DÉPARTEMENT DE CHIRURGIE ONCOLOGIQUE ET DE GYNÉCOLOGIE ONCOLOGIQUE

Présentation au sujet: "DÉPARTEMENT DE CHIRURGIE ONCOLOGIQUE ET DE GYNÉCOLOGIE ONCOLOGIQUE"— Transcription de la présentation:

1 DÉPARTEMENT DE CHIRURGIE ONCOLOGIQUE ET DE GYNÉCOLOGIE ONCOLOGIQUE
Les hernies DÉPARTEMENT DE CHIRURGIE ONCOLOGIQUE ET DE GYNÉCOLOGIE ONCOLOGIQUE

2 Définition Une hernie est une protrusion d'un viscere ou d'une autre structure hors de la paroi de la cavité qui le contient, dans une cavité adjacente (thorax ou abdomen) ou dans un com­partiment secondaire d'une cavité principale.

3 Epidémiologie Les her­nies abdominales sont frequentes
Elles se produisent a tous les ages et dans les deux sexes Elles representent a peu pres 10 % de l'activite chirurgicale generale

4 Classification Les hernies se classent en congénitales ou acquises
Congénitales - se caracterisent par l'existence d'un sac herniaire preformé par un processus normal ou anormal du developpement intra-uterin Acquises – primaires ou secondaires

5 Classification Acquises:
-(1)- primaires - se produisent au niveau de certains points naturellement faibles: - les endroits ou certaines structures pénetrent dans la paroi abdominale ou en sortent - les endroits ou muscles et aponévroses ne se chevau­chent pas normalement - les endroits ou du tissu fibreux s'est développé pour fermer une défectuosité -(2)- secondaires - se développent là ou des lésions chirurgicales ou autres ont affecté une paroi qui sou­tient le contenu d'une cavité corporelle

6 Etiologie Les deux principaux facteurs prédisposants à la formation d'une hernie sont: - une augmentation de la pression intracavi­taire (du port d'une lourde charge, de la toux, d’un effort de miction, de défécation, d’une dilatation abdominale, d’une modification du contenu de l’abdomen) - une faiblesse de la paroi de I'abdomen (d'une anomalie du metabolisme du collagene, du vieillissement, d’une malnutrition, d’une lésion ou de la paralysie de nerfs moteurs)

7 Anatomie Une hernie comprend: - un sac - son revêtement - son contenu

8 Les hernies peuvent être reductibles, irreductibles, obstructives, etranglées ou inflammatoires.
Hernies reductibles - le contenu peut être replacé dans sa cavité d'origine, mais le sac herniaire subsiste. Hernies irreductibles - le contenu ne peut pas être replacé dans la cavité corporelle d'ou il provient (les causes d'irreductibilité sont: collet du sac herniaire etroit et rigide, souvent lorsque le volume du sac est important, formation d'adherences entre le contenu et la paroi du sac herniaire).

9 Les hernies peuvent être reductibles, irreductibles, obstructives, etranglées ou inflammatoires.
Hernies obstructives - dans lesquelles la lumiere d'une anse intestinale est obstruée. Hernies etranglées Hernies inflammatoires

10 Types particuliers de hernies
Hernies par glissement Hernie de Richter Hernie 'en W' - hernie de Maydl

11 Aspects cliniques Symptomes:
- Les antecedents peuvent révéler l' existence de facteurs pre­ disposants - la toux, le port de lourdes charges - Les symptomes locaux: une tumefaction (qui peut disparaitre en position couchée et ensuite reapparaitre et grossir à l' effort), des douleurs - Les complications: obstruction intestinale (coliques, vomissements, ballonnement, constipation complete), etranglément (les symptomes d'obstruction intestinale, il se manifeste par une douleur locale permanente, de la fievre et une tachycardie)

12 Aspects cliniques Signes:
- Examination en decubitus dorsal et ensuite en position débout. - La palpation d’une tumefaction (qui peut disparaitre en position couchée et ensuite reapparaitre et grossir à l'effort) - La reductibilité (testée en position couchée et ensuite en position débout)

13 Aspects cliniques Signes associés aux complications:
- Irréductibilité - une protrusion herniaire indolore ne peut pas être reduite. - Obstruction - on peut observer une dilatation abdominale et d' autres indices d'obstruction intestinale ou non (si la hernie ne contient pas d'anse intestinale) - Etranglement - les signes sont ceux d' une hernie obstructive, mais la sensibilité douloureuse est plus importante. Le rêvetement cutané peut être chaud, inflammé et induré.

14 Examens complementaires
- Herniographie - L'echographie - TDM - IRM

15 Les hernies inguinales

16 Les hernies inguinales
S’engagent à travers le canal inguinal: Indirectes ou obliques Externes (les plus fréquentes) Indirectes ou obliques Internes (très rares) Directes

17 Le canal inguinal

18 Le canal crural

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30 Hernie compliquée Engouement: la hernie n’est plus réductible, mais il n’y a pas de souffrance vasculaire de l’organe intéressé (URGENCE RELATIVE) Etranglement: hernie non réductible avec souffrance vasculaire de l’organe intéressé (URGENCE VITALE) non réductible avec souffrance vasculaire de l’organe intéressé (URGENCE VITALE)

31 ETRANGLEMENT HERNIAIRE

32

33

34

35

36

37

38 TRAITEMENT DES HERNIES INGUINALES

39 Le seul traitement efficace est
la chirurgie!

40

41

42 Principes generaux Traiter le sac: isolement et réduction
Renforcer ou fermer l’orifice herniaire Traiter le sac: isolement et réduction Renforcer ou fermer l’orifice herniaire

43 Le dilemme… Prothèse ou suture ?

44 Techniques chirurgicales
Raphies Bassini, McVay, Shouldice Prothèse Position inguinale: Lichtenstein Position prepéritonéale: voie antérieure: Stoppa, Kugel cœlioscopie: TAPP, TEP

45 RAPHIES Pas d’apport prothétique, seulement des sutures. Plusieurs techniques: Bassini, McVay, Shouldice Technique de Shouldice. Raphie sur 3 plans Fils non résorbables Surjet aller-retour Dissection soigneuse des structure

46 PROTHESE Pose d’une prothèse en matériel biocompatible, non résorbable, pour renforcer la paroi abdominale. Voie d’abord: inguinale pré-péritonéale

47 1. VOIE INGUINALE Technique de Lichtenstein: Abord antérieur Prothèse positionnée dans le canal inguinal Absence de tension Plaque non résorbable Fixation par de points non résorbables

48

49 2. POSITION PREPERITONEALE
Par voie antérieure: Stoppa, Kugel Par cœlioscopie: TAPP, TEP

50 Anesthesie ANESTHESIE LOCALE
très peu répandue, utilisée par Shouldice et Lichtenstein ANESTHESIE LOCO-REGIONALE Rachianesthésie ANESTHESIE GENERALE obligatoire pour les techniques coelioscopique

51 HERNIES CRURALES OU FEMORALES

52

53

54

55

56 Traitement des hernies crurales
1. Suture: Bassini McVay Etc. Prothèse: Plug Lichtenstei n

57 Suture

58 Prothèse

59 Hernie ombilicale Défaut de fermeture de l’anneau ombilical commune chez l’homme et l’enfant prématuré Acquise chez l’adulte cirrhotique (ascites), obèse avec malnutrition

60

61

62

63 Traitement 1. RAPHIE suture directe de petits orifices 2. PROTHESE

64

65

66 Ventralex

67 HERNIES RARES

68

69

70 Hernie de Spiegel Hernie acquise au dessous de l’ombilic et en dehors du muscle grand droit, à la jonction de la ligne semi-lunaire de Douglas et la ligne semi-circulaire verticale (jonction muscle grand droit et muscles latéraux de l’abdomen)

71

72 Hernie de Spiegel Caractéristiques: âge moyenne = 50 ans
plus fréquente chez les homme plus fréquente à droit que à gauche

73

74 Hernie lombaire Acquise (55%): trauma ou chirurgie rénale Congénitale:
Supérieure (triangle de Grynfelt – Lesshaft Inferieure (triangle de Petit)

75 m. Grand dorsal m. Oblique externe Crête iliaque Le triangle de Petit

76

77

78 Hernie obturatoire 0.1% des hernies, 0.2% des occlusions intestinales
Plus fréquentes chez les femmes ( 9:1) Femmes âgées: 7eme- 8eme décade Plus fréquente à droite 20% bilatérale Douleur au niveau de l’aine secondaire au pincement du nerf obturateur Traitement par pose de plaque par voie abdominale 25% mortalité

79

80

81 EVENTRATIONS EVISCERATIONS
DIASTASIS EVENTRATIONS EVISCERATIONS

82 DIASTASIS

83 C’est l’écartement de 2 muscles (grands droits de l’abdomen) sans orifice véritable, avec issue possible de viscères, protégés par un sac péritonéal Au niveau de la ligne blanche de l’abdomen: tuméfaction impulsive à la toux, réductible et indolore ne pas confondre avec la hernie de la ligne blanche

84

85

86 Traitement chirurgie dans les cas très importants uniquement
rapprochement des berges aponévrotiques mise en place d’une prothèse

87 EVENTRATIONS

88 C’est l’issue de viscères à travers un orifice non naturel de la paroi abdominale:
protégés par un sac péritonéal secondaire à une laparotomie (à distance) Clinique: tuméfaction indolore, réductible et impulsive à la toux

89 Risque évolutif: - étranglement et récidives +++
Traitement: = chirurgie - rapprochement des berges ou prothèse

90 EVISCERATIONS

91 En général post-opératoire immédiat, parfois post-traumatique (plaie de la paroi abdominale)
C’est l’issue des viscères abdominaux à travers un lâchage des berges aponévrotiques: pas de sac péritonéal +++ L’éviscération peut être: couverte si la peau reste fermée ouverte si la peau s’écarte Risque vital immédiat = chirurgie en urgence

92

93 Il y a plusieurs façons de placer une prothèse pour traiter une éventration
La voie extrapéritonéale, prémusculo- aponévrotique (Chevrel) ou le plus souvent rétromusculaire, avec une plastie aponévrotique de recouvrement (Rives - Stoppa) La voie intrapéritonéale, par laparotomie ou par laparoscopie

94

95

96

97