Le dépistage du cancer colorectal

Présentation au sujet: "Le dépistage du cancer colorectal"— Transcription de la présentation:

1 Le dépistage du cancer colorectal
Journée de printemps de la FFCD JFB, Nantes

2 Le dépistage du cancer colorectal
Présent : généralisation du dépistage par recherche de saignement occulte dans les selles (FOBT) en France en 2007 Avenir : méthodes alternatives à évaluer en termes d’efficacité et de rapport coût-bénéfice

3 Dépistage du cancer colorectal Guidelines 2006 de l’ASGE
À partir de 50 ans… Modalité à privilégier Coloscopie totale tous les 10 ans Alternatives FOBT annuel Rectosigmoïdoscopie (RS) tous les 5 ans FOBT + RS Gastrointest Endosc 2006;63:546-57

4 Réalité du dépistage aux USA National Health Survey 2000
% Subramanian et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005;14:409-16

5 Dépistage du cancer colorectal Coloscopies pour tous ou sélection ?
Coloscopie virtuelle Rectosigmoïdoscopie Examen de selles saignement occulte autres marqueurs personnes à risque moyen CCR & adénomes avancés Vidéo-coloscopie

6 Dépistage du CCR par Hémoccult™
Méthode simple, acceptable, sans danger, la moins coûteuse, d’efficacité démontrée Résultats des expériences menées dans 23 départements en France depuis 2003 Situation en Europe

7 Efficacité du test Hémoccult™ Essais contrôlés en Europe
Risque de décès par cancer colorectal odds ratios (IC 95%) Pays Danemark1 Angleterre2 France3 Suivi (ans) 13 11,7 11 Groupe dépistage ITT 0,82 (0,69 -0,97) 0,87 (0,78 -0,97) 0,84 (0,71 -0,99) Participants au dépistage 0,70 (0,58- 0,85) 0,73 (0,57- 0,90) 0,67 (0,56- 0,81) 1 Jǿrgensen et al. Gut Scholefield et al. Gut Faivre et al. Gastroenterology 2004

8 Dépistage par test Hémoccult™ en France

9 Résultats du dépistage
Dépistage par test Hémoccult™ État des lieux dans 4 départements français Résultats du dépistage Ille et Vilaine Côte d’Or Haut-Rhin Saône et Loire (1) (2) Total % Individus dépistés N 95 730 58 824 87 790 41 192 36 883 51.4 Tests positifs N 2 478 1 691 3 002 1 208 912 9 291 2.9 Coloscopies N 2 228 1 294 2 408 971 ND 6 901 82.4 Individus avec cancer N 230 107 242 75 654 9.5 Individus avec adénome(s) N 738 773 309 1820 32.5 ND = donnée non disponible Bretagne JF et al. DDW 2006

10 Hémoccult™ : les hésitations en Europe
Manque de sensibilité du test Cancers : 50% Adénomes avancés : 24% Lieberman et al. N Engl J Med 2001;345:555-60 Incrédulité des pouvoirs publics de voir reproduire à l’échelle de la population les résultats des ECR Absence de diminution de la mortalité globale

11 Généralisation du dépistage du CCR par Hémoccult™ en Grande Bretagne
Expérience pilote faite en Angleterre et Écosse personnes âgées de ans invitées au dépistage sur 2 ans Participation : 56,8% Tests + : 1,9% CCR Dukes A : 48% La décision de généraliser le dépistage est prise Écosse : ans Angleterre : ans (déficit d’endoscopistes en GB) R Steele. Am J Gastroenterol 2006;101:216-7

12 Sensibilité du test immunologique Magstream™
individus H = 72% 48,2 ± 9,3 ans Prélèvement unique de selles avant coloscopie Tests positifs : 5,6% Spécificité : 94,6% 65% 33% 22% ■ ■ ■ Morikawa et al. Gastroenterology 2005;129:422-8

13 Tests immunologiques Attente des résultats d’études prospectives contrôlées en population versus Hémoccult™ Définition du seuil offrant le meilleur compromis sensibilité/spécificité Utilisation courante au Japon, et recommandée récemment en Australie1 1 Allison. Gastroenterology 2005;129:745-8

14 PreGenPlus™ Se Hémoccult™ 51,6% 12,9% 40,8% 14,1% 18,2% 10,8% Lésions
Multitarget DNA assay (PreGenPlus®) mutations APC, ras, p53, MSI (BAT 26), long DNA Lésions PreGenPlus™ Se Hémoccult™ Cancers 16/31 51,6% 4/31 12,9% Cancers + Adénomes DHG 29/71 40,8% 10/71 14,1% Adénomes « avancés » 76/418 18,2% 45/418 10,8% Imperiale TF et al. N Engl J Med 2004:351:

15 F-DNA test Analyse médico-économique
Le coût d’une année de vie gagnée a été évalué à $ L’équivalence avec la coloscopie tous les 10 ans impliquerait de faire le F-DNA test tous les 2 ans et de fixer son coût à 195 $ (800 $ actuellement) Song et al. Gastroenterology 2004;126:1270-9

16 Dépistage par coloscopie totale
Avantages Procédure diagnostique et thérapeutique Dépiste les cancers et les adénomes « avancés » Délais entre examens Limites Preuve de l’efficacité indirecte Anesthésie Inconfort (préparation) Examens incomplets Lésions manquées N’immunise pas contre le CCR Coût (direct : examen initial et surveillance ; indirect) Complications sérieuses (1-2 ‰) Participation (inconfort, risques) Faisabilité (nombre d’endoscopistes)

17 Rectosigmoïdoscopie Recommandée tous les 5 ans à partir de 50 ans sans preuve de l’efficacité apportée par des ECR (USA) Une fois dans la vie à 60 ± 5 ans, en cours d’évaluation.

18 Rectosigmoïdoscopie Pays Programme Sujets Âge USA UK Italie Norvège
PLCO UK Flexiscope Italie SCORE 35 000 Norvège NORCCAP 14 000

19 Rectosigmoïdoscopie Les problèmes
Participation du public (inconfort) Adhésion des gastroentérologues (coût) Délégation de tâches (IDE) Taux de détection très variables : examinateur-dépendant Examen partiel du côlon : augmentation de l’incidence des CCR proximaux Critères de coloscopie totale : discutables

20 Coloscopie virtuelle

21 La coloscopie virtuelle Sa réalisation et sa lecture
Matériel Scanners multidétecteurs (≥ 8) Insufflation d’air adéquate ou de CO2 Examen en décubitus dorsal et ventral Préparation du côlon Laxatifs ou absence de préparation Marquage des selles : Micropaque™ et Télébrix™ « electronic cleansing » Lecture 3-D (navigation « fly-through » ou lecture en dissection) et 2-D Automatisée (Computer Aided Diagnosis) Formation des lecteurs (radiologues, gastroentérologues)

22 Navigation intracolique fly-through
Pr Y Gandon CHU Rennes

23 Lecture en dissection

24 Coloscopie virtuelle lecture avec CAD
Summers et al. Gastroenterology 2005;129:

25 Polype ou résidu ? Reformat 2D

26 Performances de la coloscopie virtuelle Études multicentriques récentes avec scanners multidétecteurs Études N Patients à risque Sensibilité par polype Sensibilité par patient Spécificité par patient 6-9 mm ≥ 10 mm Pickhardt 2003 1233 moyen 86% 92% 89% 94% 80% 96% Cotton 2003 615 élevé 23% 52% 30% 55% 93% Rockey 2005 614 47% 53% 51% 59% d’après Banerjee. Gastrointest Endosc 2006;63:121-33

27 Comparaison des résultats de la coloscopie et de la colo virtuelle de dépistage dans 2 cohortes de personnes à risque moyen Patients avec … Coloscopie N = 1110 Colo virtuelle N = 1132 p N % polypes 443 39,1 120 10,8 0,0001 polypes > 10 mm 32 2,8 43 3,9 0,17 polypes 6-9 mm 132 11,7 77 * 6,9 adénome(s) réséqués 187 16,5 48 4,3 * Proposition de coloscopie ou de surveillance par CV Hsu et al. GIE 2006;63:AB82

28 La coloscopie virtuelle les questions
Les adénomes plans (36% des adénomes en Europe) Les indications de coloscopie après CV (coût-efficacité) Taille du polype : 6, 8 ou 10 mm ? adénomes 6-9 mm : dysplasie HG (2-7%) cancer invasif (1%) Nombre des polypes > 3, quelle que soit la taille Le délai entre 2 CV Examen normal : 10 ans Polypes < 5 mm : 5-10 ans Polypes 6-9 mm : 2-3 ans

29 Indications de coloscopie après CV selon la taille des polypes
Taille du polype Taux de coloscopie ≥ 6 mm 29,7% ≥ 8 mm 13,5% ≥ 10 mm 7,5% Pickhardt et al. N Engl J Med 2003;349:

30 Complications coloscopie N
Coloscopie ou surveillance après CV pour les polypes de 6-9 mm ? Analyse de décision par modèle de Markov COLO CV Différence CCR N 58 1168 - 1110 Décès N 16 111 - 95 Décès par CCR N 6 - 105 Complications coloscopie N 100 Résultats à 3 ans pour examens Hur et al. Gastroenterology 2006;130:A-46

31 Techniques endoscopiques du futur
Nouveaux coloscopes Colonosight™ (Sightline, Israël) Gentle one Time colonoscope™ (Invendo, Allemagne) Computer-assisted colonoscope (NeoGuide system, USA) Capsule endoscopique colique (Given, Israël) Aer-O-Scope™ (GI-view Ltd, Israël)

32 Aer-O-Scope™

33 Aer-O-Scope™

34 Aer-O-Scope™ Résultats préliminaires
12 volontaires sains 30 ans (20 – 43) Atteinte du coecum (10/12) Durée totale examen : 23 min (15 – 25 min) Durée atteinte coecale (14 min) Recours à des analgésiques (2/12)

35 Aer-O-Scope™ vs coloscopie virtuelle
Avantages Examen direct Absence d’irradiation Maîtrise par les GE Coloscopie thérapeutique à suivre Limites Nécessité de préparation Risque potentiel ? diverticulose Tolérance ? Coût ?

36 Avenir du dépistage du CCR
Point de vue du public Point de vue du professionnel de santé Point de vue des pouvoirs publics

37 Avenir du dépistage du CCR Point de vue du public
Méthode non invasive, performante Différences d’appréciation selon le sexe, l’âge, l’ethnie… Adhésion fonction du niveau d’informations reçues

38 Motifs de non participation du public au dépistage du CCR en Europe
Ne se considèrent pas exposés au risque : 31% Se disent trop jeunes : 22% Trouvent le test désagréable : 19% Souhaitent plus d’informations : 13% N’ont pas assez de temps : 6% Craignent les risques : 5% Trouvent le test « sale »: 3% Keighley et al. Eur J Cancer Prev 2004;13:

39 Opinion ou perception du dépistage (40%) Contraintes diverses (28%)
Motifs de non participation du public au dépistage par Hémoccult™ en Ille et Vilaine Opinion ou perception du dépistage (40%) Contraintes diverses (28%) Déficit d’information sur la campagne (24%) Divers (8%) Clappier et al. JFPD 2006

40 Avenir du dépistage du CCR Point de vue des professionnels de santé
Dimension « santé publique » Engagement des Gastroentérologues en France Rôle primordial des médecins généralistes dans la stratégie Hémoccult™

41 Avenir du dépistage du CCR Point de vue des pouvoirs publics
Etat Rapports coût-efficacité, coût-utilité, coût-bénéfice Le dépistage d’un cancer est admis coût-utile si le coût d’une année de vie gagnée < € p. QALY Le dépistage par Hémoccult™ est le moins cher € p. QALY Le surcoût du test Magstream™ par rapport à l’Hémoccult™ a été évalué à € Faisabilité (nombre d’endoscopistes, de scanners), organisation, évaluation

42 Cancer colorectal en île-de-France Dépenses remboursables 14 mois après le diagnostic
Euros € 1504 malades en 2002 Bull Inf Econ Santé 2005; n° 98

43 Comparaison des stratégies de dépistage aux USA Modèle de Markov sur la base d’une participation de 75% de la population âgée de ans Hist. Natur. FOBT Sigmoïdo Colono F-DNA CV Pickhardt Cancer colorectal Incidence 144755 92 663 81 561 66 237 86 057 69 968 Déc. par CCR 57 904 28 933 29 173 23 014 27 436 24 341 Déc par complication colo 21 301 186 650 101 308 Dépenses en milliards $ Soins CCR 8,0 4,9 4,5 3,6 4,6 3,8 Dépistage 0,4 4,2 5,7 7,4 8,9 8,7 Complication 0,01 0,10 0,21 0,04 Total 8,4 9,2 10,3 11,2 13,5 12,6 Ladabaum et Song. Gastroenterology 2005;129:

44 Organisation du dépistage des cancers en France
DGS Groupes techniques (INVS, INCa, AFSSAPS, Assurance-Maladie) Coordination régionale DRASS, Comité Régional de Suivi du dépistage Structure de gestion départementale Financement (URCAM, État, autres)

45 Avenir du dépistage du CCR Conclusions
Généralisation du dépistage par Hémoccult™ en 2007 Substitution du test Hémoccult™ par test Magstream™ si sa supériorité prouvée Évaluation des alternatives Coloscopie virtuelle Nouvelles technologies d’examen direct du côlon