Diabétique coronarien contrôle des facteurs de risque

Présentation au sujet: "Diabétique coronarien contrôle des facteurs de risque"— Transcription de la présentation:

1 Diabétique coronarien contrôle des facteurs de risque
DR MOHAMED MOSTAPHA Assistant hospitalo-Universitaire Endocrinologue-Diabétologue Service de Médecine interne Hôpital CHZ 5éme congrés de la SMAC NKTT LE 31/10/15

2 INTRODUCTION Un diabétique : malade à haut risque vasculaire (mobimortalité cardiovasculaire x3 ou x4) Risque: a un malade coronarien Les diabétiques coronariens: morbimortalité plus élevée que le non diabétiques Diabétique meurent par des complications cardio vasculaire (57% versus 0.2% a cause d’IR selon UKPDS)

3 Les FDR vasculaires: l’hyperglycémie, l’HTA, la dyslipidémie et le tabac

4 L’hyperglycemie La relation entre l’équilibre glycémique et les complications microavsculaires est bien connue L’UKPDS et DCCT: -1% d’Hb1Ac=-30% de microangiopathie Mais la relation entre équilibre glycémique et macroangiopathie est compliquée +1% d’Hb1Ac=+30% de morbimortalité cardio-vasculaire (UKPDS) United kingdom prospectus study

5 DCCT (NEJM 1993): diabétiques type 1, duré=6.5 ans,
Pas de bénéfice d’insulinothérapie optimale sur les événements CV Post-DCCT (EDIC=epidemiology of diabetes intervention and complication): ↘ 42% d’Evennement CV pour le groupe de ttt intensif

6 UKPDS (LANCET 1998):DT2, 53 ans , sans cpc
↘de 16% d’IDM non fatale (non significative dans le sous groupe metformine (obèses): ↘ de mortalité globale (36%), IDM (37%) POST-UKPDS: réduction modéré d’IDM (15%) et mortalité (13%) au total: ↘modéré de morbimortalité cardio-vasculaire plus marquée dans le groupe Metformine

7 ACCORD:(Action to Control CV in diabetes): (NEJM 2008)diabétique âgés, 10 ans, hb1ac 8.1%, 35% ont une MCV OBJECTIF: Hb1Ac‹ 6% Résultat: mortalité élevé dans le groupe intensif (257 versus 203 décès) Dans le post ACCORD: persistance de surmortalité explications: hypoglycémies, polymedications,

8 ADVENCE:(Action in diabetes and vascular disease) (NEJM 2008): 66 ans, 7.9 ans, Hb1ac 7.5%, 32% ont une MCV objectif: 6.5% Pas de différence entre les 2 groupes en ce qui concerne les événements CV VADT: (vétérans): résultats similaires

9 La conclusion des différents études :
L’équilibre glycémique est bénéfique sur le plan CV pour les diabétiques jeunes non compliqués avec un effet persistant (mémoire glycémique), mais pas bénéfique voir dangereux pour les malades âgés compliqués

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12 Objectif:7.5 à 8% Chez les malade coronariens

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14 Quel antidiabétique La Metformine:++ le seul ADO ayant un bénéfice CV prouvé (UKPDS) Les sulfamides: (agissent sur les canaux potassique myocardique) UGDP a montré une augmentation de la mortalité CV avec Tolbutamide (altération de conditonnement myocardique a l’ischémie) Glitazones, les inhibiteurs de DDP4 et les analogues de GLP1 :n’ont pas montré de bénéfice depuis 2008: FDA exige des études d’innocuité CV pour les nouvelles ADO L’insulinotherapie: incontournable ++

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16 La dyslipidémie Le profil lipidique du diabétique: ↗TG, ↘HDL et des LDL petites et denses (très athérogénes) Tts les études ont montré l’efficacité des statines chez les diabétiques (prévention I aire et II aire) Les recommandations de l’ADA et l’HAS: statines à forte dose chez le diabétique coronarien Objectif LDL≤ 0.7 g/l Les fibrate si TG ≥ 5g/l Ttte de l’hypoHDL?

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18 l’HTA Tts les études :l’efficacité de baisse de TA sur la morbimortalité cardiovasculaire Les IEC/ARAII: indiqués a forte dose (10 mg de ramipril ou 100 mg de losartane) (HOPE et LIFE) Les objectifs(ADA et JNC 8) ; moins stricts ‹14/9) (ACCORD-BP et ADVENCE-BP) Ou ‹13/8 : sujet jeune et/ou avec néphropathie Association: thiazidique à faible dose, IC en plus de BB

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20 PEC de l’ensemble des FDR: STENO2
DT2 microalb+ groupe intensif (MHD+staine+IEC/ARAII+ ASPIRINE): ↘53% des ECV

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23 Conclusion Contrôle de FDR: essentiel ++
Équilibre glycémique progressif Objectif réaliste: Hb1Ac entre 7.5 et 8% Attention aux hypoglycémie ++ Ttt :Metformine et l’insuline + Statine à forte dose, objectif LDL ≤ 0.7 g/l Ttt anti-HTA: IEC/ARAII+/-thiazidique ou IC objectif TA‹14/9 Arrêt du tabac +antiagrégant plaquettaire +BB