliquée) 2h post un 75g de glucose >= 11.1 mmol/L NB: un test de confirmation doit toujours être fait un autre jour sauf si décompensation métabolique ou possibilité de DB type 1 et que le délai dans l’initiation du traitement pourrait mener à une détérioration rapide de l’état.

5 Facteurs de risque DB2 âge: 40 ans et plus
parent au premier degré atteint de DB2 membre d’une population à risque (autochtone, hispanique, sud-asiatique, asiatique ou africaine) ATCD d’intol. glucose ou d’anomalie de la glycémie à jeun présence de complications associées au DB MCAS ou MVAS ou ACV ATCD de DB gestationnel accouchement d’un nouveau-né ayant un poids de naissance élevé HTA DLPM obèse, obésité abdominale syndrome des ovaires polykystiques acanthosis nigricans schizophrénie

6 SCREENING DB Type 2

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8 PREVENTION DU DIABETE DB type 1: non existant pour le moment
DB type 2: diète, sport et les traitement pharmacologiques Diète: carbohydrates avec un index glycémique faible, faible en gras, faible en gras saturé et riche en fibres Sport: 150 min d’exercice aérobie d’intensité mod. à vigoureux et au plus 2 jours consécutifs sans sport; exercices de résistance 3 fois par semaine (ECG d’effort à considérer PRN) NB: une diminution de 5% du poids peut mener à une diminution de presque 60% du risque de progression de l’intolérance au glucose au DB Rx: - metformine (diminution de +/- 30%) - acarbose (diminution de +/- 30%, mais effet ne persiste pas à l’arrêt du médicament) -thiazolidinédione (diminution de +/- 60%, mais augmentation du risque d’insuffisance cardiaque)

9 OBJECTIFS ET SURVEILLANCE DU CONTROLE GLYCEMIQUE

10 PRISE EN CHARGE DE L’HYPERGLYCEMIE DANS LE DIABETE TYPE 2
EVALUATION CLINIQUE INTERVENTION SUR LES HABITUDES DE VIE HA1C < 9.0% HA1C >=9.0% HYPERGLYCEMIE SYMPTOMATIQUE AVEC DECOMPENSATION METABOLIQUE Initier la METFORMINE avec un agent d’une autre classe OU Initier l’INSULINE Initier l’INSULINE +/- la METFORMINE Initier la METFORMINE SI CIBLES NON ATTEINTES AJOUT D’UN AUTRE AGENT

11 AGENTS HYPOGLYCEMIANTS dans le DB type 2

12 INHIBITEUR DE L’ALPHA-GLUCOSIDASE
Acarbose (Glucobay) Ralentit l’absorption du glucose (en inhibant l’enzyme alpha-glucosidase qui convertit les carbohydrates complexes polysaccharides en monosaccharides et dans le DB type 2 peut augmenter la sensibilité à l’insuline Diminution de l’HA1C de <1.0% Risque négligeable d’hypoglycémie en monothérapie A éviter si clre < 30 ml/min Non-recommandé en traitement initial si HA1C si >= 0.9% Neutre a/n du poids en monothérapie Effets G-I (flatulence, ballonnement)

13 BIGUANIDES Metformine (Glucophage)
Diminue la production hépatique de glucose, diminue l’absorption intestinale de glucose et augmente la sensibilité de l’insuline Diminution de l’HA1C de 1% à 2 % Risque négligeable d’hypoglycémie en monothérapie Effet bénéfique a/n cardiovasculaire chez le patient obèse C.I. si clre < 30 ml/min ou insuf. hépatique A utiliser avec prudence si clre < 60 ml/min Neutre a/n du poids en monothérapie et diminue le gain de poids lorsque combiné avec d’autres hypoglycémiants, incluant l’insuline Effets GI (diarrhée)

14 AGENTS INCRETINIQUES Inhibiteurs de la dipeptidyl-peptidase-4 (DPP-4)
Analogues du GLP-1 (GLUCAGON-LIKE PEPTIDE-1)

15 MODE DE FONCTIONNEMENT DES STIMULANTS DU SYSTEME DES INCRETINES

16 Inhibiteur de la DDP-4 Sitagliptine (Januvia) Saxagliptine (Onglyza)
Diminution de l ’HA1C de 0.6 à 2% Risque négligeable d’hypoglycémie en monothérapie Neutre a/n du poids Non-recommandé si clre < 50 ml/min Augmentation du risque d’infections (ORL, pulm., uro.)

17 ANALOGUES DU GLP-1 Exénatide (Byetta) (s/c BID, diminution de l’HA1C de 0.8%) Liraglutide (Victoza) (s/c die, diminution de l’HA1C de 0.8 à 1.6%) Faible risque d’hypoglycémies en monothérapie Réduction du poids (2 à 6 kg) C.I si clre < 30 ml/min Clre entre 30 et 60 ml/min : peu de données Plus de 60 ml/min, pas d’ajustement Effets GI (nausée, vomissement) Possiblement risque accru de pancréatite

18 SECRETAGOGUES D’INSULINES
Sulfonylurées Méglitinides Diminuent l ’HA1C de 0.5 à 2%

19 SULFONYLUREES Gliclazide (Diamicron) Glimepiride (Amaryl)
risque minimal-modéré d’hypo Utilisé ad clre de 15 ml/min Glimepiride (Amaryl) risque modéré d’hypo Glyburide (Diabeta) risque important d’hypo Utilisé ad clre 30 ml/min Diminuent rapidement l’HA1C L’hypoglycémie et le gain de poids sont plus fréquents avec le diabeta

20 MEGLITINIDES Natéglinide (Starlix) Répaglinide (Gluconorm)
Peuvent être utilisés peu importe la clre Efficace pour la glycémie postprandial Moins d’hypoglycémies que les sulfonylurées Starlix donne moins d’hypoglycémies, mais diminue moins l’HA1C

21 THIAZOLIDINEDIONE Rosiglitazone (Avandia) Pioglitazone (Actos)
Augmentent la sensibilité à l’insuline et aident à préserver la fonction des cellules beta Diminution de l ’HA1C de 1 à 2 % Risque négligeable d’hypoglycémie en monothérapie Nécessitent de 6 à 12 semaines pour atteindre l’effet maximal Prise de poids, œdème, peuvent précipiter ou empirer de l’insuffisance cardiaque, diminuent la densité osseuse et augmentent le risque de fracture (surtout chez la femme), hépato-toxicité rare L’insuffisance cardiaque est plus fréquente lorsque associés à de l’insuline

22 INSULINES Peuvent diminuer l’HA1C de plus de 2%, pas de dose maximum
Risque important d’hypoglycémie I.R. pas une C.I. L’association de metformine et d’insuline amène une prise de poids moindre que l’association d’une sulfonylurée avec de l’insuline, ou que de la NPH BID

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24 INITIATION DE L’INSULINE CHEZ LES DIABETIQUES DE TYPE 2

25 DOSE D’INSULINE BASALE AU COUCHER + AGENTS ANTI-HYPERGLYCEMIANTS ORAUX
Insuline basale: humulin N, NPH, glargine, detemir Dose initiale suggérée: 10 U HS ou 0.2 U/kg Ajuster la dose HS à raison d’une unité par jour ad glycémie à jeun de 4 à 7 mmol/L Si hypo le jour, il est parfois nécessaire de réduire les anti-hyperglycémiants oraux, surtout si sulfonylurée

26 INSULINE PRE-MELANGEE ET AGENT ANTIHYPERGLYCEMIANTS ORAUX
Non recommandé pour les patients avec DB type 1 Plus pratique, mais plus difficile d’atteindre un bon contrôle glycémique Une à deux injections avant le petit-déjeuner et/ou le souper, en plus des agents PO (sulfonylurées augmentent le risque d’hypo)

27 THERAPIE D’INSULINE INTENSIVE
Calculer la dose quotidienne d’insuline nécessaire à raison de 0.3 à 0.5 U par kilo pour type 1 et plus pour les types 2 40% de la dose totale est sous forme d’insuline basale au coucher (humulin N, NPH, glargine, detemir) 20% de la dose totale est sous forme d’insuline rapide ou analogue trois fois par jour, administré aux repas

28 INJECTIONS D’INSULINE MULTIPLES
regimen AM LUNCH PM HS N 1 R+N R 2 R R R N VRA VRA G OU D 3 VRA 4 VRA + G OU D VRA VRA 5 VRA + G OU D VRA VRA + G OU D

29 INSULINE ET DIABETE TYPE 1
Débuter l’insuline dès le diagnostique L’insuline peut être donnée sous forme de multiples injections quotidiennes ou d’une pompe à insuline qui permet d’avoir une infusion d’insuline sous-cutanée en continue 40 à 60% de l’insuline quotidienne totale est infusée sous forme d’insuline basale continuellement (insuline analogue) et des bolus avant les repas sont donnés afin de minimiser les hyperglycémies postprandiales L’insuline passe par un cathéter installé en sous-cutanée qui doit être changé aux 2-3 jours La pompe à insuline possède une « memory chip » qui permet d’ajuster l’insuline, mais ne peut vérifier la glycémie (sauf si capteur) et automatiquement reprogrammer le débit de l’insuline. Par conséquent, la thérapie par pompe à insuline dépend de la prise fréquente de la glycémie capillaire et du réajustement du débit de l’insuline par le patient ou le parent Il semble que la pompe offre un meilleur contrôle de la glycémie et moins d’hypoglycémies

30 COMPLICATIONS

31 HYPOGLYCEMIES

32 TRAITEMENT DE L’HYPOGLYCEMIE
15 g de glucose sous forme de tablettes ½ ou 3/4 de tasse de jus 3 sachets de sucre dissous dans de l’eau 6 bonbons Life Savers 15 cc de miel 1 mg de glucagon IM ou SC Une ampoule de dextrose NB: - un kit de glucagon peut être prescrit pour les personnes à risque d’hypoglycémie sévère - L’effet Somogyi: hyperglycémie rebond (post hypoglycémie)

33 ACIDOCETOSE DIABETIQUE
Urgence médicale, idéalement hospitalisé à l’USI En général chez le DB type 1, mais peut se produire chez le DB type 2 Facteurs de risque: DB type 1 de novo, omission d’insuline, infection, IM, crise abdominale, trauma… Présentation clinique: hyperglycémie, déshydraté, respiration de Kussmaul, haleine d’acétone, nausée, vomissement, douleur abdominale, altération de l’état de conscience Traitement: soluté, correction de l’hypokaliémie, insuline en perfusion (lorsque kaliémie corrigée si nécessaire) ad résolution de l’acidose, bicarbonate si ph <7.0

34 ETAT D’HYPERGLYCEMIE HYPEROSMOLAIRE
Urgence médicale, idéalement hospitalisé à l’USI En général chez le patient plus âgé souffrant de DB type 2 Plus déshydraté qu’en DKA, hyperosmolarité Plus rare que la DKA Facteurs de risque similaire que pour la DKA, avec en plus la chirurgie cardiaque, certains médicaments (diurétiques, glucocorticoïdes, lithium et antipsychotiques atypiques) Présentation clinique: déshydratation et niveau de conscience abaissé (proportionnel à l’élévation de l’osmolarité plasmatique) Traitement similaire à la DKA

35 RISQUE CORONARIEN ECG q 2 ans si: EE si: > 40 ans DB > 15 ans
HTA, protéinurie ou diminutions des pouls ou bruit vasculaire EE si: DRS ECG anormal MVAS ICT/ACV

36 PROTECTION VASCULAIRE
Patients DB considéré à haut risque d’évènement CV: Hommes >= 45 ans, femmes >= 50 ans Si plus jeunes, avec 1 facteurs de risque: Maladie macrovasculaire (MCAS, ACV) Maladie microvasculaire (néphropathie, rétinopathie) Durée DB > 15 ans (chez les plus de 30 ans) Interventions chez tous les DB: Modifications du mode de vie: Diète Sport Arrêt du tabac Optimisation de la TA (< 130/80) Contrôle glycémique Interventions chez les DB à haut risque: ACE/ARA ASA PRN Statines pour LDL < ou = 2.0 mmol/L

37 RETINOPATHIE Screening 5 ans après le diagnostique chez les DB type 1 si >= 15 ans Chez tous les DB type 2 Si pas de RD: q 1 ans chez les DB type 1 et q 1-2 ans chez les DB type 2

38 NEUROPATHIE Facteurs de risques:
Glycémie élevée Triglycérides élevés IMC élevé Tabac HTA Prévention primaire: contrôle de la glycémie Traitement: Anticonvulsivants (lyrica, neurontin) Tricycliques (amitriptyline) Opioïdes (oxycontin)

39 DIABETE ET GROSSESSE

40 CIBLES GLYCEMIQUES RECOMMANDEES EN PRECONCEPTION ET GROSSESSE
HA1C pré-grossesse <= 7.0 Pendant la grossesse glycémie à jeun et préprandiale mmol/L Glycémie 1h postprandial mmol/L Glycémie 2 h postprandial mmol/L HA1C <= 6.0 mmol/L

41 DB PREGESTATIONNEL Rétinopathie: HTA: IRC:
évaluation ophtalmique préconception pendant PRN dans l’année post-partum HTA: DB type 1: plus associé à la pré-éclampsie DB type 2: plus associé à la HTA chronique Rx sécuritaires: BCa, BB, labétalol, hydralazine et méthyldopa IRC: screen préconception ACE/ARA à éviter Acide Folique 5 mg préconception ad 12 semaines post-conception, puis 1mg ad fin allaitement Traitement: Insuline Agents PO à éviter pour l’instant (MTF semble sécuritaire pour le premier trimestre)

42 DB GESTATIONNEL Dépistage entre sem de gestation (glycémie pré et post 50g de glucose) (si à risque, le faire fin premier trimestre) Si >= 10.3 mmol/L: DB gestationnel Si 7.8 – 10.2 mmol/L: 75 g (pré, 1h post et 2 h post) Valeurs anormales: À jeun >= 5.3 mmol/L 1 h >= 10.6 mmol/L 2 h >= 8.9 mmol/L Si 2 valeurs ou plus aN: DB gestationnel Si une valeur aN: intolérance au glucose

43 DIABETE ET PEDIATRIE

44 QUESTions Revoir regimen