Points importants Sémiologie pharmaciens troisième année

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1 Points importants Sémiologie pharmaciens troisième année
La grossesse Points importants Sémiologie pharmaciens troisième année S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte

2 S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte
La grossesse Evénement physiologique Durée 41 SA révolus Date des DR : premier jour des dernières règles mois = date accouchement présumé Grossesse à risque <16 ans > 35 ans naissances en 2006 Prématurité 7.5% des grossesses S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte

3 Les troubles mineurs de la grossesse
Nausées, lombalgies, pyrosis, constipation, malaises lipothymiques jambes lourdes, troubles du sommeil, mastodynies , fatigue. CAT : écoute attentive, explications des modifications physiologiques, petits traitements symptomatiques S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte

4 90% des femmes ont au moins 7 consultations pendant la grossesse
Mais 10% sont peu ou pas suivies Soit la cs de déclaration de grossesse et les 6 cs mensuelles obligatoires à partir du 4° mois. S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte

5 Pourquoi repérer les grossesses à risques?
Mortalité périnatale 11,2/1000 en France , (2006) Mortalité maternelle: entre 9.3 et 13.2/ soit 135 à 165 femmes par an 2006 7% de prématurés en 2003 (augmentation de l ’âge des maternités et du travail des mères) S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte

6 Repérer les groupes à risque selon:
Les atcd familiaux de la patiente et de son conjoint Les atcd personnels médicaux et chirurgicaux Les atcd obstétricaux et gynécologiques L’âge de la patiente Le niveau socio-économique, la profession, l’origine ethnique. Atcd familiaux patiente et conjoint : HTA, diabète, patho. CV, phlébites, G. géméllaires malformations expliquées ou non Atcd personnels médicaux:HTA, diabéte, glycémies limites, épilepsie, ttt chroniques : lithium, AVK, . Iu et néphropathies, sérologies VIH, hépatites rubéole toxo Atcd obstétricaux : FC (> 2), avortts, AP, HRP, G. prolongée, G géméllaire, césariennes, patho. Médicales survenues lors des g. pcdtes, RCIU, DC fœtal, contractions Atcd socio profs : origine ethnique, travail, trajets, statut marital, tabac, alcool Atcd psy.:PMD, lithium, tr. Psy lors des G. pcdtes S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte

7 Pour chaque grossesse antérieure, bien faire préciser
Le terme: risque de récidive de l’AP et des grossesses prolongées. Instaurer des mesures préventives de l’A Prématuré Les pathologies associées Le déroulement de l’accouchement: rapidité ? césarienne? Le poids de l’enfant L’allaitement S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte

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Examens du 1° trimestre Obligatoires Groupage ABO et Rhésus : 2 déterminations Agglutinines irrégulières chez toutes les patientes VDRL.TPHA Protéinurie et Glycosurie Sérologie rubéole et toxoplasmose Recommandés Frottis si < 3  ans Sérologie VIH S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte

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La 1° échographie Se fait entre 12 et 13 SA Datation précise par la mesure du LCC :+ou – 3 à 5 js Clarté nucale >3 mm = risque de malformations ou d’anomalies chromosomiques Malformations majeures : anencéphalie G. gémellaire S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte

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11 Surveillance de la grossesse normale à partir du 4° mois
date Examen clinique Examens obligatoires Examens recommandés 4° et 5° mois TA, poids, BDC, HU, apparition des MF au 5° mois, TV facultatif Toxo. si nég. Sucre, albumine Agglutinines irrégulières si Rh. – Dépistage T21 entre 14 et 17 SA révolues (possible plus tôt) Echo. Morphologique SA 6° mois TA, poids, BDC, HU, MF, TV ? Agglutinines irrég. Rh – NFS, Ag Hbs, sucre, albumine CBU , TEST OMS pour recherche intolérance glucose SA 7°, 8°, 9° mois Consultation obstétricale Poids,TA, BDC, HU, MF, TV Toxo.si nég., sucre, albumine si Rh – au 8° mois et 9° mois Echo SA Bilan de coag. 36 SA HU : *4 * mois S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte

12 Echographie morphologique du 2° trimestre
G. gémellaire si non dépistée avant Biométrie : céphalique (BIP), abdominale (DAT), fémorale Datation : + ou – 10 js /mesure fémur Étude morphologique +++ Bien-être fœtal : BCF, MF Se fait entre 20 et 23 SA Placenta S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte

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Echographie du 3° T Se fait entre 32 et 33 SA Croissance fœtale Présentation de l’enfant Malformations non dépistées auparavant Recherche d’anomalies placentaires (P.Praevia) S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte

14 Surveillance clinique
Prise de poids entre 9 et 12 kgs TA prise assise < 140/90 Hauteur utérine : nb de mois*4 à partir du 4° mois = hauteur en cm depuis le bord supérieur du pubis au sommet de l’utérus BCF au Doppler à 12 SA Les modifications du col La recherche d’œdèmes S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte

15 Conseils hygiéno-diététiques
Alimentation: normale et équilibrée Fer : à partir de 28 SA. : 30 mg de fer / jour en préventif si anémie Calcium? que si absence totale de laitage Vitamine D : 1 ampoule de unités au 3° trimestre mais souvent beaucoup plus ( attention aux femmes à phototype foncée, couverte, sortant peu, obèse très carencées souvent) Dents et Vue : à surveiller Aménager le travail, éviter les trajets trop longs en voiture Conseiller le sport non violent ( marche, natation, vélo) S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte

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Conseils : Alcool pour 6 unités d’alcool / jour: syndrome d’alcoolisme fœtal , prévalence : 1/1000 à 1/3000 pour 10 unités / semaine : risques ? d’ avortements spontanés, de petit poids de naissance Intoxication alcoolique aigue: troubles du rythme fœtal Hypotrophie in utéro, dysmorphie facaile, retard du devt staturo pondéral, mauvais devt intellectuel définitif. S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte

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Conseils: tabac encourager son arrêt, risque proportionnel au nombre de cigarettes effet délétère sans conteste diminution du poids de naissance de 200 g. plus de pathologies de la grossesse (Placenta praevia , Hématome retro placentaire , avortements tardifs) plus d’ hospitalisations les 1° années de la vie S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte

18 Prévention rubéole et toxoplasmose
RUBEOLE Infection rubéoleuse : 21 cas en 2002 Rubeole Congénitale malformative : 0.10 pour naissances 2 à 10 % des femmes séronégatives D’où l’interêt de faire la sérologie avant la grossesse pour vacciner TOXOPLASMOSE Toxo. Congénitale : 1 pour 1000 naissances soit 700 cas annuels 44, 4% des femmes en âge de procréer sont séronégatives Rubéole: risque : entre 12° jr et 12 SA: 100 % enfants atteints : card, surdité: ITG 12 à 20 SA: 35 % enfants atteints: surdité cong. Faire dg anténatal >20 SA : rare : RCIU, avortt tardif S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte

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Toxoplasmose Dû à un parasite toxoplasma gondïi Souvent inaperçu Fatigue , adénopathies Guérit spontanément Le risque est l’atteinte fœtale ( calcifications cérébrales, choriorétinite, microphalmie, microsomie…) avec des conséquences sur le développement intellectuel si la mère contracte la toxoplasmose pendant la grossesse Surveillance des femmes séro négatives mensuelle pour traiter dès l’apparition d’un virage sérologique S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte

20 Prévention De La Toxoplasmose
Se laver les mains soigneusement après avoir manipulé de la viande saignante ou de la terre et avant chaque repas. Manger de la viande très cuite. Laver à grande eau tous les aliments souillés de terre, surtout s’ils doivent être consommés crus (salade verte, fraises). Eviter les contacts avec les chats. Ne pas s’occuper de leur litière. A l’extérieur de la maison , éviter les crudités et la viande mal cuite Risques : -> 24 SA max 14 SA: sévére: avort, toxo cong. Sévère: malformations, RCIU … 2° et 3° T/ toxo bénine ou toxo. Néonatale sub clinique :choriorétinite : S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte

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Listeriose Dû à Listeria monocytogene, bacille gram+ Contamination par aliment souillé : froamges, charcuterie Signes banaux de syndrôme grippal,leucorrhées, signe sdigestifs avec fièvre au dessus de 38 Mort fœtale très fréquente par infection généralisée Diagnostic par hémoculture ou sur prélèvements vaginaux Traitement précoce par Amixicilline à fortes doses Hospitalisation souvent nécessaire Demander une consultation rapide chez toute femme enceinte fébrile S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte

22 Prévention De La Listériose
Eviction des Charcuteries Fromages à pâte molle (enlever la croûte) Produits en gelée Produits fumés Respect de la chaîne du froid Cuisson à cœur des aliments d’origine animale Eviter le contact entre aliments crus et aliments prêts à être mangés Risque : en début :avortement, En fin : AP, Dc fœtal, maladie septicémique du n-né S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte

23 Le cytomégalovirus CMV
Infection dû au cytomégalovirus qui donne un tableau atypique de rhinopharyngite chez la mère Peut entrainer une infection fœtale avec fausse couche spontanée Pas de dépistage en France Rappeler les conseils d’hygiène S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte

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Prévention du CMV 1 seule donnée validée: efficacité des mesures de prévention pour les jeunes mères de famille et professions à risque (médical..) Se laver souvent les mains Si contact avec un jeune enfant, surtout si il fréquente une collectivité Ne pas utiliser ses ustensiles de repas Ne pas utiliser ses affaires de toilette Ne pas l’embrasser sur la bouche Se laver les mains à chaque change S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte

25 Hépatite C et grossesse
Risque quasi nul de transmission du VHC à l’enfant , si absence d’ARN viral détectable chez la mère Risque faible mais non nul et variable selon la charge virale, de 5.6 % à 36% Accouchement / voie naturelle possible Allaitement maternel à déconseiller Chez le n-né, recherche d’ARN du VHC à 6 mois Réfce: conférence de consensus Hépatite C 1997 S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte

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Le spina bifida Trouble du développement de al gouttière neurale Qui peut affecter les méninges, la moelle épinière, le rachis, la peau Diagnostic fait à la naissance ou lors des échographies La gravité dépend des lésions osseuses et surtout neurologiques Anomalies de fermeture du tube neural = grossesses en France S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte

27 Prévention primaire du spina bifida
Recommandé actuellement (enrichissement systématique en a. folique des farineux dans certains pays) Supplémenter / a. folique CCD 0.4 mg/ jour en principe un mois avant la conception et jusqu’à 10 SA pour toutes les femmes Apport alimentaire insuffisant : légumes verts, foie abats, agrumes Apport alimentaire : 0.2 /j vitamine themosensible S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte

28 Prévention Secondaire du spina bifida
Risque de récidive élevé : 3 % après un cas Supplémenter par a.Folique 4 mg , 1 mois avant et durant 2 mois après la conception Diminution du risque de 70 % S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte

29 Prévention du spina bifida si traitement épileptique
Risque élevé de 1 à 2 % Supplémenter par a. folique 0.4 à 4 mg/jour durant la même période Diminution du traitement épileptique (a.valproïque) Avec les autres ttt épileptiques :risque du sd hémorragique du n- né :prévention / la vit. K S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte

30 Le Dépistage De La Trisomie 21
Incidence de la trisomie 21 :1/700 naissances Le calcul du risque de trisomie 21 se fait selon 3 critères : L’âge de la patiente : > 38 ans :le risque est de 1/250 La mesure de la clarté nucale au 1° trimestre Le dosage des marqueurs biochimiques S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte

31 L’échographie dans le dépistage de la trisomie 21
Doit être faite entre 11 et 13 SA Mesure la clarté nucale qui doit être < 3 mm Sensibilité de 66 % Complémentaire avec le dosage des marqueurs Opérateur dépendant Selon écho. Risque *12 si > 3 mm, / 5 si < 3 mm Complémentaire: risque / 3 si nuque normale et dosages normaux S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte

32 Le Dosage Des Marqueurs Biochimiques
Obligatoirement proposé entre 14 et 17 SA révolues Permet une évaluation d’un risque exprimé en pourcentage Une amniocentèse sera proposée si le risque est > 1/250 Sensibilité : 70 % On dose :B HCG, AFP, + ou – uE3 Possibilité de les réaliser à 12 semaines actuellement si écho faite par médecin certifié. S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte

33 Les limites du dépistage de la T 21
La valeur prédictive positive est de 1% Sur 100 tests classés à risque, 1 enfant sera trisomique La valeur prédictive négative est de 99 % Sur 100 tests classés négatifs, 99 le sont vraiment mais un test négatif cache une trisomie 11 trisomies 21 détectées pour 916 tests positifs Grand nombre d’amniocentèses inutiles S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte

34 Que retenir sur ce dépistage ?
Détection possible de 87 % des T 21 L ’amniocentèse provoque 0,7% de FC Expliquer +++ Passer d’un dépistage collectif à un dépistage individualisé Accompagnement indispensable des futurs parents Nécessité d’un débat pour évaluer ce dépistage 5 % faux positifs : 5 % amniocentéses inutiles S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte

35 S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte
Dépistage du diabète Pas de consensus sur un dépistage systématique : 2 à 4 % des patientes ont un diabète gestationnel Rechercher les FDR +++ Obésité ou IMC > 30 avant grossesse Atcd familiaux de DNID Atcd d’accouchements de gros enfants Glycosurie en cours de grossesse Atcd d’hyperglycémie lors de la prise d’OP ou de grossesse précédente Âge > 35 ans Prise de poids importante au cours de la grossesse S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte

36 Les tests de dépistage du diabète
Test de O Sullivan à 26 SA: Glycémie 1 heure après prise de 50 g. de glucose à faire à 26 SA. Si elle est >=1,40 (7,8) , faire une HGPO (en pratique rarement utile) Test OMS : 75 g. de glucose ,glycémie 2h après. Si > 1,40 g/l , diabète gestationnel Glycémie à jeun <5.5, post prandiale (1h30) < 7.8 HGPO: 100 gr sucre glycémie 3 h. après. S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte

37 Dépistage de l’infection urinaire
Faire une bandelette urinaire à 16 ou 17 SA Faire 1 dépistage / mois si groupe à risque atcd d’infection urinaire haute cystite durant la grossesse, diabète, HTA Tt les bactériuries asymptomatiques, soit > 105 germes/ ml S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte

38 S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte
La visite post-natale Obligatoire dans les 2 mois Ex. général et orienté (thyroïde) Ex. gynécologique : seins, vulve, périnée Recherche d’une incontinence d ’effort +++ (10 % d’IUE définitives) Contraception Vaccin anti-rubéolique Ecoute, vécu de la grossesse et accouchement Faire le bilan des patho. Médicales durant la G. :HTA, DB, IU. Penser à la patho. Thyroïdienne fqte en PP (1 à 10 %) S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte

39 Les Troubles Psychiatriques Du Post-partum
Le baby-blues ou syndrome du 3° jour Les dépressions mineures Les psychoses puerpérales et dépressions majeures S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte

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Le baby-blues Fréquent: 30 à 80 % Début: entre le 3° et le 6° jour Dure quelques jours Pleurs, asthénie, humeur instable Corrélé avec les troubles anxiodépressifs de la fin de grossesse Nécessite une écoute chaleureuse Évolue vers une dépression moins d’1 fois sur 10 Bon contact avec le BB. Rôle du pére. Set un trouble de l’adaptation de la mére face au stress de l’accouchement. Plus vulnérable / les modifications hormonales. S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte

41 Les psychoses puerpérales et dépressions majeures
Début : dans les 3 premiers mois Peu fréquentes: 1 pour mille naissances Corrélé avec: - primiparité - statut marital :non mariée - césarienne - atcd de PMD +++ - situation conjugale et sociale difficile - état de santé précaire de l’enfant Ruminations anxieuses, tr. Du sommeil / agitation nocturne, contact difficile avec le BB puis spt délirants brutalement avec état confusionnel , déni de la naissance, risque majeur d’infanticide et de suicide. S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte

42 Les dépressions mineures
Début : dans l’année qui suit Fréquence: 5 à 20 % Corrélé avec : - âge < 20ans - baby blues sévère signes dépressifs durant la grossesse - évènements stressants Tableau dépressif plus classique, gde culpabilité % au BB, phobies d’impulsion relation mère-enfant altérée, repli du bb. s. Précurseurs : attitude négative durant la G. atcd de violences intra familiales Surv. Ces femmes avant l’accouchement, organiser le retour à do avec la PMI, TTT classique anti D. Ces dépressions st svt le continuum d’un état dépressif durant la g. S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte

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A retenir Une focalisation parfois excessive sur le fameux baby blues Une vraie nécessité de dépistage des troubles psychologiques en fin de grossesse Un suivi attentif des jeunes accouchées, isolées au niveau affectif et (ou) social S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte

44 S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte
Important Evaluer la qualité du lien mère- enfant La qualité du lien père -mère et la place de l’enfant Rassurer sur la capacité à être mère, père et donner des conseils ou des adresses de lieux d’aide Ne pas juger Ne pas banaliser trop vite S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte

45 ENDOMETRITE une complication post accouchement
Lochies abondantes , nauséabondes, caillots Persistance gros utérus mou et douloureux Fièvre 38°, 39° Douleurs pelviennes Prélèvement bactériologique Antibiothérapie Diagnostic différentiel : rétention placentaire Adresser en consultation rapidement S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte

46 S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte
Documents Décret du 14/02/1992 relatif aux examens obligatoires prénuptial, pré et post natal Arrêté du 30/09/1997 relatif au consentement de la femme enceinte à la réalisation des analyses mentionnés à l’article R Le Goaziou MF. Médecin généraliste et suivi de grossesse EMC 2002; HAS: Comment mieux informer les femmes enceintes.Avril 2005 S.FIGON MF. LE GOAZIOU M BLANC femme enceinte