CONSEILS AUX VOYAGEURS particularités chez le patient infecté par le VIH Alice PERIGNON GHPS.

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1 CONSEILS AUX VOYAGEURS particularités chez le patient infecté par le VIH
Alice PERIGNON GHPS

2 CONSEILS AUX VOYAGEURS Patients infectés par VIH
Pas de restriction médicale si Infection VIH bien contrôlée Pas de modification récente de ttt Incidence diarrhée et infections respiratoires un peu plus élevées Observance ARV : Quantité suffisante (délivrance pour plusieurs mois à spécifier), répartition bagages à main/soute Ordonnance en DCI

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5 CONSEILS AUX VOYAGEURS
Adapter au type de séjour : Destination, saison Durée du séjour Conditions de séjour Activités pratiquées….. Adapter au voyageur: Traitement (ancienneté, tolérance…) CD4 et CV Egalement à prendre en compte pour les vaccins : RSI Coût Délai /départ

6 VACCINATIONS Fièvre jaune hépatite A Fièvre typhoïde Méningites Rage
Hépatite B DTPCoq Encéphalite japonaise Encéphalite à tique Leptospirose Grippe Rougeole pneumocoque

7 VACCINATIONS Steffen, vaccines in travel health : from risk assessment to priorities. J Travel Med 2005; 12 : 26-35

8 VACCINATIONS

9 VACCINATIONS Principes généraux chez les patients infectés par le VIH
-diminution de l’immunogénicité, surtout si réplication virale mal contrôlée et CD4< 500/mm -protection de plus courte durée, rappels +++ -si CD4<200/mm3 : immunogénicité encore moins bonne et risque de maladie vaccinale avec les vaccins vivants

10 VACCINATIONS MISE A JOUR DU CALENDRIER VACCINAL DTP+/-Coq : âge fixe
25 ans-45 ans-65 ans Puis tous les 10 ans ROR : 2 doses pour les personnes nées après 1980 DTP+/-Coq : tous les 10 ans ROR : sérologie préalable 2 doses espacées de 1 mois si sérologie négative et CD4>200mm3

11 VACCINATIONS MISE A JOUR DU CALENDRIER VACCINAL VHB : si exposition
VHB : recommandé si marqueurs sérologiques - Schéma renforcé : 4 doubles doses M0-M1-M2-M6 Surtout si facteurs de mauvaises réponses Age>40 ans Sexe masculin Tabac CV détectable

12 VACCINATIONS MISE A JOUR DU CALENDRIER VACCINAL Grippe : après 65 ans
Zona : adultes de 65 à 74 ans Meningo C : jusqu’à 24 ans Grippe : recommandé ++ tous les ans (vaccin injectable) Zona : non indiqué Meningo C : jusqu’à 24 ans Schéma renforcé : 2 doses M0-M6 NB : reco de vaccination des HSH fréquentant les lieux de convivialité et de rencontres gays non reconduite

13 VACCINATIONS MISE A JOUR DU CALENDRIER VACCINAL
Pneumocoque : recommandé +++ Vaccin conjugué 13 valences VPC13 (prévenar13) Suivi au moins 2 mois plus tard du vaccin polyosidique 23 valences VPP23 (pneumo23) Rappel à 5 ans par le VPP23 Si vaccination antérieure par VVP23, attendre au moins 1 an pour reprendre le schéma VPC13-VPP23

14 VACCINATIONS MISE A JOUR DU CALENDRIER VACCINAL
HPV : jeunes filles de 11 à 14 ans, rattrapage jusqu’à 19 ans HPV : HSH jusqu’à 26 ans révolus Vaccin quadrivalent (Gardasil) Ou nonavalent (Gardasil9) Schéma 3 doses M0-M2-M6 VHA : indiqué si Co infection VHB VHC Hépatopathie chronique HSH (épidémie actuelle +++++) 2 doses à 6-12 mois d’intervalle Contrôle des Ac

15 VACCINATIONS FIEVRE JAUNE : fièvre hémorragique virale
flavivirus transmis par Aedes Touche essentiellement hommes et singes Afrique et Amérique Latine Estimation OMS : cas /an, dc

16 VACCINATIONS : Fièvre jaune

17 VACCINATIONS : Fièvre jaune

18 VACCINATIONS : Fièvre jaune
Risque estimé pour voyageur non immunisé* Afrique, zone rurale, hors période épidémique, pour séjour de 2 semaines : 1/2000 Afrique, période épidémique, pour séjour de 2 semaines : 1/267 Risque 10 fois moins élevé en Amérique du Sud Variations saisonnières * Thomas, Prevention of yellow fever in persons traveling to the tropics. CID, 2002,34 :

19 Vaccin soumis à une réglementation internationale
VACCINATIONS : Fièvre jaune Vaccin soumis à une réglementation internationale Obligatoire pour entrer dans certains pays (mais indispensable pour tout voyageur se rendant en zone d ’endémie) Obligatoire pour certains pays si l ’on vient d ’une zone d ’endémie (présence de vecteurs) Réservé aux centres agrées par le ministère de la santé Virus vivant atténué Souche 17D de Rockfeller Cultivé sur embryon de poulet 1 injection 10 jours avant le départ (sauf revaccination)

20 VACCINATIONS : Fièvre jaune
OMS avis experts : une injection valable à vie Modification du RSI en juillet 2016 Reco française : 2eme dose préconisée si 1ere vaccination avant l’âge de 2 ans 1ere vaccination pendant grossesse Infection VIH, immunodépression En cas de circulation active du virus

21 VACCINATIONS : Fièvre jaune
Tolérance Réaction locale : très rare Réaction systémique (4ème-7ème jour) : fièvre, myalgies, céphalées, asthénie Réaction anaphylactique Complications neuro (vaccine associated neurologic disease) Syndrome de défaillance multi-viscérale (vaccine associated viscerotropic disease)

22 VACCINATIONS : Fièvre jaune
Vaccine associated neurologic disease 23 cas mondiaux depuis 1945, dont 16 chez enfants < 9 mois (surtout < 6 mois) 4 cas décrits récemment ( )(16, 36, 41 et 76 ans) risque estimé < 1/ Yellow fever vaccine, recommendations of the advisory comittee on immunization practices. MMWR, 2002, 51. Données de pharmacovigilance américaine, 0,8/ doses Lindsey, J Travel Med, 2016 Données de surveillance lors d’une campagne de vaccination au Brésil en 2009 1,03/ doses De Menezes Martins R. Human Vaccines &immunotherapeutics, 2015

23 VACCINATIONS : Fièvre jaune
Vaccine associated viscerotropic disease Données de pharmacovigilance américaine, 0,3/ doses Lindsey, J Travel Med, 2016 Données de surveillance lors d’une campagne de vaccination en Argentine 0,6/ doses De Menezes Martins R. Human Vaccines &immunotherapeutics, 2015 FDR pour ces AE : âges extrêmes, pathologie thymique

24 VACCINATIONS : Fièvre jaune
Particularité chez le patient VIH Contre indication si CD4<200/mm3 Tolérance Un cas d’encéphalite chez un homme en Thailande suite à une vaccination FJ alors que son infection VIH était méconnue (CD4 108/mm3) Kengsakuk, J Med Assoc Thai, 2002 Revue de 9 études : pas d’effet secondaire grave rapporté (patients vaccinés avec un taux satisfaisant de CD4) Thomas RE, Am J Trop Med Hyg, 2012

25 VACCINATIONS : Fièvre jaune
Efficacité Taux de séroconversion plus faible taux d’ac neutralisants plus faibles Immunité moins durable Facteurs de bonne réponse CV indétectable Taux de CD4 Veit, CID 2009 Pistone Curr HIV res, 2010 Goujon, J Travel Med, 1995 Pacanowski, J Acquir Immune Defic Synd, 2012 => 2eme dose souhaitable

26 VACCINATIONS : Hépatite A

27 VACCINATIONS : Hépatite A
Vaccins : Havrix 1440, Avaxim, Vaqta Vaccin inactivé Patients VIH : taux de séroconversion faible si CD4<500/mm3 (39% après la 1ere dose*) Rappel 6 à 12 mois Contrôle des Ac et 3eme dose éventuelle *Launay, J Acquir Immune Defic Synd 2008

28 VACCINATIONS : Typhoide

29 VACCINATIONS : Typhoide
Vaccin inactivé Une injection valable 3 ans Efficacité : 75% Pas de protection contre paratyphoïde A et B

30 VACCINATIONS : Méningites

31 VACCINATIONS : Méningites
Vaccin conjugué tétravalent ACYW135 Conseillé pour les séjours dans la ceinture des méningites en période épidémique (décembre à juin) Obligatoire pour pèlerinage à La Mecque Taux de réponse inférieur au sujet immunocompétent Amélioration de la réponse avec une 2eme dose à 6 mois

32 VACCINATIONS : rage

33 Toute morsure doit être considérée à risque de rage
VACCINATIONS : rage Estimation du risque de morsure : %/mois* *Steffen, Vaccinations priorities. Int. J. Antimicrobial Agents, 2003, 21(2) : Enquête Thailandaise : 1.3 % des touristes sont mordus durant leur séjour* *Awada, Neurological disorders and travel. Int. J. Antimicrobial Agents, 2003, 21(2) : Toute morsure doit être considérée à risque de rage (==> traitement post exposition)

34 VACCINATIONS : rage La vaccination préventive ne dispense pas du traitement post exposition mais Le rend moins urgent Evite la sérothérapie (immunoglobulines antirabiques bien souvent non disponibles, onéreuses ++ ) Diminue le nombre d ’injections de vaccins 2 injections de vaccins antirabiques à 3 jours d ’intervalle ==> taux d ’anticorps protecteurs atteint rapidement

35 VACCINATIONS : rage Vaccin antirabique Pasteur Disponible en pharmacie
J0 - J7 - J21à28, Indications : Isolement Enfants ++ (40% des morsures surviennent chez enfants) Professions exposées Surveillance des Ac suite au ttt post exposition en cas d’immunodépression

36 VACCINATIONS : encéphalite japonaise

37 VACCINATIONS : encéphalite japonaise
Arbovirose Transmission par Culex (crépuscule et nuit) Réservoir : porc, oiseau 30 à cas/an Exceptionnelle chez touristes Majorité des cas pauci ou asymptomatique 1/250 : formes graves (mortalité de 30 à 50%) Séquelles neurologiques++ Vaccin IXIARO Recommandé pour les séjours prolongés en zone rurale, en saison des pluies ou expatriés Vaccin inactivé, 2 doses : J0-J28 ou J0-J7

38 VACCINATIONS : encéphalite à tique

39 VACCINATIONS : encéphalite à tique
Infection virale transmise par tiques Sd grippal et complications neuro dans 30% des cas Vaccination recommandée voyageurs séjournant en zone rurale ou forestière d’endémie en Europe centrale, orientale et septentrionale, du printemps à l’automne Altitude < 1400 m Trois injections à M0, entre M1 et M3 puis entre M5 et M12 ; Rappel dans les 5 ans suivant la 3ème dose (3 ans pour les voyageurs âgés de plus de 60 ans).

40 Paludisme

41 Paludisme Estimation du nombre de paludisme d’importation en France Métropolitaine : 4840 cas en 2015 Majorité des contamination en Afrique VFR ++ 292 formes graves (11,6%), 11 dc Interactions VIH paludisme Augmentation des formes sévères avec CD4< 350/mm3 (Mouala, Aids, 2009)

42 Paludisme, prévention Protection antivectorielle +++
Moustiquaire imprégnée Imprégnation des vêtements (permethrine) Port de vêtements longs le soir Répulsifs cutanés (DEET, IR35/35, icaridine) Chimioprophylaxie Atovaquone /proguanil Doxycycline Mefloquine

43 Paludisme, prévention Interaction ARV/antipaludeens

44 AUTRES CONSEILS Précaution hygiène alimentaire : « PEEL IT, COOK IT OR FORGET IT »++++ Lavage des mains +++ Eau minérale ou bouillie ou filtrée/purifiée Protection solaire Exposition eau douce à éviter (stagnante ou non stagnante) Prévention IST +++

45 PHARMACIE DE VOYAGE Ttt ARV +++ , en quantité suffisante, avec ordonnance en DCI Autre ttt de fond Chimioprophylaxie antipaludique + répulsifs Pharmacie « de base » -antidiarrheiques , type sécrétoire -antalgiques ou antipyrétique (paracétamol) -antiseptique cutané -pansements, compresses…. -préservatifs ++ -place des ATB ?

46 MERCI DE VOTRE ATTENTION