Pratique des SP en unités de soins : autres symptômes que la douleur

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1 Pratique des SP en unités de soins : autres symptômes que la douleur
Pr G. LAVAL Clinique de Soins palliatifs et de coordination en soins de support CHU Grenoble Tel 2015 / 2016 Revue du Praticien Monographie SP 2009 Recueil de pratique professionnelle en soins palliatifs vers2 mars 06 Les principales thérapeutiques en soins palliatifs chez l’adulte et la personne âgée, Sauramps 2014

2 1-2 Les différentes phases de la maladie grave évolutive (1)

3 Revue de la littérature 2000 (%)
Prévalence de quelques symptômes rencontrés chez les patients en soins palliatifs Revue de la littérature 2000 (%) EMSP (n = 329) CHU de Grenoble (%) 2007 Douleur physique, tous mécanismes confondus 11 À 88 86 Asthénie 12 à 81 95 Anorexie 6 à 87 61 Constipation 6 à 46 49 Nausées seules 13 à 44 28 Vomissements seuls 10 à 27 24 Nausées et vomissements / 51 Occlusion intestinale 18 Ascite 14 Dyspnée 21 à 64 Toux 21 Encombrement laryngé bronchique ou râles agoniques 34 Troubles confusionnels avec ou sans agitation 3 à 47 27 Anxiété ou angoisse 14 à 69 Etat dépressif 18 à 39 1 – P.J. Franck, C. Salisbury, N. Bosanquet, E.K. Wilkinson, S. Kite, A. Naysmith, I.J. Higginson : the level of need for palliative care : a systematic review of the literature. Palliative medicine 2000 (14) :

4 un vécu de souffrance intérieure L’équipe pluridisciplinaire référente
2. L’approche globale Une nécessité en Soins Palliatifs Pertes, Craintes, Incompréhension Maladie, Douleur, Symptôme … Souffrance de l'entourage Le corps malade et un vécu de souffrance intérieure Le patient, par la maladie et les expériences de séparation auxquelles il se trouve confronté à l'approche de la mort, peut vivre une souffrance à différents niveaux : physique, psychique, social et spirituel. A souffrance globale, Prise en charge globale Moyens thérapeutiques Prise en charge matérielle… Soins, Soutien Objectif qualité de vie L’équipe pluridisciplinaire référente L’équipe mobile de soutien et de soins palliatifs

5 Le travail en équipe Place du psychologue et des groupes de parole
Pluridisciplinarité : essentiellement pluri-professionnelle, médecin, pharmacien, psychologue, infirmier(e), aide-soignant(e), kinésithérapeute, assistant(e) social(e), secrétaire médicale… Interdisciplinarité : Dépasse la simple juxtaposition des compétences. Inter-relation, temps de réflexion communs, responsabilité dans sa fonction propre. Possibilité d’apaiser le stress lié à la confrontation au processus du mourir. Place du psychologue et des groupes de parole

6 3. Les grands principes thérapeutiques B.Mount - Montréal 1/2
1/ Traiter la cause du symptôme chaque fois que c'est possible. 2/ Prévenir le symptôme de façon continue (prise à heures régulières des antalgiques, des antiémétiques…) 3/ Calmer le symptôme complètement et en éliminer le souvenir (évaluer l'intensité du symptôme et réaliser un suivi clinique avec réévaluation…) 4/ Garder le patient le plus valide possible (éviter chaque fois que c'est possible des traitements assujettissants …sondes, perfusions…) 5/ Garder les facultés intellectuelles (éviter chaque fois que c'est possible des traitements sédatifs…) 6/ Privilégier la voie orale le plus longtemps possible.

7 Exemples d'échelle d'évaluation quantitative du symptôme: EVA, EN, EVS … 2/2
Echelle Visuelle Analogique (EVA) - Graduation en cm de la ligne horizontale au verso de l'échelle qui mesure 10 cm. - L'emplacement du curseur donne l'intensité de la dl ou du symptome notée de 0 à 10 (0 = pas de douleur ; 10 = douleur maximale etc..). Echelle Verbale Simple (EVS) Echelle numérique (EN): La douleur est quantifiée de 1 à 10 ou de 1 à 100. Pas de douleur Douleur maximale Douleur absente Douleur faible Douleur modérée Douleur intense Douleur extrême

8 Syndrome subjectif et multifactoriel
L ’asthénie 2/15 Syndrome subjectif et multifactoriel évaluation traitement étiologique quand possible traitement symptomatique

9 L ’asthénie : étiologie (cf RCAA) 3/15
Anémie Troubles métaboliques Dénutrition - cachexie Nausées - vomissements Douleurs rebelles Insomnie Souffrance psychologique (Angoisse, dépression) etc...

10 Asthénie : outils d ’évaluation 4/15
EVA Fiche CHU (livret RCAA) Mini Mental state QLQ - C30 de l ’EORTC MFI 20

11 Asthénie : « démarche évaluative » 5/15
Impression générale de fatigue : A faire quantifier avec l ’EVA ou l ’EVS par le patient lui-même. EVA (de 0 à 10) : EVS :  Pas de fatigue  Légèrement fatigué  Assez fatigué  Fatigué  Très fatigué  Complètement fatigué Fatigue physique :  oui  non Si oui, cocher l ’item qui correspond à ce que dit le patient ou compléter :  Perte d ’énergie ou fatigabilité physique  Lassitude  Diminution des forces  Incapacité à maintenir un effort prolongé  Autre :

12 Asthénie : « démarche évaluative » suite 6/15
Indice de Karnofsky (de 10 à 100 %) : Fatigue psychique :  oui  non Si oui, cocher l ’item qui correspond à ce que dit le patient ou compléter :  Diminution des capacités intellectuelles  Incapacité à maintenir un effort intellectuel prolongé  Lenteur d ’idéation  Diminution de la vigilance  Apathie  Somnolence  Autre :

13 Asthénie : traitement 13/15
Traitement étiologique Traitement symptomatique 1 - HAP 2 - Progestatif de synthèse 3 - Corticoïdes en cure courte 4 – Amphétamines (méthylphénidate) ou modafinil (Modiodal réservé à la narcolepsie et hypersomnie iodiopathique) 5 – physiothérapie avec MK et APA (aide par l’activité) pour lutter contre le déconditionnement physique 6 - Accompagnement et soutien

14 4.2 La constipation (reco sfap.org 2009) 1/8
Selles dures avec défécation difficile et rare, environ 2 par semaine, à reporter à l ’expérience antérieure du patient Symptôme et non maladie Motif fréquent de plainte Etiologies multiples Diarrhée et fécalome Place des conseils hygiéno-diététiques, des laxatifs et des lavements Importance de la prévention

15 La Constipation : étiologie 2/8
Causes organiques obstruction colique colites diverticules affections anorectales Etc.. Causes fonctionnelles : progression colique constipation terminale Attention au fécalome-----

16 La Constipation : mesure hygièno-diététique 8/8
Activité physique si alité et sur avis médical : massage du cadre colique Hydratation : jus de fruits frais, compotes, jus de pruneaux Régime riche en fibres alimentaires Environnement favorisant : accès aux toilettes ou aide technique respect de l ’intimité habitudes horaires etc...

17 La constipation : exemple de prescription en soins palliatifs
Pas de fibres ou de mucilages à la phase terminale Pas de laxatifs lubrifiants (ou émollient) seuls (paraffine...).seuls Pas de laxatifs stimulants seuls : Anthraceniques ( Modane®, Senokot®, Xprep, poudre®) ou bisacodyl (Dulcolax®, Contalax®…) Association laxatifs osmotiques + stimulants

18 La Constipation : exemple de prescription en soins palliatifs (suite)
: L. Osmotiques (émollient) lactulose ou macrogol Duphalac® Forlax® - Transipeg® Movicol® L.Stimulants : Docusate Jamylène® ou Bisacodyl Dulcolax ® L Péristaltogènes: Prostigmine ® (SC) ou Mestinon ® per os Antagonistes péripheriques de la Morphine la méthylnaltrexone : Relistor en sc 1j/2

19 La constipation : lavements évacuateurs
Chez le patient sous morphine : tous les 3 jours, en cas d ’absence de selles, malgré les prises de laxatifs : Préparation commerciales :Microlax® ou Normacol®. Lavements avec 1000 ml d ’eau tiède additionnée si nécessaire (fécalome) d ’huile de paraffine ou de vaseline (2l d ’eau cc de vaseline). Constipation fonctionnelle opiniâtre + préparation per os des explorations endoscopiques ou radiologiques : Fortrans® ou Colopeg®1l / 20kg de poids en 12 à 24h. PParfois, succès du MANNITOL® soluté hypertonique à 10% ou 20% pour perfusion, 1 à 2 verres à boire/jour.

20 4.3 La Diarrhée 8/8 Traitement étiologique quand possible
Traitement ralentisseur du transit et/ou antisécretoire : IMODIUMR (lopéramide) gélule ou sirop (analogue struturel des opiacés, antisécrétoires,  contractions segmentaires). DIARSEDR (diphénoxylate-atropine) comprimé (atropinique, antisécrétoires,  contractions segmentaires). TIORFANR (racécadotril) gélule (antisécrétoire intestinal pur). Les dérivés de l ’opium : élixir parégorique, codéïne ou morphine... Le buthylbromure de scopolamine : SCOBURENR Les dérivés de la somatostatine : SANDOSTATINER

21 La Diarrhée 2/2 Conseils hygiéno-diététique boire au moins 2 L/j
limiter les crudités supprimer les aliments riches en cellulose proposer des aliments pauvres en résidus : pâtes, riz, semoule...

22 4.4 Le Hocquet 1/2 Spasme musculaire diaphragmatique et intercostal, suivi d ’une inspiration forcée glotte fermée. Par irritation diaphragmatique ou par stimulation centrale d ’une zone proche des centres de la toux et du centre respiratoire. Traitement étiologique quand possible.

23 Le Hocquet 2/2 Traitement symptomatique :
Les antiémétiques (Haldol, Largactil...) Le baclofen : LIORESALR, cp séc. à 10 mg, 1/2 cp par 8h. Petits moyens faisant intervenir la stimulation pharyngée vague ou l ’élévation de la pCO2 (les structures intégratives centrales sont inhibées par une élévation du la pCO2.) Eternuement Boire de l ’eau froide Retenir son souffle...

24 4.5 Les nausées et les vomissements (hors occlusion intestinale) 1/3
Fréquent : 1 patient / 2 en, fin de vie Evaluation : EVA Fréquence Facteur déclenchant Aspect Etiologie : souvent plurifactoriels Traitement étiologique quand possible Traitement symptomatique en Soins Palliatifs le plus souvent : métoclopramide, halopéridol, sétron (si chimiothérapie) et méthylprednisolone

25 Principales thérapeutiques symptomatiques des nausées et vomissements

26 Principales thérapeutiques symptomatiques des nausées et vomissements (2)

27 4.6 Occlusion intestinale en soins palliatifs (SFAP et col 2012 / Revue Med Pal oct 2012 G.Laval et col ) 1/21 Obstruction intestinale partielle ou complète Fréquente dans les carcinomes colo-rectaux (jusqu ’à 25 %) et ovariens (jusqu ’à 50 %) par la tumeur, par bride , post radique ou fonctionnelle.. Multiplicité des tableaux cliniques. Avis chirurgical (+/- endoprothèse) Quel traitement symptomatique en dehors des rares cas de traitement étiologique ? Quel retour à domicile possible devant l ’absence de reprise du transit ?

28 L ’occlusion intestinale : signes cliniques et radiologiques 5/21
Trois signes sur six en principe nécessaires au diagnostic d ’occlusion : Douleurs coliques abdominales, Vomissements de stase, Météorisme abdominal, Arrêt des gaz depuis 12h ou plus, Absence de matières fécales depuis 72h ou plus (le TR élimine le fécalome), Niveaux hydroaériques ou absence d ’aérocolie à l ’ASP. Le scanner confirme le diagnostic d ’occlusion avec précisions sur la localisation, l ’étiologie et la gravité.

29 Données scannographiques de l’occlusion sur carcinose
Diagnostic de carcinose : Atteinte du péritoine avec masse, nodules ou micronodules, épaississements linéaires engainant les anses grêles, etc… Possible envahissement de la paroi du tube digestif Ascite Eliminer l’occlusion fonctionnelle Affirmer l’occlusion mécanique : Voir zone de transition entre grêle plat et dilaté,… obstacle(s) colique(s)

30 Données scannographiques de l’occlusion sur carcinose (2)
Identifier une urgence chirurgicale Perforation (pneumopéritoine), Volvulus du grêle (signe du tourbillon) Strangulation (épaississement parois) Rechercher une cause non néoplasique à l’occlusion : Bride Hernie par brèche secondaire à une chirurgie antérieure Sélectionner les patients accessibles à un traitement chirurgicale

31 Au total : avant traitement médical symptomatique
TDM (avec injection) Avis chirurgical RCP ou concertation pluridisciplinaire si nécessaire pour discuter des indications chirurgicales qui restent rares : Facteur de risque : Âge, co-morbidité État nutritionnel État général Ascite Antécédent de radiothérapie : occlusion du grêle Toujours la discussion d’un stent de dilatation

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35 ETAPE 3 : Réévaluation à J7

36 L ’occlusion intestinale : quelques résultats cliniques de l’étude prospective à partir de 80 cas au CHU de Grenoble,  » Annales de chirurgie 2005 (Arvieux et col) & Journal of Pain and Symptom Management 2006 (G.Laval, L.Arvieux, L.Stefani, M-L.Villard, J-P.Mestrallet, N.Carlin) 75 patients en occlusion avec une carcinose péritonéale (5 patients ont eu 2 épisodes bien distincts) âge médian 64 ans 28 % cancer ovaire / 25 % cancer côlon Protocole en trois étapes Collaboration EMSP, chirurgiens et cliniciens du chu

37 Symptômes au début de l’étude :

38 Résultats (1) 80 épisodes occlusifs ETAPE I 30 échecs
25 (31%) levées d'occlusion 25 (31%) contrôles symptômes sans levée d'occlusion. ETAPE II 5 patients exclus 25 patients traités 4 abstentions 1 (1%) prothèse duodénale 3 gastrostomies hors protocole 2 prothèses rectales à titre préventif 4 levées d'occlusion 7 contrôles des symptômes (14%) 14 échecs ETAPE III 61 (76 %) contrôles des symptômes avec ou sans levée d'occlusion par un traitement médicamenteux. 10 (13%) gastrostomies 4 abstentions

39 Résultats (2) 72/80 cas (90 %) : contrôle des symptômes.
8/80 cas (10 %) : vomissements rebelles et SNG au long cours : 5 patients : mort imminente. 1 patient : carcinomatose sus-mésocolique majeure : gastrostomie impossible. 1 patient : refus gastrostomie. 1 patient : changements hôpitaux multiples.

40 Résultats (3) : délai de soulagement
Total N = 80 Contrôle des Symptômes N = 72

41 Résultats [4] Survie après inclusion (médiane = 31 jours) Fréquence
18 16 Survie après inclusion (médiane = 31 jours) 14 12 Fréquence 10 8 6 4 2 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200 > 210 Jours

42 Résultats (5) : Corticoïdes et contrôle des symptômes à l’étape 1 (n = 80)