Fistules Périlymphatiques

Fistules Périlymphatiques
Dr. JM THOMASSIN – Miami 2017

Définition: communications non physiologiques entre l’oreille moyenne et l’espace périlymphatique, entourant le labyrinthe membraneux, pouvant donner issue, de façon permanente ou transitoire à du liquide périlymphatique dans la caisse du tympan

ETIOLOGIES des FPL 1 FLP post-traumatiques (de loin les plus fréquentes) a/ Après chirurgie de l’otospongiose Fistules secondaires par rétraction des tissus ou dans les suites d’un traumatisme Dans les suites immédiates de l’intervention

ETIOLOGIES des FPL 1 FLP post-traumatiques b/ Après traumatismes crâniens (T.C) dans le contexte des fractures du rocher peuvent survenir des luxations stapédo- vestibulaires ou autres déchirures: fissures du ligament annulaire de la platine, fracture platinaire, atteinte du tympan secondaire d’ou FLP

ETIOLOGIES des FLP 1 FLP post-traumatiques b/ Après traumatismes crâniens Aucune étude n’a relevé la prévalence des FLP chez les TC Podoshin (1975) retrouve une surdité chez plus de 22% des patients après TC; Kreuzer (2014) plus de 50% présenteraient des acouphènes; Willson (1981) de 30 à 60% souffriraient de troubles vestibulaires, examens vestibulaires à l’appui.

ETIOLOGIES des FLP 1 FLP post-traumatiques b/ Après traumatismes crâniens Même si aucune étude d’incidence n’a été menée sur ce sujet, elle représentent une par importante des étiologies des fistules Leur prévalence va de 30 à 60% selon les études touchant les adultes comme les enfants dans des proportions semblables ( Seltzer 1986, Shelton 1988, Denis 1995)

ETIOLOGIES des FLP 1 FLP post-traumatiques c/ Par traumatisme directe par coton tige provoquant une rupture des membranes de la fenêtre cochléaire et /ou platine de l’étrier La plupart de cas sont décrites au Japon, utilisation fréquente de « earpick »

ETIOLOGIES des FLP 1 FLP post-traumatiques d/ Sono-traumatismes Les bruits intenses et prolongés à type de sirène de bateau seraient responsables de fistules ( Kung 2006) 2 Les fistules par surpression ( Goodhill1971) 2 mécanismes: La voie explosive La voie implosive Ces variations doivent êtres brutales, intenses voire répétées pour provoquer une FLP

ETIOLOGIES des FLP 2 les fistules par surpression le traumatisme pressionnel reste l’étiologie la plus commune - Variations de pression endogène: hyperpression thoracique, effort de toux, vomissements, sport, mouchage, Valsalva - variations exogènes: altitude, plongée subaquatique, blast

ETIOLOGIES des FLP 3 Les fistules spontanées Elles se manifestent préférentiellement chez l’enfant ou l’adulte jeune Hypothèse: déhiscence naturelles de la capsule otique et de la fissula ante-fenestram Reilly 1989 dans un travail prospectif chez 244 enfants présentant une surdité de perception de cause inconnue, retrouvait une FLP dans 6% des cas. L’évolution de l’imagerie scannographique permet de relever des malformations.

LE DIAGNOSTIC Repose sur un faisceau d’arguments. En pratique, seul l’observation directe de la fuite lors d’une exploration chirurgicale de l’oreille moyenne, Et sur la disparition des vertiges après comblement

Diagnostic clinique et circonstances de découverte La surdité: En règle surdité neurosensorielle. Fluctuation auditive +++ Parfois installation d’une surdité brutale : contexte évocateur La surdité peut être mixte Les vertiges: Déclenchés par les mêmes facteurs favorisants que la surdité Rotatoires, instabilité avec + ou – de nausées Provoqués par certaines manœuvres ( Valsalva, pression du tragus, tympanométrie) , Si Nystagmus FPL

Diagnostic clinique et circonstances de découverte Les acouphènes: Inconstants de tout type. Leur présence est peu caractéristique

Les examens complémentaires: L’audiométrie Fluctuations des seuils auditifs sur audio successifs est très évocatrice++ Possibilité de surdité de transmission en cas de blast.

Les examens complémentaires Vidéonystagmographie et videonystagmoscopie

Les examens complémentaires Les potentiels évoqués otolithiques myogéniques (PEOm) Ils enregistrent une boucle réflexe faisant intervenir électivement la fonctionnalité du saccule et des voies sacculo-spinales Intérêt: l’abaissement du seuil des PEOm en l’absence de déhiscence du canal semi- circulaire supérieur au scanner serait en faveur d’une FPL. Le test au Furosémide: injection de 60mg en IM Absence de modification audio et test vestibulaire élimine une FPL, contrairement à un hydrops Phénomène de Tullio Test serait positif chez patients atteints de FPL Nbx faux positifs, test peu fiable à lui seul.

Les examens complémentaires Scanner haute résolution du rocher: souvent décevant

Pour VEILLON 2006 sensibilité de 82% et une spécificité de 72% du scanner pour détecter une FPL de la Fenêtre cochléaire. Quand à la fenêtre vestibulaire (ovale) sensibilité 76% spécificité 87% sur une série de 46 cas de FPL

Les examens complémentaires L’IRM: en séquence T2 écho de gradient permet de visualiser des signes directs de fistule. Pour VEILLON F.O sensibilité 80% spécificité 94% F.R sensibilité 64% spécificité 83%

Diagnostic différentiel Devant un traumatisme crânien Lésions labyrinthiques - VPPB - Destruction labyrinthique unilatérale (Fr du rocher) - Commotion labyrinthique - Syndrome post commotionnel - Hydrops labyrinthique secondaire Lésions de l’oreille moyenne - Fracture ossiculaires - Luxation ossiculaires + fréq: incudo-stapédienne (82%)

Diagnostic différentiel Maladie de Ménière Déhiscence du C S C supérieur (S de MINOR Pathologies retro-cochléaires Tumeurs de L’APC (Schwannome du VIII) Pathologie du nerf cochléo-vestibulaire 5 Labyrinthites 6 Barotraumatisme de l’oreille B. de l’oreille moyenne, coup de piston stapédo- vestibulaire Vertige alternobarique, accident de désaturation

Traitement Médicale: Un certain nombre de FPL se colmate spontanément C I du caisson hyperbare excepté si accident de décompression Le plus souvent: antibiotiques + corticoides 7J ( pour éviter une labyrinthite) Actuellement et en l’absence d’efficacité et un tableau clinique évocateur Exploration chirurgicale

Traitement Chirurgical: Exploration endoscopique régions des fenêtres Fenêtre cochléaire: Tympan secondaire

Fenêtre vestibulaire: Platine de l’étrier, Fissula ante fenestra Colmatage.

Traitement Chirurgical Résultats: Sur les troubles de l’équilibre Ils oscillent entre 82 et 94% selon les séries Sur l’audition - entre 40 et 50% d’amélioration des performances auditives - entre 11 et 20% de dégradation auditive En termes de récidive entre 8 et 11%; la colle de fibrine améliore les résultats.

FPL rupture du tympan secondaire par blast (gifle)

CONCLUSIONS Les FPL sont des pathologies rares. Plusieurs mécanismes peuvent entrainer une FPL Poser un diagnostic reste très délicat Les progrès de l’IRM ou les injections de Fluorescéine n’a à ce jour permis de prédire avec certitude le diagnostic Le gold standard reste l’observation d’un écoulement de périlymphe au travers d’une des fenêtres En cas de suspicion diagnostique le faible risque chirurgical peut justifier son indication

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