2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

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SURVEILLANCE FŒTALE INTRAPARTUM Safe Motherhood and Newborn Health Committee - FIGO Coordination + textes: Diogo Ayres-de-Campos Illustrations: Dimitri Santos Traduction: Emannuel Roth, Christophe Vayssière

INTRODUCTION 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

1985 IJOG 1987;25:159-67 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

2015 FIGO guidelines Large consensus Terminologie commune, langage accessible Simple, objective, facile à retenir Incluant des consignes cliniques Base de recherche et de progression Etendre l’utilisation clinique 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Contact des sociétés de la FIGO pour nommer un expert en la matière Contact RCOG & ACOG pour que chacun nomme un co-auteur pour le chapitre CTG ICM invitée à écrire le chapitre sur l’auscultation intermittente. 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

34 experts nommés par les sociétés savantes nationales Daniel Surbek (Switzerland), Gabriela Caracostea (Romania), Yves Jacquemyn (Belgium), Susana Santo (Portugal), Lennart Nordström (Sweden), Vladas Gintautas (Lithuania), Tullia Todros (Italy), Branka Yli (Norway), George Farmakidis (Greece), Sandor Valent (Hungary), Bruno Carbonne (France), Kati Ojala (Finland), José Luis Bartha (Spain), Joscha Reinhard (Germany), Anneke Kwee (Netherlands), Romano Byaruhanga (Uganda), Ehigha Enabudoso (Nigeria), John Anthony (South Africa), Fadi Mirza (Lebanon), Tak Yeung Leung (Hong Kong), Ramon Reyles (Philipines), Park in Yang (South Korea), Henry Murray (Australia and New Zealand), Yuen Tannirandorn (Thailand), Krishna Kumar (Malaysia), Taghreed Alhaidari (Iraq), Tomoaki Ikeda (Japan), Ferdousi Begum (Bangladesh), Jorge Carvajal (Chile), José Teppa (Venezuela), Renato Sá (Brasil). 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

16 experts invités sur base de leur travaux publiés Lawrence Devoe (USA), Gerard Visser (Netherlands), Richard Paul (USA), Barry Schifrin (USA), Julian Parer (USA), Philip Steer (UK), Vincenzo Berghella (USA), Isis Amer-Wahlin (Sweden), Susanna Timonen (Finland), Austin Ugwumadu (UK), João Bernardes (Portugal), Justo Alonso (Uruguay), Ingemar Ingemarson (Sweden), Sabaratnam Arulkumaran (UK), Catherine Spong (USA), Edwin Chandraharan (UK). 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Consensus par circuit d’ à trois tours Accord nécessaire pour validation de chaque contenu Aucun financement externe ou interne 10 mois de préparation 18 mois pour consensus 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Présentées au XXIè congrès mondial de la FIGO (Vancouver Oct 2015) Publiées en libre accès IJGO (Oct 2015) 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Approuvées et soutenues par: 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

PHYSIOLOGIE DE L’OXYGENATION FŒTALE - OBJECTIFS PRINCIPAUX DU MONITORING FŒTAL INTRAPARTUM 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Energie et métabolisme aérobie glucose et O2 CO2 Respiration maternelle Circulation maternelle Perfusion placentaire Echanges gazeux placentaires Circulations ombilicale et fœtale 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Hypoxémie Diminution de la concentration en O2 dans le sang artériel Diminution de la concentration en O2 dans les tissus Hypoxie 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Métabolisme anaérobie Durée limitée 19× moins d’énergie Acide lactique 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

H+ de l’acide lactique transférés lentement à travers le placenta Acidose métabolique (acidémie)  du pH artériel due aux acides intracellulaires 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Bases circulantes Tamponnent les acides intracellulaires (H+) Bicarbonate Hémoglobine Protéines plasmatiques L’acidose métabolique peut être quantifiée par le pH et le Déficit de Base (épuisement des systèmes tampons) 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Acidose métabolique pH artériel < 7.00 ET BD >12 mmol/l
Lactates artériels > 10 mmol/l (définition alternative, les seuils peuvent varier selon les systèmes de mesure) 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Bdecf considéré par certains experts comme étant le plus représentatif de la concentration d’ions H+ d’origine métabolique dans les différents compartiments fœtaux Bdsang légèrement plus élevé, peut également être utilisé 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Acide carbonique Bicarbonate CO2 + H2O H2CO HCO H+ Acidose gazeuse (ou respiratoire) Diminution du pH artériel dûe à une moindre élimination du CO2 au niveau placentaire, et à l’accumulation d’H+ Rapidement réversible avec la reprise des échanges gazeux → pas de risque de lésion tissulaire 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Acidose métabolique (hypoxie) Acidose respiratoire (↓ échanges gazeux) Acidose mixte La composante métabolique est la plus nuisible, indique la carence tissulaire en oxygène et en énergie. 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Analyse des gaz du sang au cordon
Seule manière objective de quantifier le degré d’hypoxie/acidose survenue juste avant la naissance (ou circulation néonatale dans la première minute de vie) 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Prélèvement ombilical
Innocuité néonatale Relativement peu coûteux Améliore l’expérience dans la surveillance Importance medico-légale Selon consignes et ressources locales Recommandé si suspicion d’hypoxie/acidose fœtale et/ou Apgar 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

TECHNIQUE DE PRELEVEMENT Clampage non nécessaire Le plus tôt possible après la naissance (< 15 min) 1-2 ml, artériel ET veineux, seringues héparinées Oter les bulles d’air, obturer les seringues, mélanger Analyse dans les 30 min 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Important d’obtenir du sang artériel ET veineux
Le sang artériel refète mieux l’équilibre acido-basique que le sang veineux veine Artères Important d’obtenir du sang artériel ET veineux 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

artères veine Prélèvement du mauvais vaisseau Echantillon mélangé  valeurs faussées 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

pH Artériel < pH Veineux Différence pH < 0.02 Différence pCO2 < 5 mm Hg (0.7 kPa) Même vaisseau ou échantillon mélangé pCO2 < 22 mm Hg (2.9 kPa) Contamination par sang veineux ou air 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Naissance à Terme Val. Médiane art. pH = 7.25 (p5=7.06, p95=7.37) Val. Médiane art. BDecf = 2.8 (p5=-1.8, p95=10.0) Val. Médiane art. BDblood= 5.6 (p5=-0.28, p95=11.48) 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Quand les échanges placentaires sont préservés, le transfert d’H+ est lent Hyperventilation maternelle  pH fœtal Acidémie maternelle  pH fœtal 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Fonctionnement cellulaire dégradé
↓ pH + ↓ prod énergie Fonctionnement cellulaire dégradé Mort cellulaire lésions organiques Décès 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Score d’Apgar Fonctions Pulmonaire, cardiovasculaire, neurologiques Diminué lorsque l’hypoxie/acidose a été suffisamment intense et prolongée pour affecter ces systèmes 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Score d’Apgar Non affecté par hypoxie/acidose mineure Causes non hypoxiques d’un apgar diminué :: Prématurité Traumatisme obstétrical Infection Inhalation méconiale Anomalies congénitales Lésions neurologiques préexistantes Traitements maternels médicamenteux Aspiration endotrachéale précoce 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Apgar 1 minute important pour décider d’une réanimation Faiblement associé à l’hypoxie intrapartum Apgar 5 minutes Association plus forte avec l’issue neurologique à court et long terme, et avec le décès néonatal. 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Acidose métabolique et Apgar bas La vaste majorité récupère vite Une faible proportion est d’intensité et de durée suffisantes pour influer sur la mortalité et la morbidité à long terme. 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Encéphalopathie hypoxo-ischémique (HIE) Signes neurologiques dans les premières 48 h Acidose métabolique Possibles dysfonctionnements d’autres systèmes Hypotonie: la majorité récupère Convulsions: 20-30% avec séquelles Coma: majorité avec séquelles 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Paralysie cérébrale (IMOC) (quadriplégie spastique, dyskinésie ) 1-4 ans Complication neurologique la plus fréquemment associée à l’hypoxie intrapartum à terme. 80-90% du temps, l’hypoxie intrapartum n’est PAS en cause Infection Pathologies congénitales Maladies Métaboliques, Coagulopathies Hypoxie antepartum & post-natale Traumatismes obstétricaux 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Oxygénation normale Transitoire Hypoxémie Progressive Réversible Hypoxie Progressive HIE Grade 1 Grade 2 Grade 3 CP Mort Fœtale 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

EVENEMENTS INTRAPARTUM CONDUISANT A UNE HYPOXIE/ACIDOSE FŒTALE
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CAUSES REVERSIBLES 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Les contractions compriment les vaisseaux myométriaux,  perfusion placentaire et peuvent comprimer le cordon L’intervalle entre les contractions est crucial pour rétablir l’oxygénation fœtale 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Activité utérine excessive Les efforts expulsifs maternels majorent cet effet  oxytocine, enlever PGs Tocolyse d’urgence (salbutamol, terbutaline, ritodrine, atosiban, nitroglycerine) Alterner CU avec ou sans EE Tourner la mère sur le côté 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Compression Funiculaire Latérocidence, circulaire, nœud du cordon Oxygenation peut encore s’effectuer entre les contractions 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Decubitus dorsal Compression aorto-cave par l’utérus Tourner la mère sur le côté 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Hypotension maternelle Après analgésie péridurale ou spinale Administration solutés de remplissage Bolus IV d’Ephédrine 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Causes Irréversibles 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Procidence du Cordon Compression funiculaire massive Décollement placentaire hémorragie,  échanges gazeux Rupture utérine hémorragie,  échanges gazeux 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Hémorragie fœtale Rupture vasa praevia, hémorragie fœto-maternelle Accouchement immédiat 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Causes maternelles 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Dysfonctionnement cardio-respiratoire maternel Asthme sévère, Arrêt cardio-respiratoire, embolie pulmonaire, embolie amniotique etc… Caractère réversible ? Vitesse de récupération ? 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Complications Mécaniques
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Dystocie des épaules, Rétention tête dernière Gestion spécifique 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Objectifs de la surveillance fœtale intrapartum Eviter les issues néonatales défavorables en lien avec l’hypoxie/l’acidose intrapartum Eviter les interventions inutiles, associées à une augmentation des risques maternel et fœtal 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

La surveillance fœtale devrait indiquer une intervention à un seuil précoce d’hypoxie/acidose, de manière à prévenir les issues néonatales défavorables 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

Afin de pouvoir éviter les issues défavorables, la surveillance fœtale requiert une réponse clinique opportune, et la disponibilité immédiate d’un équipement adéquat, mis en œuvre par une équipe entraînée. 2015 FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING

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