TRAITEMENT DE L’INFECTION TUBERCULEUSE

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1 TRAITEMENT DE L’INFECTION TUBERCULEUSE

2 Prévention et prise en charge de la tuberculose en France : Synthèse et recommandations du groupe de travail du Conseil Supérieur d ’Hygiène Publique de France Rev Mal Respir 2003; 20, 6 Recommandations de la Société de Pneumologie de Langue Française pour la prise en charge de la tuberculose en France Rev Mal Respir 2004; 21, 3

3 Évolution des Recommandations

4 Tuberculose-infection latente : Préalable au traitement
éliminer une tuberculose maladie évaluer le rapport bénéfice/risque évaluer les risques de mauvaise observance

5 Passage de la tuberculose -infection à la tuberculose maladie
54% dans la première année et 82% dans les 2 premières années 5 à 15 % à l ’âge adulte vs 43% avant âge d’un an, 24% entre 1 et 5 ans et 15% entre 11 et 15 ans terrains favorisants : infection VIH, alcool, tabac, malnutrition, drogues injectables, maladies chroniques (diabète, IRC, silicose, malabsorption), hémopathies, immunosuppresseurs

6 Tuberculose-infection latente : indications de traitement
Suite à l ’exposition d ’un cas de BK pulmonaire enfant de moins de 2 ans ou tout sujet immunodéprimé ou porteur de pathologie chronique l ’exposant à un risque élevé de progression rapide vers la tuberculose maladie

7 enfant immunocompétent quand l ’IDR est 15 mm ou phlycténulaire
enfant immunocompétent vacciné par le BCG avec 10<IDR  15 quand situation à très fort risque de contamination (contact étroit avec un adulte présentant des cavernes et/ou fortement bacillifère) enfant immunocompétent non vacciné par le BCG quand IDR  10 ou phlycténulaire ou quand IDR  5 situation à très fort risque de contamination

8 adulte immunocompétent (< 80 ans) quand IDR  15 ou  10 situation à très fort risque de contamination ou caractère récent de l ’infection tuberculeuse (<2 ans)

9 En dehors à l ’exposition d ’un cas de BK pulmonaire
Indication de traitement en cas de situation environnementale à risque : migrants d ’un pays à forte endémie Pas d ’indication de traitement en l ’absence d ’exposition à un cas de BK contaminante, d ’immigration récente ou de risque professionnel quand IDR positive même  15

10 Tuberculose-infection latente : modalités de traitement
Chez enfant : INH +rifampicine (INH 10mg/kg/j avant 2 ans et 5mg/kg/j après 2 ans rifampicine 10 mg/kg/j) pdt 3 mois Chez adulte : INH 5mg/kg/j pdt 9 mois ou INH 5mg/kg/j + rifampicine 10 mg/kg/j pdt 3 mois

11 INH (5 mg/kg/j 6 ou 12 mois) vs placebo
Méta-analyse de Smieja MJ et Coll : Isoniazid for preventing tuberculosis in non HIV infected persons (Cochrane Review) patients suivi 2 ans INH (5 mg/kg/j 6 ou 12 mois) vs placebo diminution de 60% du risque de tuberculose maladie pas de différence significative 6 vs 12 mois évaluation bénéfice-risque : 10% élévation des TGO/TGP, hépatite rare (0.12% placebo, 0.25%,0.36% et 0.52% pour INH 3,6 et 12 mois). facteurs de risque : alcool, âge, post partum et association medts hépatotoxiques

12 Tuberculose-infection latente : cas particuliers
Recommandations applicables au cours de la grossesse et de l ’allaitement Recommandations applicables au cours de l ’insuffisance rénale sans adaptation de doses En cas de maladie hépatique grave traitement recommandé : rifampicine 10mg/kg/j pdt 3 mois

13 Tuberculose-infection latente : surveillance
Chez enfant : surveillance clinique mensuelle et information aux parents des signes de toxicité médicamenteuse : douleurs abdo, vomissement, ictère. Dosage TGO, TGP si maladie hépatique ou mauvaise compréhension parentale Chez l ’adulte surveillance des TGO, TGP le premier mois si personne agée, alcool, non compliance, médts hépatotoxiques associés, post partum

14 Tuberculose maladie Prise en charge à 100% par la sécurité sociale (ALD) Enquête autour d ’un cas par les services de lutte antituberculeuse du département vivement encouragée sérologie HIV systématiquement proposée

15 isolement quand BAAR+ avec ou sans hospitalisation 1 à 3 sem après mis en route du Tt, levée au vue de l ’amélioration clinique et/ou négativation du direct

16 ICAAC 2004 Fortun J et Coll : étude prospective sur 306 patients, durée du Tt pour obtenir la stérilisation des expectorations, cultures positives chez 68 et 33% des patients à 2 et 4 semaines, facteurs significatifs associés à un délai plus long de stérilisation des expectorations : symptomes > 3 mois, cavité, résistance a/aux antituberculeux et la quantité de BAAR initiale Djemai R et Coll : étude rétrospective sur 170 patients. Les facteurs de prolongation de BAAR+ au direct sont: âge<40 ans, atteinte pulmonaire bilatérale, Sd alvéolaire radio, importance du nbre de BAAR initialement

17 Tuberculose maladie

18 Tuberculose maladie : traitement standart
Administration quotidienne en 1 prise à jeun 30 min avant les repas pdt 6 mois INH 5 mg/kg/j et rifampicine 10 mg/kg/j avec les 2 premiers mois pyrazinamide 25 mg/kg/j et éthambutol 15mg/kg/j les formes galéniques combinées sont recommandées afin de favoriser l ’observance

19 Effets secondaires sous traitement
Élévation des transaminases fqte 10%, >6 fois la normale arrêt Tt 48 h, recherche facteurs infectieux, toxiques, pharmacologiques, reprise après normalisation du bilan de l ’INH à 3mg/kg/j surveillance bihebdomadaire TGO,TGP, durée du traitement 9 mois, 2 mois de trithérapie élévation de l ’uricémie : conséquence normale du Tt, si arthralgies Tt antalgique, si goutte : uricosurique voire arrêt du pyrazinamide si adaptation de la posologie ne suffit pas

20 neuropathie périphérique liée à L ’INH chez dénutris et éthyliques répond à la Vit B6 250mg/j
Effets cutanés : prurit simple évolue sous anti histaminique, atteint cutanéomuqueuse + réaction générale = Sd de Steven Johnson , Sd lupique: arrêt INH Allergie à la Rifampicine :Sd pseudo grippal, thrombopénie et insuffisance rénale CI définitive à la rifampicine

21 Tuberculose maladie : cas particuliers
Femme enceinte : pyrazinamide pas recommandé en Fce, Tt de 9 mois + B6 Allaitement : traitement standart Contaception orale : chgt de méthode contraceptive