CONDUITE A TENIR DEVANT DES OEDEMES DES MEMBRES INFERIEURS

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1 CONDUITE A TENIR DEVANT DES OEDEMES DES MEMBRES INFERIEURS
Pr Jamil HACHICHA Service de Néphrologie CHU Hedi Chaker Sfax

2 Cas clinique 1 Enfant 7ans…adressé pour oedeme des membres inferieurs d’installation brutale… A l’examen: Oedeme des paupières; pli du drap PA :94/52mmHg..Urine:A++++…H0 Créat:52micm/l…PT:48g/l…Alb18g/l

3 Cas clinique2 Femme 65 ans: Oedemes des pieds et des 2 jambes… hypertendue… amlodipine 10 mg/j IMC:23…TT:82cm PA:183/66mm Hg Glycemie:1,05 g/l Creatininémie:75 micrm/l…DFG:72 ml/mn Cholesterol:1,75g/l…LDL :1d/l…TG:1.49g/l B.Urine:A:0…H:0

4 Cas clinique3 Homme 58 ans…CMD…FE 25% Œdèmes généralisés
PA:98/55mmHg…ext. froides..Diurese:240ml/ Urée:28mm/l…Creatininémie:144microm/l Na:124 Turj J…RHJ.HMG douleureuse..R.crép..Galop Ascite Radio.Thorax:CM+oedeme intest+EP

5 PLAN 1-Définition 2-Différent types 3-Mécanismes 4-oedeme généralisé
5-Oedeme localisé

6 DEFINITION Accumulation visible ou palpable des fluides dans le tissu interstitielle.

7 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :Œdème ou myxœdème, ou myxédème

8 PLAN 1-Définition 2-Différents types 3-Mécanismes 4-oedeme généralisé
5-Oedeme localisé

9 2 TYPES D’OEDEME 1-Oedeme généralisé:
Bilan sodé et hydrique positif(HEC) 2-Oedeme localisé Inflammation Ins. Veineuse ou lymphatique

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11 PLAN 1-Définition 2-Différent types 3-Mécanismes 4-oedeme généralisé
5-Oedeme localisé

12 MECANISMES 1-Altération de l’hémodynamique capillaire:
* Pression hydrostatique * Pression oncotique * Perméabilité capillaire 2-Rétention hydro-sodée *Rétention par rein;SN,IR *Diminution volémie efficace:IC,Cirrhose

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14 Tissue Fluid small vein small artery cells venule arteriole capillaries tissue fluid In lymphatic - 30 l of plasma pass out of capillaries/ day into the Interstitial Fluid l resorbed by capillary -3 l left in tissue spaces get resorbed by lymphatics.

15 REIN HORMONES Capillaires

16 Formation des œdèmes

17 Nephrotic Syndrome/Hypoalbuminemic states
The primary alteration: decreased colloid oncotic pressure protein loss in the urine severe nutritional deficiency protein loss enteropathy congenital hypoalbuminemia liver cirrhosis Promotes fluid move into the interstitium Causes hypovolemia salt/water retention activation RAA axis etc

18 REIN Hormones SRA…Fac Na Capillaires

19 Systemic Edema Congestive heart failure
Baisse DC

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21 Systemic Edema

22 PLAN 1-Définition 2-Différent types 3-Mécanismes 4-oedeme généralisé
5-Oedeme localisé

23 Oedeme généralisé:Clinique
Bilatéraux Ascite Symetrique Hydro thorax Blanc Péricarde Mou Indolore Prenant godet Déclive Importance:Poids Oedeme+Epench. :Anasarque

24 Diagnostic des œdèmes généralisés

25 COEUR

26 FOIE

27 REIN Tracé : 300 mg/l + : 500 mg/l ++ : 1g/l +++ : 3 g/l ++++ : 20 g/l

28 Examens para cliniques

29 Oedeme généralisé:Para clinique
Hémodilution: Protidémie et Ht Epanchement :transudat.protide<20g/l Natriurese effondrée au début puis égale au apport

30 Cause des œdèmes généralisés

31 Oedèmes systémiques Hypoalbuminémie : ≤ 2.5 g/dL
Dénutrition sévère et/ou catabolisme Malabsorption Entéropathie Ischémie chronique SANS angine mésentérique

32 Néphropathie Gravidique
OEDEME :Apparition brutale et/ou intense

33 NEPHROPATHIE GRAVIDIQUE
ENDOTHELIOSE SUREXPRESSION PLACENTAIRE DE LA FORME SOLUBLE DU RECEPTEUR DE TYPE 1 DU VEGF« sFlt1 »

34 Oedeme cyclique idiopatique
Oedème cyclique idiopathique Définition du mot Oedème cyclique idiopathique :  - Oedème cyclique idiopathique ou syndrome de Mach : épisodes de rétention hydrosodée survenant chez la femme, surtout en fin de cycle et se traduisant par une prise poids, un gonflement généralisé des tissus. - A ces signes peuvent s'associer des maux de tête, une fatigue, une irritabilité, une constipation.

35 Oedèmes systémiques “Capillary leak syndrome”
Diabète de longue date LED Angioedème Sepsis Grands brûlés Idiopathique: maladie de Clarkson

36 Maladie de Clarkson L'hyperperméabilité capillaire, également appelée syndrome de fuite capillaire ou maladie de Clarkson est une maladie rareoù le nombre et la taille des pores des capillaires augmentent, déclenchant une fuite de liquide du sang vers le liquide interstitiel, ce qui entraîne une hypotension (baisse dangereuse de la pression sanguine), un œdème et de multiples défaillances d'organesdues à une irrigation sanguine insuffisante.

37 Traitement des œdèmes généralisés
1-Restriction sodée:2à4 g/j(34à68mm/j Na) 2-Diurétique: *Furosémide20à500mg/j…péros ou IV *anti aldostérone *Thiasiques 3-Perfusion Albumine

38 Oedèmes systémiques Médicamenteux
Vasodilatateurs Surtout Bloqueurs Ca++ Dihydropyridines surtout, souvent insidieux Amlodipine > felodipine > nifedipine Diltiazem > verapamil, à hautes doses TZD Avandia™ et Actos™ AINS, que ce soit COX-1 ou COX-2, sauf AAS Anti-dépresseurs sauf Prozac™ et Effexor™ Neurontin™, Lyrica™

39 Oedema Index= % Subcutaneous tissue pressure +% Ankle volume
Ankle oedema is complained less frequently than with other dihydropyridine Ca-antagonists 10 20 30 40 50 60  % Oedema Index= % Subcutaneous tissue pressure +% Ankle volume Amlopidine 7.7 mg (n = 16) Nifedipine GITS 49 mg (n = 17) Felodipine 8.2 mg (n = 15) Isradipine 6.9 mg (n = 14) Lacidipine 5 mg Manidipine 16 mg (n = 18) Objectively, Manidipine yields less ankle oedema than other calcium channel blockers. Fogari R et al. J Hypertens 2000; 18:

40 Augmentation de la pression capillaire hydrostatique
LES MECANISMES MICROVASCULAIRES IMPLIQUES DANS LA GENESE DES OEDEMES DES INHIBITEURS CALCIQUES dysfonctionnement du sphincter pré-capillaire Augmentation du tonus sympathique Déséquilibre du tonus artériolo-venulaire Augmentation de la pression hydrostatique Vasoconstriction veineuse Augmentation de la pression capillaire hydrostatique Fuite liquidienne transcapillaire Adapted from Gustafsson J Cardiovasc Pharmacol, 10(Suppl 1): S121-S131

41 Oedèmes systémiques Médicamenteux
Vasodilatateurs Surtout Bloqueurs Ca++ Dihydropyridines surtout, souvent insidieux Amlodipine > felodipine > nifedipine Diltiazem > verapamil, à hautes doses TZD:GLITAZONES Avandia™ et Actos™ AINS, que ce soit COX-1 ou COX-2, sauf AAS Anti-dépresseurs sauf Prozac™ et Effexor™ Neurontin™, Lyrica™

42 Oedèmes systémiques Médicamenteux
Stéroides Surtout si Prednisone™ ≥ 7.5 mg/jour ou Decadron™ Oestrogènes et progestatifs CO ou HTR Androgènes SI surdosage Pramipexole (Mirapex™) (Antiparkinsonien/) Docetaxel (Taxotere™) (Anti-neoplasique/Lymphoedeme)

43 PLAN 1-Définition 2-Différent types 3-Mécanismes 4-oedeme généralisé
5- Oedeme localisé

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45 Oedèmes localisés Causes veineuses
Syndrôme post-phlébitique Plus par incompétence valvulaire que par obstruction Valve poplitée ou plus proximale atteinte Insuffisance modérée à sévère saphène interne Examiner en position debout Si doute, Duplex veineux nécessaire Insuffisance sévère saphène externe Duplex veineux souvent nécessaire

46 Oedèmes localisés Causes veineuses: Varices
Varices non-saphéniennes Varices saphène interne Varices saphène externe

47 Oedèmes localisés Lymphoedème
Primaire Précoe Tardif Associé au Klippel-Trenaunay Associé au “Yellow nail syndrome” Secondaire Néoplasie pelvienne et lymphomes Chirurgie locale ou pelvienne ou aortique Radiothérapie, même 10 ans plus tard Trauma M Inf Filariose

48 SYNDROME DE KLIPPEL-TRENAUNAY Gigantisme monomyélique+troubles circulatoire+dvp osseux

49 Syndrome rare, acquis, qui associe “Yellow nail syndrome”
ongles jaunes, épais, bombés à croissance lente voire nulle lymphoedème des membres manifestations respiratoires chroniques : pleurésie exsudative et/ou chyleuse, dilatations des bronches, pneumonies récidivantes, sinusites chroniques

50 Cas clinique 1 Enfant 7ans…adressé pour oedeme des membres inferieurs d’installation brutale… A l’examen: Oedeme des paupières; pli du drap PA :94/52mmHg..Urine:A++++…H0 Créat:52micm/l…PT:48g/l…Alb18g/l

51 Cas clinique1 Syndrome néphrotique Néphrose lipoidique PBR:Pas
Corticothérapie

52 Cas clinique2 Femme 65 ans: Oedemes des pieds et des 2 jambes… hypertendue… amlodipine 10 mg/j IMC:23…TT:82cm PA:183/66mm Hg Glycemie:1,05 g/l Creatininémie:75 micrm/l…DFG:72 ml/mn Cholesterol:1,75g/l…LDL :1d/l…TG:1.49g/l B.Urine:A:0…H:0

53 Cas clinique2 HTA à RCV très élevé…mal équilibré Oedeme d’origine mdt
Ica:Stop Diurétique/IEC/ARAII

54 Cas clinique3 Homme 58 ans…CMD…FE 25% Œdèmes généralisés
PA:98/55mmHg…ext. froides..Diurese:240ml/ Urée:28mm/l…Creatininémie:144microm/l Na:124 Turj J…RHJ.HMG douleureuse..R.crép..Galop Ascite Radio.Thorax:CM+oedeme intest+EP

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57 CONCLUSIONS Diagnostic facile Type: Généralisé ou localisé
Généralisé: Rein Foie,Cœur,Dénutrion,Gs Mdt:Ica.AINS Localisé: Veine-Lymphe-causes locales