Service de maladies infectieuses et tropicales

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1 Service de maladies infectieuses et tropicales
Tuberculose Cours IFSI 6 Oct 2016 Dr SCHEPERS Kinda Service de maladies infectieuses et tropicales

2 La ligne du temps 2050 = ERADIQUER la TUBERCULOSE ?
les preuves archéologiques d’évidence de la tuberculose sont plus récentes et datent de l’an 5000 avant J.-C. Des lésions osseuses typiques ont été découvertes sur les momies d’Egypte (Morse et al, 1964) et des traces d’ADN de M. tuberculosis ont confirmé l’agent causal de ces lésions (Nerlich AG et al, 1997). Cette longue coévolution et communication entre l’homme et ce pathogène par la pression de sélection a induit un certain équilibre entre ces deux acteurs (Brites and Gagneux, 2015). Depuis 1993 L’OMS déclare la TB comme problème majeur de santé publique et grâce au séquençage du génome complet de Mtb la recherche dans le domaine de la TB a fait un énorme bon en avant. Malgré cela en 2011 OMS a déclaré que 2 milliards de personnes avait une TB latente ( ce qui représente 1/8 de la population mondiale), considéré comme LE RESERVOIR puisqu’à partir de celui-ci : 8,7 millions de nx cas de TBA 1,4 millions de décès liés à ces TBA Pour atteindre le but ambitieux de l’OMS d’éradiquer la TB en 2050 : il es nécessaire de développer meilleur diagnostic de la TB pédiatrique qui sont les gros pourvoyeur de la masse des TB latente, des nouveaux vaccins pour limiter les primo-infections ou les réactivations et poursuivre les efforts sur le diagnostic des LTBI, des TBA et de nouveaux moyens thérapeutiques. Figure adaptée de Kaufmann et al, 2005

3 Tendance globale des taux de TB
estimés en terme d’incidence, de prévalence et de mortalité. Figure adaptée de Lienhardt et al, 2012

4 Répartition mondiale des cas de TB en 2012
8 millions nouveau cas /an à partir du réservoir de TB L = 2 milliards Adaptée de WHO, 2013

5 Incidence TB en Europe

6 Incidence TB en France

7 Incidence TB en France par région

8 Nbre de souches de MDR et XDR (CNR-MyRMA), 2006-2013, France

9 Agent pathogène Complexe Mycobacterium tuberculosis (MTBC) comprend 7 espèces dont 3 sont responsables de tuberculoses humaines : Mycobacterium tuberculosis (Mtb), M. africanum et ( M. bovis) Taxonomie : Ordre des Actinomycétales, Famille des Mycobacteriaceae, Morphologie : petits bacilles immobiles Acido-alcoolo-résistants (BAAR) Colorés par la fuchsine (Ziehl-Neelsen) et l’auramine Culture : Croissance lente : 20 à 50 jours pour M. tuberculosis Milieux de Löwenstein-Jensen et de Coletsos Milieu aérobie strict

10 Phylogénie de Mycobacterium tuberculosis
Les espèces mycobactériennes responsables de tuberculoses humaines (M. tuberculosis et M. africanum) ou animales (M. bovis, M. caprae, M. microti, M. pinnipedii), sont regroupées au sein du Complexe Mycobacterium tuberculosis (MTBC). La souche M. canettii est un cas particulier du MTBC car elle ne possède pas les caractéristiques phénotypiques associées aux autres membres du complexe (notamment, elle forme des colonies lisses et brillantes et non ru-gueuses et mates). M. orygis est une souche nouvellement proposée pour intégrer le MTBC. Figure adaptée de Gagneux, 2012

11 Épidémiologie Homme = réservoir et agent de transmission
Contamination : Par voie aérienne : microgouttelettes à partir d’un sujet bacillifère Risque contamination fonction de : intensité toux /expectoration/ durée de l’exposition et proximité 30 à 65 % (famille) 0,2% (contact peu étroit) Facteurs favorisants TB : Dénutrition Conditions socio-économiques défavorables (précarité, pauvreté, milieu carcéral), Séjour ou émigration des zones à haute endémicité Immunodépression acquise lié à une maladie ou prise d’immunosuppresseurs anti-TNFα, VIH/SIDA , corticothérapie lg cours FR impliqués dans la survenue de la TB

12 Physiopathologie Évolution naturelle : CONTAGE PRIMO-INFECTION
Développement bactérien dans les espaces alvéolaires Stimulation de l’immunité Formation d’une lésion granulomateuse avec nécrose (caséum) Développement d’une hypersensibilité tissulaire => allergie tuberculinique => explorée par la positivité de l’IDR Évolution naturelle : Guérison spontanée = TUBERCULOSE – INFECTION 90% cas Maladie = TUBERCULOSE - MALADIE % cas Réactivation endogène possible si immunodépression 5% Tuberculose - maladie Atteinte pulmonaire préférentielle Atteintes extra-thoraciques par diffusion lymphatique ou hématogène INCUBATION • Délai entre l’exposition et l’infection, c’est à dire le délai de positivation des tests tuberculiniques : 4 à 12 semaines. • Délai entre l’infection et la maladie très variable : de deux mois minimum à 50 ans ou plus.

13 Histoire naturelle de la tuberculose
Pour cela un rappel bref de l’immunité dans l’histoire naturelle la TB Parmi les patients qui développent une primo-infection, 90% d’entre-eux contiennent l’infection et un équilibre entre le bacille et le système immunitaire est atteint (TB latente, LTBI). Des 10% restant, 5% d’entre eux développent une tuberculose primaire pulmonaire, pouvant se disséminer (TB extra-pulmonaire ou miliaire). L’équilibre atteint des individus ayant une LTBI peut être perturbé par une fragilisation du système immunitaire (immuno-suppressions iatrogène ou pathologique). Dans ce cas, une réactivation de l’infection est possible, rendant l’individu malade.

14 Et en effet, enormément de publications sur les facteurs liés à l’hote ou au bacille « responsables » de la réactivation même si à l’heure actuelle pas encore 100% de réponse. Nous n’allons pas aborder les raisons

15 Evolution naturelle de l’infection par Mtb : Modèle dynamique
ACTIVE TB Active Mtb infection Bacterial replication maintained at a subclinical level LATENT TB My lab is working in collaboration with different groups who actually develop new vaccines against TB. What we need to test the efficacy of these new vaccines is to identify biomarkers of protection like those presenet in subjects with a quiescent infection and biomarkers of disease. Quiescent Mtb infection Persistance of a few non replicating bacteria Elimination of the bacteria Young D Trends Microbiol 2009

16 Primo-infection (1) 1er contact significatif de l’hôte avec M . tuberculosis Au niveau des zones inf et moy : les + ventilées Initiation infection : immunité innée Cible privilégiée : macrophages alvéolaires Libération de cytokines, chémokines,... Recrutement de cellules inflammatoires Prolifération BK et diffusion locale Transport vers ADP locale, diffusion hématogène Apex pulmonaires, foie, rate, séreuses, os, méninges. Les quelques 1à3 suffisent bacilles infectants déposés au niveau des espaces alvéolaires distaux le plus souvent dans les zones pulmonaires moyennes ou inférieures qui sont les plus ventilées) ILS sont phagocytées par les macrophages alvéolaires (MA) = un actuer central de l’immunité innée au sein desquels ils peuvent se multiplier. Les bacilles sont alors drainés par les cellules dendritiques (= permet lien entre I NATURELLE ET ADAPTATIVE) vers le ganglion hilaire satellite du foyer primaire où ils continuent à se multiplier. A partir du foyer ganglionnaire un certain nombre de bacilles peut disséminer dans la circulation à travers tout l’organisme (foyers secondaires). Cette phase de bacillémie est le plus souvent asymptomatique. Si réplication 1/16h : 20 jours = 540 millions de BK ! L’association foyer primaire et adénopathie (ADP)satellite (le plus souvent asymptomatique) est appelée complexe primaire et peut être mise en évidence sur le cliché de thorax ou le scanner thoracique. Cytokines Diffusion BK MP : macrophage alvéolaire

17 Primo-infection (2) Relais entre immunités innée et adaptative
Immunité innée : présentation antigénique Immunité cellulaire (4 à 12 sem) Sélection/Expansion de cellules T spécifiques Recirculation des cellules effectrices spécifiques Constitution de GRANULOMES Hypersensibilité retardée : INTRADERMO PPD Au niveau du foyer primaire et des éventuels foyers secondaires, la réponse immune se traduit par l’accumulation de cellules monocytaires d’allure épithélioïde entourées d’une couronne de lymphocytes. Ces lésions histologiques sont appelées granulomes . Cette réponse immune suffit en général à limiter la multiplication ultérieure du BK et l’hôte infecté reste asymptomatique. Au cours des 4 à 12 semaines qui suivent cette infection initiale se développe une réponse immune à médiation cellulaire accompagnée d’une hypersensibilité au dérivés du BK (se traduisant par la positivation de l’intradermoréaction à la PPD). Granulome Réponse immunitaire Efficace 90%

18 Primo-infection (3) Clinique : Examens complémentaires : Evolution :
Incubation : 1 à 3 mois Formes cliniques : asymptomatique fièvre minime, AEG, sg évocateurs inconstants (érythème noueux, kératoconjonctivite, pleurésie sérofibrineuse) Examens complémentaires : Positivation de l’IDR à la tuberculine ou test d’IFN-γ RP +/- scanner : ADP / nodule non visible / épanchement pleural rare BK jamais isolé dans l’expectoration Evolution : guérison spontanée 90 % cas Séquelles radiologiques : calcification du nodule et/ou du gg hilaire Complications : Troubles ventilatoires : bronchectasies Tuberculose-maladie : Tuberculose pulmonaire commune par dissémination bronchique (fistulisation d’un ggl) Miliaire tuberculeuse, méningite, atteinte osseuse par dissémination hématogène (immunodéprimé, nourrisson)

19 Tuberculose latente Après la primo-infection (>3 mois)
90 % Résolution spontanée 5 % Evolution en 2 ans granulome Après la primo-infection (>3 mois) Contrôle de la prolifération bactérienne Involution lésion primaire et foyers métastatiques Latence = Règle chez immunocompétent Persistance de mycobactéries viables : où ? Chez cobaye : Opie EL and Aronson (1927) : tissu pulmonaire macroscopiquement sain ! Chez humains ? Qq tissus mais viable ? Équilibre subtil entre hôte et organisme Co-évolution étroite homme/Mtb Adaptation hôte/pathogène Aucun signe clinique ni microbiologique de maladie Immunité suffisante pour la vie dans 90 % des cas Après quelques mois (3 mois), si la réplication bacillaire est inhibée, les lésions peuvent se calcifier. Elles contiennent alors un faible nombre (< 105) de bacilles dits "quiescents" en position intra-cellulaire ou au sein du caséum solide. A n’importe quel moment de cette phase de primo-infection puis au delà de cette phase, les bacilles "quiescents", présents au niveau partir d’un ou de foyer(s) secondaire(s) ou, plus rarement au niveau du foyer primaire, peuvent se multiplier et être alors responsable d’une "tuberculose maladie" qui s’exprime alors cliniquement et/ou radiologiquement. On estime qu’environ 5 % des patients développent une "tuberculose maladie" dans 2 ans qui suit leur PIT et qu’environ encore 5 % des patients développent une "tuberculose maladie" au delà de ce délai . Certaines situations facilitent le passage rapide à la tuberculose maladie: âge inférieur à 4 ans, importance de l’inoculum de BK transmise. La tuberculose maladie par réactivation d’un foyer quiescent s’observe surtout chez les sujets âgés. L’immunodépression est un facteur majeur de réactivation. La malnutrition, l’alcoolisme, les situations de précarité, la toxicomanie intraveineuse, la promiscuité, le diabète, l’insuffisance rénale avancée sont autant de situations qui favorisent le passage du stade d’infection tuberculeuse quiescente à la tuberculose-maladie.

20 Identification de la TB latente
« Intradermo positive » : quels méchanismes ? Hypersensibilité retardée, type IV Médiation cellulaire cf granulomes (+) 4-12 semaines après infection (+) heures après injection tuberculine C’est donc une réaction d’hyperSe retardée (elle met 48 à 72h pour se produire contrairement à l’hyperSe immédiate) à médiation cellulaire (elle fait intervenir des lymphocytes spécifiques des antigènes injectés). Les lymphocytes doivent être spécifiques d’antigènes mycobactériens pour qu’elle se produise - il y a donc du avoir une rencontre préalable avec M tuberculosis qui a pu générer des cellules effectrices/mémoires. Le délais de génération des cellules mémoires/effectrices circulantes en quantité suffisante étant de 4-8 semaines, il faut un délais similaire pour voir apparaître une positivité à l’IDR. En réaction aux antigènes mycobactériens, les phénomènes immunitaires cellulaires et fonctionnels sont liés à l’expansion de clones de lymphocytes T spécifiques et à leurs effets cytokiniques et cytotoxiques. Lors de l’injection intradermique de l’antigène tuberculine, ces clones T sont extériorisables. Dans les heures suivant l’injection, il se produit un afflux de monocytes-macrophages, la formation de cellules de Langhans et surtout l’afflux d’un grand nombre de lymphocytes T CD4+. Parallèlement, les kératinocytes prolifèrent dans la basale de l’épiderme et se chargent à leur surface en protéines HLA-II. La réaction cutanée d’hypersensibilité retardée résulte de cet afflux cellulaire local dominé par les macrophages et les lymphocytes T – sont aussi présents des polynucléaires basophiles, quelques lymphocytes B et polynucléaires éosinophiles. Cette réaction cutanée est caractérisée par l’aspect typique de papule indurée érythémateuse. 48-72H

21 Interprétation TB latente

22 IGRA : QuantiFERON-TB Gold IT

23 Remplacer l’IDR qui existe depuis 100 ans ?
2 visites : Perdus de vues ( 20%) Grande sensibilité mais variable 75 à 90 % diagnostic TB maladie et specif de 60 à 70% selon population étudiées … pour latente nécessite d’algorithme complexe Risque de faux (+) affecte la spécificité NTM Vaccination BCG enfants BCG+ IDR 3 à 19mm pls mois après et >10 ans diminution signif Risque de faux (-) 10 à 25% affecte sensibilité Immunosuppression,... une erreur technique à l’administration/l’interprétation Production et standardisation de tuberculine Effet « amplificateur » surtout si BCG+, infection ancienne ou NTM Menzies D et al AJRCCM 99 Injection de matériel et réaction au site injection Jusque 50% si miliaire ou TB/HIV 30à40% au dela de 70ans Cette réactivation se manifeste par une augmentation du diamètre d’induration d’au moins 6 mm lors Effet boost de la deuxième IDR par rapport à la première. Cet effet de réactivation peut s’observer de quelques jours à plus d’un an après la réalisation du premier test. Bien qu’il puisse s’observer à tout âge, il est beaucoup plus fréquent au-delà de 55 ans. Il est rarement observé chez l’enfant. Aussi, pour une personne âgée ayant été en contact avec un tuberculeux bacillifère, en cas d’IDR négative, il est recommandé d’effectuer une nouvelle IDR, une à deux semaines plus tard. En respectant ce délai court de réalisation de 2 IDR successives, cela permet, en cas de deuxième IDR positive, de considérer que la personne âgée était préalablement infectée par le bacille tuberculeux et qu’il ne s’agit pas d’une primo-infection avec virage tuberculinique.

24 Les avantages potentiels des IGRAs
Test en un seul temps Valeurs objectives Indépendantes de l’observateur Minimum Faux + lié à BCG et MNT Pas de réaction cutanée grave Standardisation procédure CTRL Neg et Pos Pas d’effet amplificateur These commercially available assays enumerate the frequency of CD4+ antigen-specific effectorTcells in peripheral blood.8,195 Both these assays (IGRA and the TST) are measures of T-cell priming and in themselves do not necessarily indicate the presence of potentially viable M. tuberculosis organisms in the tissues of asymptomatic individuals. Peripheral antigen-specific responses do not distinguish between active TB disease and LTBI. Thus, it should be possible to diagnose active TB if there is a high frequency of M. tuberculosis-specific T cells within a specific disease compartment.

25 Similitudes IDR/IGRA Tests immunodiagnostics mettent en évidence une réponse immunitaire adaptative aux antigènes de Mtb >< Mtb viable ? Aspects différents de la réponse immunitaire, Ag différents, critères d’interprétation différents  discordances Pas de distinction entre LTBI et TB active Résultats dépendent du statut immunitaire du sujet. IGRA : sensibilité de 75 % à 90 % ; QFT (de ~75 % à 80 %) < T-SPOT.TB (~90 %). L’IDR a une sensibilité équivalente. Sester M et al Eur Respir J 2010 VPP de progresser vers TB active lors IGRA positif semble être équivalent à IDR mais variabilité …. Dépistage de LTBI par tests IGRA ou IDR = intention de la traiter. Ils mesurent de manière indirecte la présence de lymphocytes T spécifiques du bacille tuberculeux et donc une exposition à ce microorganisme. Ils peuvent être une aide au diagnostic de l’infection tuberculeuse lorsqu’ils sont utilisés en combinaison avec une évaluation concomitante du risque de contamination Les IGRA ont une meilleure spécificité (99.4% [95% CI, %]) que l’IDR (88.7% [95% CI, )] au sein d’une population à faible prévalence de tuberculose. Les résultats des tests IGRA ne sont pas influencés en cas de vaccination antérieure par le BCG.

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27 Recommandations sur les indications des tests immunologiques TBl

28 Tuberculose active Réactivation de foyers infectieux
< altération du contrôle immunitaire Déstructurations granulomes Prédilection pour les sommets pulmonaires PO2 + importante : BK = aérobie facultatif Clearance lymphatique moindre Fct macrophagiques moins efficaces en environnement riche en O2 Autres foyers extrapulm possibles Prédilection pour sites richement vascularisés Osseuse/articulaires ; méningée ; uro-génitale ; péritonéale, etc... 5 % Reactivation > 2 ans Réactivation L’immunité conférée par une PIT ou une "tuberculose maladie » est en général suffisante pour protéger l’individu d’une infection par une nouvelle souche de bacilles "exogènes". Ainsi donc, la grande majorité des "tuberculoses maladies" procèdent du réveil d’une population de bacilles quiescents à partir d’un foyer préexistant. Cependant, dans de rares cas, des réinfections exogènes ont été documentées chez des sujets ayant un antécédent d’infection tuberculeuse Primo-infection patente

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30 TB chez l'enfant et l'adulte : 2 maladies disctinctes
TB chez l'enfant et l'adulte : 2 maladies disctinctes. Figure adaptée d’Alcais et al 2005

31 Histoire naturelle de la TB pédiatrique
Figure adaptée de Marais et al 2004

32 TB : Démarche diagnostique
Contexte épidémiologique évocateur : Personne âgée Dénutrition Contage tuberculeux Patients immunodéprimés : Infection VIH Traitement corticoïde ou immunosuppresseur (anti-TNF) Précarité socio-économique Provenance d’un pays de forte endémie (Afrique, Asie, Amérique latine) Clinique Radiologie évocatrice Documentation bactériologique Traitement d’épreuve Une sérologie VIH doit être systématiquement proposée

33 TB pulmonaire « commune »
Physiopathologie : Dissémination par voie bronchique du bacille à partir du nodule de PIT Atteinte préférentielle des lobes les mieux oxygénés (sommets et segments postérieurs) Forme la plus productrice de bacilles = forme excavée Source +++ de transmission à l’entourage Clinique : Sg généraux : fébricule vespéral, AEG (amaigrissement, asthénie), sueurs nocturnes SF : toux prolongée , expecto muco-purulente, hémoptysie, douleur thx Radiologique : Infiltrats des sommets Nodules pulmonaires Excavation : caverne unique ou multiples, « tuberculome » Patient devient symptomatique et radiologie anormale . Priorité à la confirmation diagnostique !

34 NORMALE

35 Diagnostic de certitude = bactériologique avec isolement des bacilles tuberculeux

36 Diagnostic tuberculose :
Diagnostic de certitude = bactériologique avec isolement des bacilles tuberculeux ( Identification de Mycobacterium tuberculosis) PRELEVEMENTS : Secrétions bronchiques : expectorations, tubages gastriques, LBA 3 jours de suite Hémocultures sur milieu spécial Prélèvements biopsiques TECHNIQUES : Examen direct : coloration de Ziehl-Neelsen Culture sur milieu de Lowenstein-Jensen et milieux liquides, avec identification et antibiogramme => sensibilité aux anti-tuberculeux majeurs PCR Diagnostic indirect = Histologie : granulomes épithélioïdes et giganto- cellulaires avec nécrose caséeuse (pathognomonique)

37 Examen direct positif BK et VIH

38 TB maladie : Evolution Non traitée :
Mortelle dans 50% cas Guérison spontanée 25% cas, évolution chronique 25 % Guérison quasi constante sous traitement adapté et correctement suivi Complications : Dissémination hématogène  foie, poumon, rein, méninges, péricarde… Fièvre prolongée, SDRA, sg neuroméningés, péricardite Radio thx : miliaire : images micronodulaires disséminées bilatérales Biologie : pancytopénie, cholestase IDR souvent négative Mise en évidence des BAAR : culture +++ et ED

39 Tuberculoses extra-pulmonaires :
Localisations thoraciques (rare en France): Pleurésie tuberculeuse Péricardite tuberculeuse Localisations extra-thoraciques : Ganglionnaire Osseuse => spondylodiscite : Mal de Pott Neuro-meningée Rénale => leucocyturie aseptique Génitale Laryngée (attention : contagion par voie aérienne !!!) Surrénalienne Diagnostic positif : BK urinaire Ponction ganglionnaire, liquide de ponction, LCR Histologie : granulomes épithélioïdes avec nécrose caséeuse Diagnostic de certitude : isolement et identification du BK dans les liquides biologiques et les prélèvements biopsiques 25% de toutes les Tb en France . Ordre de fréquence ADP svt basi cervicale puis médiastonale

40 Localisation miliaire

41 TB miliaire : Images radiologiques

42 Formes cliniques et statut immunitaire
Tuberculose pulmonaire de l’immunodéprimé : Forte probabilité d’une forme extra-pulmonaire de tuberculose Soit isolée Soit associée à une localisation pulmonaire

43 Cliniques et statut immunitaire VIH

44 Hospitalisation + « Précaution AIR »
Toute suspicion de TB pulmonaire donc être hospitalisée et isolée (contrôle de la contagiosité!) Isolement en chambre individuel avec « précaution complémentaire AIR » Porte fermée Chambre à pression négative ou a défaut aération suffisante de la chambre Limités les déplacements hors de la chambre Soignant ou visiteur : Masque FFP2 + Patient : masque chirurgicale lors visite et déplacements Les précautions levées si : ED neg, Régressions toux, Apyrexie

45 Traitement anti-tuberculeuxx
Information obligatoire du patient sur la maladie, risque de contamination Déclaration Obligatoire et nominative à l’ARS à visée opérationnelle Enquête autour du cas Suivi patient Anonyme pour recueil données épidémiologiques Education thérapeutique primordiale : nature, durée , observance Prise en charge 100% (ALD29) Informer patient : Loi 4 mars 2002 = maladie exposant les tiers à un risque de contamination

46 Traitement anti-TB

47 Traitement anti-TB : polychimiothérapie
Nombre de mutant naturel R INH 10-5 R RIF Si caverne avec 108 BK, 1000 R INH naturellement et 10 RIF MDR Au moins INH RIF et XDR INH RIF + fluoroquinolones § au moins ijectable

48 Traitement anti-TB Historiquement : Sanatorium
Traitement anti-tuberculeux : Tuberculose Maladie Antibiothérapie de 1ère ligne: Pdt les 2 premiers mois : quadrithérapie (Ethambutol + Pyrazinamide + Rifampicine et Isoniazide) Pdt les 4 mois suivants : bithérapie (Isoniazide et Rifampicine) Pour faciliter l’observance = formes combinées Rifampicine + Isoniazide : RIFINAH® Rifampicine + Pyrazinamide + Isoniazide : RIFATER®

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50 Schéma des associations d’antibiotiques anti-tuberculeux
Neuro meningée 9 à 12 mois Clinique et radiologiue J15 negatibation ? Coloratin urine ? Tolérance/efficacité/Observance

51 Traitement anti-TB : effets indésirables
Isoniazide : Hépato toxicité Neuropathies périphériques Rifampicine Coloration orange des urines / larmes Nausées Vomissements Pyrazinamide Arthralgies Ethambutol Troubles oculaires : NORB, dyschromatopsie

52 Antibiothérapie de 2ème ligne
Réservé à la PEC de la tuberculose multi-résistante : Aminosides : Capréomycine, Amikacine Fluoroquinolones (Moxifloxacine) Ethionamide Imipénem + acide clavulanique Linézolide TMC 207….

53 Centre de lutte anti-tuberculeux (CLAT)
Déclaration obligatoire auprès ARS, déclenche un signalement sans délai auprès CLAT Ses missions Enquête autour d’un cas . Recherche cas source/cas secondaires Evaluation du risque environnemental (proximité, durée contact, confinement) Risque élevé si BAAR + ex respi dans TB pulmonaire + caverne ou laryngée Outils ? Clinique cas source, dépistage radio + tests immunologiques Si radio d’emblée : revoir à 8 sem pour IDR/IGRA . Si test immuno positif et puisque contact < 1an : TRAITEMENT préventif

54 Missions du CLAT Enquêtes dans l'entourage des cas de tuberculose : TB maladie secondaires + diagnostic et traitement TBL Suivi médical des personnes atteintes présentant une TB maladie et la délivrance des médicaments antituberculeux lorsque les patients le nécessitent (sans couverture sociale, inobservance thérapeutique, problèmes sociaux, addictions)  Observance thérapeutique des personnes présentant des difficultés : visites à domicile, traitements supervisés... Dépistage auprès des populations les plus à risque : migrants de pays d'endémie tuberculeuse, situation de précarité, personnes âgées. Information du public et la formation continue des professionnels sanitaires et sociaux concernés par la maladie. Vaccination gratuits par le BCG Surveillance de la maladie et à son issue de traitement (DO).

55 Prévention : chimioprophylaxie anti-TB
CHIMIOPROPHYLAXIE ANTI-TUBERCULEUSE = Traitement INFECTION TUBERCULOSE LATENTE Systématique si PIT symptomatique : enfants, adolescents, immunodéprimés À distance de la PIT chez les patients cliniquement asymptomatiques en fonction : de l’IDR, du contexte : contact avec sujet bacillifère, du terrain : immunodépression ? Recherche préalable impérative de tuberculose active Traitement de référence : Isoniazide, monothérapie Pendant 6-9 mois si immunocompétent (12 mois si immunodéprimé) Alternative Rifampicine + Isoniazide pendant 3 mois

56 Prévention : vaccination par le BCG (1)
BCG : souche vivante de Mycobacterium bovis, à virulence atténuée Injection intradermique stricte CI : déficits immunitaires cellulaires congénitaux ou acquis Complications : Ulcération au site d’injection 1 à 2%, Adénite loco-régionale, « BCG-ite » (rarissime et chez immunodéprimés!)

57 Prévention : vaccination par le BCG (2)
Suspension de la vaccination obligatoire par le BCG depuis 2007 Enfants à risque élevé de Tuberculose (au moins 1 des critères)  à réaliser au plus tôt : dès le 1er mois de vie Né dans un pays de forte endémie Au moins 1 des parents = originaire d’un de ces pays Séjour ≥ 1 mois d’affilée dans un de ces pays ATCD familiaux de TB (collatéraux ou ascendants directs) Résidants en Ile-de-France ou en Guyane Toute situation jugée (par médecin) à risque d’exposition au BK notamment conditions : de logements défavorables (habitat précaire ou surpeuplé) socio-économiques défavorables ou précaires contact régulier avec adultes originaires d’un de ces pays Pays à forte endémie : Afrique, Asie (sauf Japon) y compris Proche et Moyen-Orient, Amérique latine, Europe Centrale et de l’Est et ex URSS et EU (Bulgarie, Estonie, Hongrie, Lettonie, Lituanie, Pologne, Portugal, Roumanie) BEH

58 Différentes stratégies vaccinales en cours de développement
Figure adaptée d’ Andersen et al, 2014

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