Congrès National de Chirurgie 2017

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1 Congrès National de Chirurgie 2017
Perforation grêlique par arête de poisson révélée par un syndrome occlusif : à propos d’un cas . A.HAJRI;A.IDRISSI; k. EL HATTABI; FZ . BENSARDI; M . LEFRIYEKH; A. FADIL. Service des URGENCES DE Chirurgie Viscérale PAVILLON 35 , CHU Ibn Rochd Casablanca. Congrès National de Chirurgie 2017

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Introduction Les perforations digestives par corps étrangers ; et en particulier  grêliques; sont souvent de diagnostic difficile, car le tableau clinique est souvent trompeur. Les arêtes de poisson en sont une cause classique bien que rarement reconnue en préopératoire. Nous présentons ici une observation où la perforation grêlique était révélée par un syndrome occlusif ; alors que le diagnostic était établit en peropératoire. Objectifs Le but de notre travail est de discuter les difficultés diagnostiques de cette pathologie rare. Congrès National de Chirurgie 2017

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Observation Il s’agit d’un patient âgé de 52ans, tabagique chronique qui s’était présenté en urgence pour un syndrome occlusif sans hémorragie digestive extériorisée évoluant 3 jours avant son admission. L’examen à l’admission avait objectivé un météorisme abdominal avec des orifices herniaires libres. Au toucher rectal, l’ampoule était vide. L’ASP avait révélé des NHA grêliques. La TDM abdominale était en faveur d’une occlusion grêlique sans obstacle décelable.   Le patient était opéré en urgence ; avec à l’exploration : présence d’une anse grêlique adhérente à la paroi abdominale antérieure ; dont la libération avait objectivé une perforation grêlique siège d’une arête de poisson située à 2 mètres 90 de l’angle duodéno-jéjunal responsable d’une péritonite localisée ( figure 1 et 2 ). Ainsi le patient avait bénéficié d’une résection grêlique segmentaire emportant 5cm du grêle siège de la perforation associé à une iléostomie, toilette péritonéale et drainage du cul de sac du douglas par un drain de Redon. Les suites postopératoires étaient simples. figure 1: image peropératoire montrant l’arête de poisson perforant l’anse grêle figure 2: corps étranger : arête de poisson Congrès National de Chirurgie 2017

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Discussion La plupart des perforations de l’intestin grêle sont « couvertes » en raison de l’abondance de structures péritonéales avoisinant le siège de la perforation (grand omentum, mésentère et péritoine viscéral des anses proches). Généralement le tableau clinique est celui d’une péritonite localisée, c’est-à dire un abdomen subaigu fébrile, plutôt qu’aigu, prenant volontiers un visage « occlusif » ; comme le cas de notre patient; en raison de l’iléus réflexe ou de la constitution d’adhérences consécutive à la péritonite localisée autour de la perforation. La place de l’imagerie, et en particulier celle des explorations scanographiques, est donc fondamentale. La qualité des images tient directement sous sa dépendance l’efficacité diagnostique de l’examen car elle conditionne la lecture fine des remaniements du péritoine, qui sont les premiers témoins de la perforation digestive. Sur le plan étiologique, le diagnostic probabiliste de la cause des perforations de l’intestin grêle, en l’absence de maladie connue chronique (Crohn) ou aigue (ischémie sur volvulus, anse incarcérée…) sur ce segment digestif, doit prendre en compte l’âge des patients et les données épidémiologiques des principales causes connues. Ainsi, chez un sujet d’âge moyen ou plus avancé, les deux premiers diagnostics à évoquer devant une image de péritonite localisée du grêle sont: la perforation sur corps étrangers déglutis ; la perforation d’un diverticule du grêle généralement observée chez des sujets ayant dépassé la soixantaine, dans le cadre d’une diverticulose jéjunale. Congrès National de Chirurgie 2017

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Conclusions Les perforations iléales ou jéjunales par arête de poisson sont une cause rare de perforation digestive, mais le diagnostic préopératoire peut être fait par la TDM abdominale réalisée en urgence même en cas d’insuffisance rénale car la détection de l’arête elle-même ne nécessite pas d’injection de produit de contraste. Le traitement coelioscopique sera à envisager chez certains patients sélectionnés. Congrès National de Chirurgie 2017