Hépatite virale et grossesse

Présentation au sujet: "Hépatite virale et grossesse"— Transcription de la présentation:

1 Hépatite virale et grossesse
Dr Jean-Didier Grangé Hôpital Tenon, Paris

2 Mode de transmission du VHC
PARENTERAL Toxicomanie IV Transfusion Nosocomial, tatouage, piercing… Materno-infantile  prévalence importante chez les sujets jeunes.

3 Prévalence de l’infection à VHC chez la femme enceinte
Prévalence des Acs anti-VHC: en France : 0,3 à 3,9 % en Afrique : 0,2 à 9,4 % (*) Recherche d ’ARN par PCR positive chez 60 % des femmes Acs anti-VHC +.  1 % de femmes enceintes virémiques. * Laurent C et al. Int J Epidemiol 2001;30:872-7

4 Relation VHC - grossesse
Influence du VHC sur le déroulement de la grossesse Influence de la grossesse sur l’infection à VHC

5 Influence du VHC sur le déroulement de la grossesse
Pas de morbidité accrue des mères et des nouveaux-nés en présence d’hépatite C • FCS/GEU : 6,7 % des femmes VHC+ vs 8,8 % des femmes VHC- • Pas d’excès de prématurité ni de mortalité péri- natale quel que soit le statut VHC de l’enfant. • Accouchement normal

6 Influence de la grossesse sur l’hépatite C
ALAT (UI/ml) ARN du VHC (Meq/ml) 100 200 300 1 2 3 4 5 GROSSESSE N Avant la Premier Second Troisième < 3 mois après grossesse trimestre trimestre trimestre la grossesse Grangé JD et al. Gastroenterol Clin Biol 1995;19:

7 Transmission mère enfant du VHC
Intra-utérine Périnatale Postnatale

8 Transmission mère-enfant du VHC Facteurs de transmission virologiques
1. La présence d’ARN du VHC chez la mère ARN toujours positif chez les mères qui contaminent leur enfant. Virémie : 9 études (n = 30 cas de transmission) Niveau de virémie n < copies/ml 2  copies/ml 28

9 Transmission mère-enfant du VHC Co-infection de la mère par le VIH
Enfants Transmission n n (%) femmes VIH (11,4%) femmes VIH (3,7 %) Tovo PA et al. J Infect Dis 1997;25:

10 Évaluer les risques liés à :
Etude cas témoin des autres facteurs de risque de transmission mère-enfant Évaluer les risques liés à : Amniocentèse Mode d’accouchement : césarienne, voie basse avec ou sans forceps Épisiotomie Allaitement maternel Poiraud S et al. Gastroenterology 2001; 120:A366.

11 RESULTATS * NS

12 BREAKDOWN OF THE MOTHERS BY AGE GROUPS: COMPARISON WITH THE DATA OF THE NATIONAL STUDY IN 1995  

13 Etude cas témoin résultats (I)
Pas de risque démontré lié à : la réalisation d ’une amniocentèse la pratique d ’une épisiotomie l’allaitement maternel

14 Rôle de l’allaitement • ARN du VHC rarement mis en évidence dans le colostrum et le lait (15 %) • quantité plus faible dans le lait que le sérum 10 2 à 10 4 copies/mL les C.C. européenne et américaine ont conclu à l’absence de risque accru de transmission par l’allaitement

15 Etude cas témoin - Résultats (II)
* test de Wald

16 Circonstances de l’accouchement
Augmentation du risque avec le prolongement du contact des 2 circulations : en cas de forceps en cas de problèmes hémorragiques Le type d’accouchement risque moindre après césarienne programmée (1) ? (1) Gibb et al, Lancet 2000;356:

17 Transmission mère enfant du VHC Revue de la littérature (77 études)
Yeung LTF et al. Hepatology 2001;34:223-9

18 Diagnostic de l’infection chez l’enfant
Critères de contamination : ARN + > 1 mois des PCR + précoces peuvent devenir nég. anti-VHC + > 18 mois

19 Evolution sérologique des enfants nés de mères anti-VHC positives
20 40 60 80 100 % d'enfants anti-VHC positifs 18 15 12 9 6 3 Mois après la naissance d'après Manzini et coll, Hepatology 1995; 21 :

20 Evolution de l ’infection chez l’enfant
Asymptomatique ; ALAT = 1,4  0,9 N Virologique : 17 % de disparition spontanée Histologique (n = 80) Fibrose n % Bortolotti F et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1994;18:

21 Traitement de l ’hépatite C et grossesse (I)
Pendant la grossesse : interféron et ribavirine contre-indiqués Avant la grossesse : indiqué si désir de grossesse ou de FIV Ribavirine : nécessité de CO pd la grossesse et 4 (F) et 7 (H) mois après l’arrêt du traitement

22 Traitement de l ’hépatite C et grossesse (II)
Après la grossesse : - nombreux facteurs de bonne réponse à la thérapie combinée (sexe, âge, infect récente, génotype, histo). - aggravation de l ’histologie hépatique décrite en l ’absence de traitement.

23 En conclusion (I) Pendant la grossesse
- pas de surveillance particulière - pas d ’indication à la césarienne de principe * Pas d’effet démontré (1) * morbidité et mortalité spécifiques *Taux de transmission faible * infection « bénigne » chez l ’enfant (1) Pembrey L et al, J Hepatol. 2005;43:

24 Conclusion (II) Après la grossesse - Allaitement non contre-indiqué
- Dépistage par PCR > 1 mois ou sérologie > 18 mois - Surveillance simple des enfants infectés Proposer un traitement antiviral chez la mère

25

26 250 M de porteurs chroniques du virus de l ’hépatite B
Hépatite virale B 250 M de porteurs chroniques du virus de l ’hépatite B Endémie Zone géographique Porteurs chronique AgHBs + Forte Afrique Noire % Asie Moyenne Maghreb, Europe de l ’Est 2-7% Amérique du Sud Basse Europe de l ’Ouest ,1-0,5 % Amérique du Nord Australie

27 1 Carcinome hépatocellulaire
100 Hépatites aiguës B 90 % Guérison 10 hépatites chroniques 0,1 % Décès 10-30 % Cirrhose 70-90 % Porteurs chroniques 1 Carcinome hépatocellulaire

28 Hépatite virale B Transmission Sexuelle homo et hétérosexuelle
Sanguines (transfusion, toxicomanie) Materno-fœtale périnatale Transmission intra-familiale non sexuelle

29 Hépatite virale B Dépistage anténatal du virus de l ’hépatite B
Pourquoi? Diminuer le risque de contamination péri-natale par la séro-vaccination Comment? Recherche de l ’AgHBs chez la mère au 6ème mois de la grossesse depuis 02/1992

30 Outcome of Hepatitis B Virus Infection
by Age at Infection 100 100 80 80 60 60 Chronic Infection Chronic Infection (%) Symptomatic Infection (%) 40 40 20 20 Symptomatic Infection Birth 1-6 months 7-12 months 1-4 years Older Children and Adults Age at Infection 34

31 Hépatite virale B

32 Portage de l’Ag HBs et grossesse
Prématurité plus fréquente (4,7 vs 1,2%) Diabète gestationnel (19 vs 11%) Hémorragie délivrance Apgar inférieur à 1 et 5 mn Tse KY et al, J Hepatol. 2005;43:771-5

33 Facteurs de risque de transmission périnatale du virus de l ’hépatite B
Facteurs en rapport avec le virus Charge virale (> 108 copies/ml) Facteurs en rapport avec la grossesse Prématurité Travail long et difficile Infection intra-utérine (rare, surtout hépatite aiguë B)

34 Hépatite B et allaitement
L’allaitement n’est pas un facteur d ’échec de la séro-vaccination chez les enfants nés de mères AgHBs positif Séro-vaccination correctement réalisée : pas de contre-indication à l ’allaitement

35 Prévention de la transmission périnatale du VHB
Quand? Dans les premières heures qui suivent la naissance Comment? 200 UI d’immunoglobulines spécifiques du virus de l ’hépatite B (haut titre Ac antiHBs). Vaccination mois mois Contrôle de l ’efficacité? (10% transmission) Ag HBs et AcHBs entre 12 et 18 mois

36 Traitement de l ’hépatite B et grossesse (I)
Survenue d’une grossesse en cours de traitement: circonstance de + en + fréquente Arrêt du Tt à discuter avec hépatologue (LAM, ADV) Risque de rebond brutal d’activité ++++ Pas d’effet tératogène ni sur fertilité Létalité embryonnaire précoce chez lapine « non recommandé 3  premiers mois G » Allaitement contre-indiqué si traitement

37 Traitement de l ’hépatite B et grossesse (II)
Transmission (%) Poursuite LAM 12 Séro-vaccination 118 29 Transmission naturelle 10 100 LAM dernier mois G 8 12,5 (1/8) Séro-vaccination seule 25 28 (7/25)

38 Hépatite E et grossesse
Épidémique en Asie, Maghreb, Amérique Centrale. Sporadique en Europe. Séroprévalence en France : 0,9 % Transmission féco-orale Diagnostic : sérologie, PCR Évolution spontanée vers la guérison Gravité : 20 % de mortalité au 3ème trimestre de la grossesse (14/22 décès dans une série récente indienne)

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40 Nouveau calendrier vaccinal
Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France