Diagnostic de l’infection à VIH, Histoire naturelle et classification OMS chez l’enfant. C. Courpotin 20/11/2017 DIU VIH Bujumbura.

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1 Diagnostic de l’infection à VIH, Histoire naturelle et classification OMS chez l’enfant.
C. Courpotin 20/11/2017 DIU VIH Bujumbura

2 Objectifs pédagogiques
Savoir faire le diagnostic d’infection à VIH chez l’enfant en fonction de son âge Connaître les particularités de l’évolution de la maladie chez l’enfant Connaître les éléments qui permettent d’apprécier le risque évolutif chez l’enfant Connaître les principaux modes évolutifs de l’infection à VIH chez l’enfant Savoir reconnaître et décrire une forme grave chez l’enfant 20/11/2017 DIU VIH Bujumbura

3 Objectifs pédagogiques
Connaître les principales atteintes cliniques en rapport avec le VIH chez les progresseurs intermédiaires Connaître le principe de la classification OMS et savoir utiliser cette classification. 20/11/2017 DIU VIH Bujumbura

4 Le Diagnostic d’infection à VIH chez l’enfant
20/11/2017 DIU VIH Bujumbura

5 Principaux modes de transmission du VIH/sida chez l’enfant
Transmission mère – enfant ( dont l’allaitement maternel) +++ Transmission sexuelle (rapports sexuels, abus sexuels, sexualité des adolescents) Transmission sanguine : transfusions Autres : Circoncision, excision Tatouages , scarifications Injections avec du matériel mal stérilisé… 20/11/2017 DIU VIH Bujumbura

6 Difficulté du diagnostic chez l’enfant : cinétique des anticorps maternels
et de l’enfant Enfant infecté Enfant non infecté 20/11/2017 DIU VIH Bujumbura

7 31 years of HIV/AIDS research
May 20, 1983: Identification of HIV-1, the cause of a worldwide AIDS Epidemic 31 years of HIV/AIDS research

8 Microscopie électronique d'une coupe de cellule produisant du VIH
Barré-Sinoussi F et al : Isolation of a T-lymphotropic retrovirus from a patient at risk for Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS). Science 1983 ; 220 : 20/11/2017 DIU VIH Bujumbura 8

9 20/11/2017 DIU VIH Bujumbura

10 Le virus et les fonctions des principales protéines
gp 120 : GP externe gp 41 : GP transmembranaire p 24 : Protéine interne majeure p 66/51 :Transcriptase inverse p 32 : Intégrase p 11 : Protéase ARN - 2 brins In Fields Virology, Lippincott-Raven 3 ed. 1996, p. 1886 20/11/2017 DIU VIH Bujumbura 5

11 Mécanisme d’action des ARV
20/11/2017 DIU VIH/IST Bujumbura

12 Le diagnostic d’infection à VIH chez l’enfant
Avant 18 mois : repose sur la virologie : PCR ARN, PCR ADN et Ag p 24. La sérologie ne fait que confirmer l’exposition de l’enfant au VIH Les signes de présomption d’infection sévère en absence de virologie 20/11/2017 DIU VIH Bujumbura

13 Critères présomptifs d’infection à VIH sévère enfants < 18 mois virologie non disponible
Un diagnostic présomptif d’infection à VIH peut être fait sur : l’enfant est confirmé exposé par une sérologie VIH positive L’enfant est symptomatique avec 2 ou plus des signes suivants : Candidose buccale Pneumopathie sévère Infection sévère ou Un symptôme définissant le sida Autres situation qui témoignent d’une infection VIH sévère possible Mère au stade 4 au moment de l’accouchement (sans TARV) Mort de la mère du sida dans le mois qui suit l’accouchement Enfant avec CD4 < 20 % Confirmer le diagnostic le plus tôt possible 20/11/2017 DIU VIH Bujumbura

14 Diagnostic d’infection à VIH chez l’enfant
Enfant de plus de 12/18 mois : La sérologie VIH comme chez l’adulte Soit dans le suivi d’un enfant né de mère VIH Soit à partir du DCIP (dépistage conseil initié par le prestataire) Recommandation OMS : Nécessité de déterminer le statut VIH d’un enfant lors de son premier contact avec une structure de soins 20/11/2017 DIU VIH Bujumbura

15 Taux de mortalité des enfants infectés nés de mères VIH +
Histoire naturelle 1/3 décédés à 1 an 1/2 décédés à 2 ans 80 % à 5 ans* * PLoS Medecine July 2010 | Volume 7 | Issue 7 | e 20/11/2017 DIU VIH Bujumbura

16 Probabilité de décès dans les 12 mois en fonction de l’âge et du pourcentage des CD4 chez les enfants sans traitement % décès CD4 % âge de l’enfant 20/11/2017 DIU VIH Bujumbura

17 Probabilité de décès dans les 12 mois en fonction de l’âge et de la CV chez les enfants sans traitement % décès ( ) (100000) (10000) CV log 10 20/11/201720/11/2017 Âge de l’enfant DIU VIH Bujumbura

18 Proportion de survinants Années à partir de la randomisation
Mortalité en fonction du stade OMS (from CHAP data courtesy of Di Gibb)) 1.00 Stade 2 0.75 Stade 3 0.50 Proportion de survinants Stade 4 0.25 0.00 .5 1 1.5 2 2.5 Années à partir de la randomisation Séparation similaire dans chaque groupe d’âge, bien que la mortalité absolue soit variable 20/11/2017 DIU VIH Bujumbura

19 Histoire naturelle de la charge virale et des CD4 chez l’adulte
Primo Infection Stade I Stade II et III Stade IV CV CD4 3 mois 20/11/2017 DIU VIH Bujumbura

20 Évolution de la charge virale de 106 nouveau-nés contaminés par VIH-1
Shearer et al. N Engl J Med. 1997, 336 : 10 000 Charge virale plasmatique 1 000 100 6 12 18 24 Mois de vie 20/11/2017 DIU VIH Bujumbura 14

21 Histoire naturelle de la charge virale et des CD4 chez l’enfant
Primo Infection CV CD4 1 an 20/11/2017 DIU VIH Bujumbura

22 CV chez les enfants Même bas à la naissance le niveau de CV s’élève au dessus de copies jusqu’à atteindre plusieurs millions de copies en 1 à 2 mois Sans traitement la baisse de la CV est très lente et étalée sur plusieurs années avant d’atteindre sa valeur en plateau The HIV RNA pattern in perinatally infected infants differs from that in infected adults. High HIV RNA copy numbers persist in infected children for prolonged periods (35, 36). In one prospective study, HIV RNA levels generally were low at birth (i.e., <10,000 copies/mL), increased to high values by age two months (most infants had values >100,000 copies/mL, ranging from undetectable to nearly 10 million copies/mL), and then decreased slowly; the mean HIV RNA level during the first year of life was 185,000 copies/mL (23). In contrast to the adult pattern, after the first year of life, HIV RNA copy number slowly declines over the next few years of life (23, 37–39). This pattern probably reflects the lower efficiency of an immature but developing immune system in containing viral replication and possibly a greater number of HIV-susceptible cells. 20/11/2017 DIU VIH Bujumbura

23 CV et CD4 chez les enfants
La CV et le taux de CD4 sont des facteurs pronostics indépendants chez l’enfant Chez les enfants < 12 mois : Le pourcentage des CD4 a une valeur pronostique supérieure à celle de la CV Chez les enfants > 12 mois : les 2 paramètres sont utiles pour évaluer le pronostic. Some data indicate that high HIV RNA levels (i.e., >299,000 copies/mL) in infants aged <12 months may be correlated with disease progression and death; however, RNA levels in infants who have rapid disease progression and those who do not have overlapped considerably (23, 36). High RNA levels (i.e., levels of >100,000 copies/mL) in infants also have been associated with high risk for disease progression and mortality, particularly if CD4+ T cell percentage is <15% (38). Similar findings have been reported in analysis of data from PACTG protocol 152 correlating baseline virologic data with risk for disease progression or death during study follow-up (Table 4 in the Guidelines) (39). In this study, the relative risk for disease progression was reduced by 54% for each 1 log10 decrease in baseline HIV RNA level. 20/11/2017 DIU VIH Bujumbura

24 Les manifestations cliniques de l’enfant et classification OMS
20/11/2017 DIU VIH Bujumbura

25 Clinique : principaux modes évolutifs de l’enfant
La majorité des enfants infectés pendant la période périnatale développeront des symptômes cliniques à 6 mois il existe 3 modes évolutifs principaux 20/11/2017 DIU VIH Bujumbura

26 Clinique : principaux modes évolutifs de l’enfant
Les progresseurs rapides avec symptômes très précoces souvent dès la naissance ou la première année, décès avant l’âge de 1 an (5 à 15 %) Les progresseurs lents symptômes précoces suivis d’une dégradation rapide de l’état clinique et du décès entre 3 et 5 ans ( 50 à 60 %) Les non progresseurs, symptômes absents ou tardifs qui vivent au delà de 8 ans (5 à 25 %) 20/11/2017 DIU VIH Bujumbura

27 Formes cliniques de l’enfant VIH +
Progresseurs rapides Progresseurs lents Contamination intra utérine Délai d’apparition du sida : 3 à 15 mois IO précoces Infections bactériennes précoces et sévères Encéphalopathie VIH Survie : 10 % à 5 ans. Contamination du per ou du post partum Délai d’apparition du sida : 2 à 10 ans IO tardives Infections bactériennes bénignes mais répétées LIP et parotidite Survie 95 % à 5 ans. 20/11/2017 DIU VIH Bujumbura

28 Progresseurs rapides (Forme grave de l’enfant)
Sa fréquence spontanée est estimée de 5 à 15 % Elle décroit avec la qualité de la PTME (traitement précoce des mères) et de la prise en charge thérapeutique de l’enfant Elle est maintenant < 1 % dans les pays du Nord 20/11/2017 DIU VIH Bujumbura

29 Éléments favorisant la survenue d’une forme grave chez les enfants nés de mère VIH1 +
Chez la mère : Existence d’une forme clinique sévère (stade 4 OMS sans TARV) Taux bas de CD4 (< 200 / mm3 ) Charge virale élevée ( > copies/ml) 20/11/2017 DIU VIH Bujumbura

30 Éléments favorisant la survenue d’une forme grave chez les enfants nés de mère VIH1 +
Chez l’enfant : Des signes cliniques précoces ( < 2 mois ) L’apparition précoce d’une IO Une PCR positive à la naissance Un déficit immunitaire précoce (% des CD4 < 25% ) Une charge virale qui reste élevée après 3 mois 20/11/2017 DIU VIH Bujumbura

31 Manifestations cliniques des progresseurs rapides
Des signes cliniques non spécifiques précoces Des signes neurologiques précoces évocateurs de l’encéphalopathie VIH Des infections bactériennes sévères et récidivantes Des infections opportunistes précoces : pneumocystose, CMV, Candidose récidivante 5. Un retard staturo-pondéral 20/11/2017 DIU VIH Bujumbura

32 Manifestations cliniques des progresseurs rapides
Encéphalopathie VIH Troubles du tonus : Hypertonie périphérique et hypotonie centrale Dyspraxie bucco-linguale : incoordination succion/ déglutition Microcéphalie acquise Pas de crise convulsive, pas de neuropathie périphérique Décès avant l’âge de 4 ans 20/11/2017 DIU VIH Bujumbura

33 Manifestations biologiques des progresseurs rapides
Biologie Un déficit immunitaire précoce : % CD4 < 20% Une charge virale élevée et qui le reste malgré un traitement bien conduit Des anomalies hématologiques fréquentes : anémie, neutropénie, thrombopénie 20/11/2017 DIU VIH Bujumbura

34 Les progresseurs lents (Forme usuelle de l’enfant)
Elle est longtemps réduite à des signes non spécifiques ( adénopathies, parotidite, hépato-splénomégalie) qui débutent dans les premiers mois et ont tendance à régresser sous traitement pour disparaître le plus souvent. 20/11/2017 DIU VIH Bujumbura

35 Manifestations cliniques des progresseurs lents
Tout au cours de l’évolution, 2 ordres de manifestations vont s’intriquer : Celles liées au déficit immunitaire : - infections opportunistes - néoplasies (co-infections) Celles liées au VIH lui même 20/11/2017 DIU VIH Bujumbura

36 Manifestations cliniques des progresseurs lents
Les infections qui du fait de l’immaturité du système immunitaire sont particulières par : * Leur fréquence (otite, parotidite, candidose, diarrhée) * Leur durée ( otite >14 jr , diarrhée > 14 jr candidose > 1 mois) * Leur gravité ( pneumonie, diarrhée) * Leur récurrence ( varicelle, herpes, zona) 20/11/2017 DIU VIH Bujumbura

37 Forme usuelle de l’enfant VIH + : complications liées au VIH (1)
Localisations les plus fréquentes : La pneumonie interstitielle lymphoïde (LIP) La cardiomyopathie dilatée Les lésions rénales (néphropathies glomérulaires qui se traduisent par une protéinurie) 20/11/2017 DIU VIH Bujumbura

38 Forme usuelle de l’enfant contaminé par le VIH : complications viscérales (2)
Les anomalies hématologiques : Cytopénies à moelle riche (thrombopénies) Les complications digestives : Diarrhées (intolérance aux disaccharides) Lésions hépatiques et pancréatiques Retard de croissance Puberté retardée (perturbations endocriniennes) 20/11/2017 DIU VIH Bujumbura

39 Classification OMS de l’enfant OMS 2006
Symptômes associés au VIH Stade clinique OMS Asymptomatique 1 Symptômes modérés 2 Symptômes avancés 3 Symptômes sévères 4 20/11/2017 DIU VIH Bujumbura

40 Classification pédiatrique OMS Stade 1 Asymptomatique
Pas de symptômes, ou seulement : Lymphadénopathie généralisée persistante (LGP) 20/11/2017 DIU VIH Bujumbura

41 Classification OMS stade 2 maladie légère
Hypertrophie persistante inexpliquée du foie ou de la rate Hypertrophie persistante inexpliquée de la parotide Affections cutanées (prurigo, dermatite séborrhéique, verrues ou molluscum contagiosum étendus, onychomycose infectieuse, zona) Affections buccales (chéléite angulaire, ulcérations buccales récurrentes, érythème gingival linéaire) Infections récurrentes ou chroniques du système respiratoire supérieur (sinusite, infections de l’oreille, amygdalites, otorrhées) 20/11/2017 DIU VIH Bujumbura

42 Classification pédiatrique OMS stade 3 maladie modérée
Malnutrition modérée inexpliquée ne répondant pas au traitement normal Leucoplasie orale chevelue Absence inexpliquée de réponse au traitement de : Diarrhée > 14 jours Fièvre > 1 mois – Thrombopénie* (<50 000/mm3 pendant > 1 mois) Neutropénie (<500/mm3 pendant >1 mois) – Anémie pendant >1 mois (hémoglobine < 8 g/dl) Pneumonie bactérienne sévère récurrente Tuberculose pulmonaire et adénopathie tuberculeuse Pneumonie lymphocytaire interstitielle (PLI) symptomatique Gingivite/périodontie ulcéro-nécrotique VIH chronique associé à une atteinte pulmonaire, y compris bronchiectasie bronchiectasie 20/11/2017 DIU VIH Bujumbura

43 Classification pédiatrique OMS stade 4 maladie grave
Amaigrissement, émaciation, malnutrition grave inexpliqués ne répondant pas au traitement normal Candidose œsophagienne Plus d’un mois d’ulcérations à herpes simplex (orolabiale ou cutanée) ou atteintes viscérales Infections bactériennes sévères multiples ou récurrentes ≥ 2 épisodes/an (à l’exception de la pneumonie) Pneumonie à Pneumocystis Sarcome de Kaposi Tuberculose extrapulmonaire Abcès toxoplasmique cérébral Méningite à cryptocoques Cryptosporidiose chronique Isosporose chronique Infections disséminée à mycobactéries non tuberculeuses 20/11/2017 DIU VIH Bujumbura

44 Classification pédiatrique OMS stade 4 maladie grave
Suite : Infection à CMV : rétinite ou atteinte d’un autre organe Mycose endémique disséminée ( histoplasmose extra pulmonaire, coccidiomycose, penicilliosis). Fistule rectale acquise liée au VIH lymphome cérébral ou à cellules B non hodgkinien Leucoencéphalopathie multifocale progressive Encéphalopathie à VIH Néphropathie VIH Cardiomyopathie dilatée 20/11/2017 DIU VIH Bujumbura

45 Classification OMS de l’enfant OMS 2006
Immunodéficience associée au VIH CD4 selon âge < 11 mois % 12 – 35 mois % 36 – 59 mois > 5 ans par mm3 absente > 35 > 30 > 25 > 500 modérée 350 – 499 avancée sévère < 25 < 20 < 15 < 200 < 15 % DIU VIH Bujumbura 20/11/2017

46 Diagnostic du SIDA chez l’enfant en l’absence de test VIH
Signes majeurs: Perte de poids ou croissance anormalement lente Diarrhée chronique (plus d’un mois) Fièvre persistante (plus d’un mois) Signes mineurs: Adénopathies généralisées Infections fongiques de la bouche et/ou du pharynx Infections banales à répétition Toux persistante Éruption généralisée Définition du SIDA : au moins 2 signes majeurs et 2 signes mineurs Remarque: la confirmation d’une infection à VIH chez la mère constitue elle aussi un signe mineur 20/11/2017 DIU VIH Bujumbura

47 Conclusion Tous les organes peuvent être concernés directement ou indirectement par le VIH La meilleur prévention de ces complications : - un suivi clinique efficace - le traitement ARV maintenant systématique 20/11/2017 DIU VIH Bujumbura

48 MERCI 20/11/2017 DIU VIH Bujumbura