LA CHIRURGIE DU CANCER BRONCHIQUE NON A PETITES CELLULES

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1 LA CHIRURGIE DU CANCER BRONCHIQUE NON A PETITES CELLULES
A.Nekhla Journée de sensibilisation sur le cancer bronchique CHU de Tizi-Ouzou/ Astra-Zeneca Samedi 06 mai 2017

2 HISTORIQUE DU TRAITEMENT CHIRURGICAL DU CANCER BRONCHIQUE
1933: 1ère pneumonectomie réussie pour cancer (Graham) 1960: 48 cas de lobectomies radicales (avec curage) pour cancer (Cahan) 1973: 168 segmentectomies pour cancer (Jensik) 1995: résultats du seul essai randomisé LCSG lobectomies vs résections limitées

3 OBJECTIFS Une exérèse carcinologique doit être anatomique, passer à distance des lésions et emporter la totalité des ganglions susceptibles d’être atteints. L’atteinte scissurale ou hilaire par la tumeur ou ses ganglions conduit à une pneumonectomie. Cette résection dépend: - topographie de la lésion - extension locorégionale - réserves cardio-respiratoires Curage ganglionnaire selon la notion de <station> Examens histologiques extemporanés - Section bronchique ± Sections vasculaires ± Relais ganglionnaires ± Plèvre

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5 CHOIX DE L’EXÉRÈSE Lobectomie :« gold standard » Pneumonectomie
Segmentectomie Élargissements de nécessité: - vasculaires - pariétaux - trachéo-bronchiques

6 VOIES D’ABORD 1°) Thoracotomie classique: Postéro-latérale, latérale et antéro-latérale. Avantages : - exérèse en toute sécurité - élargissement possible - curage ganglionnaire complet - découverte de nodules satellites Mais : - douleurs thoraciques - syndrome restrictif postopératoire

7 2°) Thoracotomie d’épargne musculaire
• Axillaire • Postéro-latérale sans section musculaire Inconvénients - Exposition plus étroite mais suffisante pour la majorité des exérèses - Élargissement plus difficile à réaliser Avantage - Diminution des douleurs postopératoires 4°) Voie combinée cervicothoracique: Pancoast 3°) Vidéothoracoscopie ou chirurgie vidéo-assistée ou Robotique Utilisable que pour les petites tumeurs périphériques (T1). - Avantage esthétique - Validité du curage ?

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9 CURAGE GANGLIONNAIRE Partie intégrante de l’exérèse
Curage pédiculaire et médiastinal Curage > Sampling Améliore la survie(niv 1) et permet un meilleur staging (niv 2) morbidité - mortalité identiques (niv 1) Élément essentiel : - thérapeutique - pronostique - indication des traitements adjuvants

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12 TYPES DE RÉSECTION La lobectomie est le gold standard
La pneumonectomie en cas de franchissement de la scissure ou d’atteinte vasculaire médiastinale. La segmentectomie avec curage est une alternative à la lobectomie dans les T ≤ 2 cm (niv 2), pour préserver la fonction respiratoire ou pour traiter un 2ème voir un 3éme cancer. La résection atypique parait acceptable pour l’exérèse des opacités en verre dépoli de moins de 2 cm de diamètre ( études japonaises) et des cancers de moins de 3 cm de diamètre chez les grands insuffisants respiratoires ( niv 4)

13 Types d’exérèse Lobectomie L Résection « sub-lobaire » Segmentectomie
Wedge Lobectomie L Résection « sub-lobaire » Résection atypique W Segmentectomie S Lobectomie

14 Mortalité postopératoire inférieure à celle de la pneumonectomie
LA LOBECTOMIE ÉLARGIE AU CARREFOUR BRONCHIQUE (ET/OU A L L’AXE ARTÉRIEL) DOIT ÊTRE PRIVILÉGIÉE A LA PNEUMONECTOMIE CHAQUE FOIS QUE POSSIBLE ( niv 2) Tumeurs qui envahissent l’origine de la bronche lobaire et/ou l’ artère scissurale. Mortalité postopératoire inférieure à celle de la pneumonectomie Résultats carcinologiques proches de ceux des lobectomies

15 SLEEVE LOBECTOMIES

16 Bronchoplastie

17 Sleeve-lobectomie avec angioplastie

18 Tumeurs T4 sélectionnées - trachée basse, carène - VCS - OG
L’ENVAHISSEMENT DE CERTAINES STRUCTURES MÉDIASTINALES NE CONTRE- INDIQUE PAS L’ EXÉRÈSES CHIRURGICALE (niv 4) Tumeurs T4 sélectionnées - trachée basse, carène - VCS - OG - syndrome de Pancoast. Exérèse monobloc radicale possible Morbidité – mortalité acceptable dans les équipes spécialisées. Survie appréciable.

19 CAS DES EXÉRÈSES ÉLARGIES A LA PAROI THORACIQUE
Envahissement par contiguïté Exérèse monobloc de la tumeur et de la paroi thoracique Nécessité parfois de reconstruction pariétale. Mortalité postopératoire : 5% Survie à 5 ans : 30 à 40%

20 Pneumo-pariétectomie en mono bloc

21 Lobo-pariétectomie en mono bloc

22 CAS PARTICULIER DU SYNDROME DE PANCOAST ET TOBIAS
Exérèse monobloc par voie thoracique ou cervicothoracique Mortalité postopératoire : 5,6% Survie à 5 ans: 35% Probable impact sur la survie d’une radio- chimiothérapie préopératoire.

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25 Tumeur de l’Apex

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27 Spirométrie VEMS>1.5Lpour une lobectomie VEMS<1.5L pour une lobectomie VEMS>2L pour une pneumonectomie VEMS< 2L pour une pneumonectomie VEMS>80% de la théorique VEMS< 80% de la théorique Dyspnée inexpliquée ? Atteinte parenchymateuse diffuse ? NON OUI >80% théorique DLCO < 80% théorique Estimation DLCO et VEMS post-­‐opératoire (%) VEMS post-op et VEMS post-op ou VEMS post-op< 30% DCO post-op > 40% DLCO post-op < 40% ou DLCO post-op + VEMS post-op < 1650 VO2 Max > 15ml/kg/min ml/kg/min < 10 ml/kg/min Risque habituel Risque élevé

28 Risque opératoire et fonction
Bilan EFR + GDS Scintigraphie de perfusion quantifiée si VEMS bas Facteurs de risque VEMS ppo <30 % théo DLCO ppo < 40% théo PO2< 50mmHg ? PCO2> 45mmHg Age> 75 Epreuves d’effort dans les cas limites VO2Max (reflet pulmonaire, cardiaque et périphérique Si la fonction conduit à prévoir un VEMS post lobectomie entre 30 et 40%, une exérèse sublobaire doit être discutée

29 SCINTIGRAPHIE DE PERFUSION

30 EN FAIT LE PROBLÈME EST BEAUCOUP PLUS COMPLEXE
Valeur fonctionnelle du poumon opéré Topographie de la lésion - lobe supérieur, lobe inférieur, lobe moyen - lésion périphérique, centrale Possibilité ou non d’une une segmentectomie réglée ou atypique État du parenchyme adjacent Existence d’un emphysème avec distension thoracique Comorbidités associées (fonction VG) Age, tonicité, surpoids Antécédent chirurgie thoracique

31 LIMITES FONCTIONNELLES DES EXÉRÈSES PULMONAIRES
Discussion au cas par cas en RCP Staffs multidisciplinaires expérimentés Importance: - de la clinique. - des tests dynamiques. - de la préparation préopératoire. - de la prise en charge postopératoire. - de l’appréciation de la perte fonctionnelle liée à l’exérèse. - du choix de l’exérèse.

32 MORBI-MORTALITÉ DE LA CHIRURGIE ONCOLOGIQUE THORACIQUE
Chirurgie thoracique = chirurgie « lourde » Mortalité postopératoire - lobectomie = 2 à 3% - pneumonectomie = 5 à 10% - exérèses élargies = 7 à 15% Facteurs de risque: - fonction respiratoire – tabac - comorbidité (cardiovasculaire) - exérèses élargies - traitement d’induction ? - qualification du service

33 PRINCIPALES COMPLICATIONS POSTOPÉRATOIRES
Pneumopathies : % BPCO, tabac, colonisation ARDS (post-pneumonectomie) : à 10% Complications cardiovasculaires AC/FA : % embolie pulmonaire ischémie coronaire Complications chirurgicales fistule : à 2% empyème

34 Lambeau musculaire intercostal pour le moignon bronchique

35 CHIRURGIE THORACIQUE = CHIRURGIE SPÉCIALISÉE
La qualification du chirurgien, la spécialisation de l’établissement et les volumes d’activité influencent les résultats de la chirurgie des cancers du poumon (niv 2). Études Nord-américaines → corrélation linéaire - niveau de spécialisation et mortalité postopératoire. - volume d’activité et mortalité postopératoire. - volume d’activité et résultat carcinologique à long terme

36 RECOMMANDATIONS DE BONNES PRATIQUES SFCTCV 2009 (P. Thomas)
Une exérèse complète Une lymphadénectomie par curage Un sacrifice parenchymateux suffisant pour éviter les récidives locales Une mortalité post-opératoire modérée Une unité chirurgicale spécialisée

37 CONCLUSION Malgré les progrès des traitements systémiques et de la radiothérapie, la chirurgie reste la pierre angulaire du traitement des CBNPC de nos jours. Les tumeurs broncho-pulmonaires sont complexes et chaque patient est différent. Ainsi, résécabilité et opérabilité se combinent de telle sorte que chaque situations est différente et nécessite une discussion en RCP