Télécharger la présentation
1
RHUMATOLOGIE GERIATRIQUE
Idées reçues … Prise en charge diagnostique … Quels examens ? … Traitements réalisables … Dr Cormier Grégoire Montaigu, le 20/01/2011
2
Douleurs rachidiennes …
Mme B., 83 ans, présente une lombalgie depuis 3 semaines, sans facteur déclenchant évident, qui la limite dans ses déplacements … Elle vit seule à domicile, est hypertendue sous Lasilix 40 mg/j, a eu une hystérectomie « totale » à 58 ans, une fracture du poignet à 67 ans, avec un antécédent de phlébite post opératoire.
3
Lumbago ? CAT ? Ttt ? IDEE FORTE N°1 : « Une lombalgie chez une personne âgée n’est que rarement un lumbago … Il s’agit le plus souvent de poussées d’arthrose ou d’une fracture vertébrale; et il faut savoir évoquer les métastases, myélome, infections … »
5
Donc réalisation d’une radio :
Peut-on évoquer / affirmer une arthrose ? Peut on évoquer / affirmer une ostéoporose ? Doit-on réaliser un examen diagnostic complémentaire ? Donc réalisation d’un bilan biologique : Lequel ? Pourquoi ?
7
ARTHROSE Maladie « non grave médicalement »
Handicap (très) sévère potentiel = usure du cartilage (et non de l’os) avec réaction osseuse de contrainte Plus fréquente avec l’âge Plus fréquente avec le poids +++ (méca et chimique adipokines) Plus fréquente avec la sédentarité
8
Traitementssss chirurgie +++ : seul Ttt « curatif »
sinon, antalgiques : pallier 1 (voire 2 ou 3) AINS : attention rein, HTA, Ins Card CTC cures courtes : moins délètères AASAL ? : placebo ? Ac hyaluroniques sur gonarthrose Feuilles de chou sur poussée IDEE FORTE N°2 : Contre l’arthrose, il faut perdre du poids, faire de l’exercice physique, manger sainement de tout un peu, savoir que ce n’est pas grave, que cela évolue par crise
11
Risque fracturaire 3 millions de femmes ont au moins 1 FDR d’OP
40 % F OP = 1 fracture F poignet X 3.3 risque F poignet X 1.7 risque F Vert X 1.9 risque F ESF F Vert X 4.4 risque FV, 1.4 p, 2.3 esf F ESF X 2.3 risque esf, 2.5 FV Amamra N et al. Estimation du nombre de femmes françaises à risque d’ostéoporose …susceptibles de bénéficier d’une densito Revue rhum 2004; 71: Klotzbuecher CM et al. Patients with prior fractures have an increased risk of future fractures : a summary of the literature and statistical synthesis. JBMR 2000; 15:721-39
13
ESF : 25 % meurent dans l’année; 50 % handicap
Complications Rééducation des frac (durée moyenne en centre spé et à domicile; coût directs) Poignet: ; 1758 € Esf: ; 9907 Humérus: ; 2975 Jambe : ; 3363 Cote sternum .. : ; ESF : 25 % meurent dans l’année; 50 % handicap
14
La Vitamine D Permet l’absorption intestinale du Calcium +++
Si absence de Vitamine D : pas de calium ingéré ostéolyse +++ par PTH
15
La belle étude ! Sato,J bone Miner Res,Aug 2005
EPR 12 mois 264 F ménopausée,> 65 ans Alzheimer> 1 an, ostéoporose 2aire Pas de différence BMI, durée maladie, chute/an, BMD (os cortical 2 MCP) 1200 mg Ca++ /groupe * et ** p< 0,00001 *** p = 0,0362 Evaluation F non vertébrale Exposé 15 mn/j N = 132 / N = 122 (72ans) Privé N = 132 / N = 121 (72 ans) 25OHD (NM)* 24 / 52 24 / 10,7 PTH ng/ml* 55/34 56 /67 BMD** +2,7 % -5,6% N chute/an* 41/12 43/59 Force musculaire* 7/14,3 7/4,1 Fractures NV*** 3 (2FESF,1femur proximal) 11 (9 FESF, 2 avant bras, femur proximal)
16
Autres actions extra osseuses
Effets probables sur : auto immunité : 1966 ; enfants finlandais; 0 à 2000 UI/J VIT D pdt 1 an : diminution de 78 % du risque de DID HTA et patho cardio vasculaires Cancers (sein surtout)
17
CALCIUM VITAMINE D Calcium : 1 g/J en France mais …
Vitamine D : 800 à 1200 UI/J mais compliance ??? UI / 3 mois en entretien Si déficit ou carence, faire UI / 15 J pdt 2, 4 ou 6 sem Si vit D < 10 ng/ml : 4 ampoules Si entre 10 et 20 : 3 ampoules Si > 20 : 2 ampoules
18
Ostéoporose Nécessité d’une alimentation équilibrée « de tout un peu », d’exercices physiques réguliers, de soleil, d’éviter les chutes (Ttt psy, HTA, tapis, lumière, lunettes …) IDEE FORTE N°3 : L’exercice physique, l’alimentation et la vitamine D sont les premiers traitements de l’ostéoporose
19
Physiologiquement, un remodelage osseux permanent
L’os est une structure dynamique qui se renouvelle en continu grâce à des mécanismes de résorption et de formation osseuse 1 Les ostéoblastes assurent la synthèse des différents constituants de la matrice osseuse 2 Les ostéoclastes détruisent le minéral et la matrice protéique de l’os, en creusant des lacunes 2 PHYSIOPATHOLOGIE 1 L’ostéoporose, ou comment prévenir une maladie du vieillissement. Fondation pour la Recherche médicale. Sujetsfond/osteopor/cadosteo.htm 2 Meunier PJ et al. L’ostéoporose. Edition Masson, Collection Consulter et prescrire : 14-15
20
LES TRAITEMENTS ACTUELS
Résorption Formation Bisphosphonates SERM Tériparatide (PTH 1-34) Ranélate de strontium
21
Recommandations Afssaps (1)
22
Recommandations Afssaps (3)
23
Remboursement de la densitométrie
1° examen : - si fracture, V age et sexe - si pathologie ou Ttt inducteur d’OP (V age et sexe) - si ATCD de fractures chez la mère, IMC < 19, MP < 40 ans; pr F MP 2° examen : - à l’arrêt du Ttt (non précoce) - chez F MP, si 1° DPX Nle ou ostéopénie, 3 à 5 ans plus tard Paru au journal officiel du 29/06/2006 Remboursé € Cumul des honoraires avec C 2 pr rhumato et médecins physiques
24
RANELATE DE STRONTIUM Adsorption du strontium à la surface du cristal osseux Quid à long terme …??? Substitution très faible au calcium dans le cristal d’apatite de l’os nouvellement formé (moins de 1 atome de Sr pour 10 atomes de Ca) Pas de modification des caractéristiques du cristal osseux augmente la réplication des pré-ostéoblastes, inhibe la différenciation des ostéoclastes, améliore la microarchitecture trabéculaire …
26
PROTELOS® a un mode d’action original
Démontré in vitro RÉSORPTION OSSEUSE DIFFÉRENCIATION FORMATION RÉPLICATION Pré-OB OB RÉSORPTION Pré-OC Ranélate de strontium + Matrice osseuse + FORMATION OSSEUSE OC Pré-OB : Précurseurs ostéoblastiques OB : Ostéoblastes Pré-OC : Précurseurs ostéoclastiques OC : Ostéoclastes Marie PJ. Osteoporos Int. 2003,14 (suppl 3):S9-S12. Marie PJ, Ammann P, Boivin G, Rey C. Calcif Tiss Int. 2001;69:121-9.
27
INDICATION, PRIX Ttt de l’OP post ménopausique
Réduction du risque fracturaire vertébral et de la hanche Efficacité anti fracturaire chez les femmes de plus de 80 ans Toujours associé à Calcium et Vit D NNT = 9 pour une FV à 3 ans Prix = € pour 28 j
28
LES BISPHOSPHONATES 3 grandes classes de molécule :
- amino B : alendronate (Fosamax), pamidronate (Aredia) et ibandronate (bonviva) - B cycliques : risédronate (Actonel), Zoledronate (Zometa) - B non aminés : etidronate (Didronel) et clodronate (Lytos, Clastoban) Absorption faible par voie orale (< 3 %), diminuée par aliments et minéraux
29
INDICATIONS et PRIX Fosavance 70/5600 25.92 €/M
Actonel €/M Bonviva €/M Bonviva 3 € /3M Aclasta 5 €/an
30
Le TERIPARATIDE = FORSTEO
Agent anabolisant, comportant la séquence active de la PTH (34 AA) OP post ménopausique ayant au moins 2 FV Durée max de 18 mois Injection SC quotidienne Associé à Ca et Vit D
31
FORSTEO Crampes des MI, nausées, céphalées;
HyperCa, vertiges, fatigue; Osarcome?? CI : ATCD K os, radioT, hyperPTH, Paget, Omalacie, I Renale severe 1 étude chez l’homme : augmentation DMO, sans diminution du RF Prix : 400 euros / mois
33
LA GOUTTE
34
La GOUTTE 1 % chez Hommes après 75 ans
Colchicine : 1 à 2 mg/J en 2 à 4 prises Allopurinol : 200 à 900 mg/J A VIE Febuxostat (Adenuric) : A VIE Uricosuriques : Bénémide, Désuric et … Fénofibrate et Losartan (AINS, CTC, Aspirine fortes doses, Vit C) Attention à : aspirine faible, diurétiques, Etham et PZ, Ciclo … SODAS Et surtout le régime hygiéno diététique…
35
Les Ttt des rhumatismes inflammatoires
36
PLUS JAMAIS CA !!!
37
Destruction irréversible des cartilages, ligaments, os
38
Physiopathologie
39
Biothérapies : Structure des anticorps monoclonaux
humaine
40
CONTRE INDICATIONS AUX ANTI TNF
(désir) grossesse, absence de contraception infection : évolutive, grave antérieure, récidivante terrain à haut risque infectieux : ulcère de jambe, arthrite septique ≤ 1 an, sonde urinaire à demeure, tuberculose antérieure ou latente , BPCO avec surinfections, diabète non équilibré … infection par le VIH, virus HB et C Lupus, maladies démyélinisantes (SEP) insuffisance cardiaque III/IV NYHA Lymphome, maladies hématologiques Cancer solide guéri depuis moins de 5 ans (sauf cancer baso-cellulaire, cancer in situ); prudence avec les cancers à fort risque de métastase
41
SYMPTOMES A SURVEILLER
infections +++ infections sévères : 0,04 patients-années ORL, pulmonaire, urinaire, cutanée infections opportunistes Prévention, cs si fièvre, prélèvements bactério arrêt transitoire des anti-TNFα reprise du TTT après guérison clinique et arrêt de l’antibiothérapie, sauf si infection sévère tuberculose +++ : 50 % de formes extra-pulm la recherche doit-être systématique avant la mise en route du Ttt anti-TNFα +/- Ttt
42
SYMPTOMES A SURVEILLER
insuffisance cardiaque : risque de décompensation possible sous anti-TNFα (surtout avec les Ac) auto-immunisation relativement fréquente Lymphome : le RR de lymphome est accru dans la PR, est corrélé à la sévérité de la maladie mais sans sur risque par les antiTNF néoplasie solide : pas de sur-risque lié à l’anti-TNF α, sauf pour les carcinomes cutanés (risque relatif de 2 à 3) : surveillance dermatologique +++ annuelle recommandée réaction cutanée au point d’injection SC, à type d’erythème, parfois associé à des douleurs, un prurit, une inflammation locale
43
EFFICACITE THERAPIES
44
Efficacité structurale Et ça fonctionne …
Présentations similaires
© 2024 SlidePlayer.fr Inc.
All rights reserved.