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Journée Syndrome du Bébé Secoué
Prise en charge initiale Dr Laurent Chevret Réanimation Pédiatrique CHU Bicêtre LES JEUDIS DE BICETRE 26/01/2012
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Introduction Document majeur Pluridisciplinaire Collaboration Médical
LES JEUDIS DE BICETRE 26/01/2012 Introduction Document majeur Pluridisciplinaire Médical Social Judiciaire Collaboration
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Le point de vue du réanimateur - 1
LES JEUDIS DE BICETRE 26/01/2012 Le point de vue du réanimateur - 1 Prise en charge détresse Neurologique Hémodynamique (malaise grave) Diagnostic et/ou suspicion SBS Annonce famille Détresse nourrisson Diagnostic Conséquences Médicales…séquelles, décès Judiciaires…signalement délai court 3
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Le point de vue du réanimateur - 2
LES JEUDIS DE BICETRE 26/01/2012 Le point de vue du réanimateur - 2 Craintes ? Signaler par excès Omettre par défaut
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Admission - 1 Motifs Anamnèse Examen clinique complet (+/- photos)
LES JEUDIS DE BICETRE 26/01/2012 Admission - 1 Motifs État de mal convulsif 44% Coma 20% Malaise grave 36% Anamnèse Pauvre…pas d’explication / brutal Vomissements Examen clinique complet (+/- photos) Neurologique aigu 2/3
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Admission - 2 Contexte Gravité initiale Âge 3-6 mois 1er enfant 3/4
LES JEUDIS DE BICETRE 26/01/2012 Admission - 2 Contexte Âge 3-6 mois 1er enfant 3/4 Sexe masculin 2/3 Garde nourrice 1/3 Gravité initiale Malaise « cardiaque »…surmortalité (40%) Gravité neurologique à l’origine du malaise Bas débit et/ou hypoxémie surajoutés Causes neurologiques (EMC, coma) mortalité moindre (10%)
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Admission - 3 Obsession = dépistage des facteurs aggravants
LES JEUDIS DE BICETRE 26/01/2012 Admission - 3 Obsession = dépistage des facteurs aggravants « Tout facteur qui par son existence aggrave le pronostic indépendamment de la cause » Hypertension intracrânienne Hypotension artérielle Hypoxie Hypercapnie Hypo/hyperglycémie Hypo Osmolarité
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Hypertension intracrânienne nourrisson - 1
LES JEUDIS DE BICETRE 26/01/2012 Hypertension intracrânienne nourrisson - 1 Hématome sous dural Espace péricérébral Enfant Adulte PIC (mmHg) LCR Volume IC (ml) (cerveau + Sang + Lec+ Lcr) Parenchyme cérébral Œdème cérébral
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Hypertension intracrânienne nourrisson - 2
LES JEUDIS DE BICETRE 26/01/2012 Hypertension intracrânienne nourrisson - 2 Particularités du nourrisson Compliance moindre Limites d’autorégulation DSC plus étroites (PAM plus basses) Devient dépendant PPC ++
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Hypertension intracrânienne nourrisson - 3
LES JEUDIS DE BICETRE 26/01/2012 Hypertension intracrânienne nourrisson - 3 Symptômes Coma HTA +++ (PPC = PAM-PIC) Bradycardie relative Fontanelle antérieure tendue
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Prise en charge en réanimation – 1
LES JEUDIS DE BICETRE 26/01/2012 Prise en charge en réanimation – 1 Gestion Souffrance neurologique aiguë Hématome sous dural fréquent Contrôle HTIC Hématome sous dural Œdème cérébral Neuroprotection ?
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LES JEUDIS DE BICETRE 26/01/2012 Prise en charge en réanimation – 2 Recommandations générales Prévention des agressions cérébrales secondaires origine systémiques ACSOS Hypoxie Hypercapnie Hypotension Hypoglycémie Hyperglycémie Hyponatrémie Ventilation assistée Monitorage EtCO2 Objectif PAM âge Soluté sucré Insuline Soluté isotonique
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LES JEUDIS DE BICETRE 26/01/2012 Prise en charge en réanimation – 3 Recommandations générales Autres thérapeutiques Transfusion Hb > 8 Traitement curatif Prophylaxie phénytoïne Mannitol 20% Nacl hypertonique Si FA fermée <20 mmHg >40 mmHg Normothermie Anémie Convulsions Osmothérapie Monitoring PIC Objectif PIC Objectif PPC Hypothermie ?
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Prise en charge en réanimation – 4 Stratégie thérapeutique HTIC
LES JEUDIS DE BICETRE 26/01/2012 Prise en charge en réanimation – 4 Stratégie thérapeutique HTIC Urgence Évaluation clinique Doppler transcrânien (DTC) Au lit Non invasif Rapide Reproductible
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Prise en charge en réanimation – 5 Stratégie thérapeutique HTIC
LES JEUDIS DE BICETRE 26/01/2012 Prise en charge en réanimation – 5 Stratégie thérapeutique HTIC Urgence Évaluation clinique Doppler transcrânien (DTC) Au lit Non invasif Rapide Reproductible Imagerie complémentaire ? = TDM cérébral en 1ère intention 15
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LES JEUDIS DE BICETRE 26/01/2012
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LES JEUDIS DE BICETRE 26/01/2012
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LES JEUDIS DE BICETRE 26/01/2012 Repères DTC Évaluation non invasive de la vitesse des GR dans les gros troncs artériels cérébraux ACM = 70% du flux des carotides internes IP(1+/-0.2) et Vd (40+/-10cm/s) état des R artériolaires en aval IP élevé et Vd basse = vasoconstriction IP > 1.4 et Vd < 20 = urgence
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Prise en charge en réanimation – 6 Stratégie thérapeutique HTIC
LES JEUDIS DE BICETRE 26/01/2012 Prise en charge en réanimation – 6 Stratégie thérapeutique HTIC HTIC et fontanelle ouverte avec hématome sous dural Traitement médical Pentothal/Sédation/Curarisation Osmothérapie Pentothal Mannitol
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Prise en charge en réanimation – 7 Stratégie thérapeutique HTIC
LES JEUDIS DE BICETRE 26/01/2012 Prise en charge en réanimation – 7 Stratégie thérapeutique HTIC HTIC et fontanelle ouverte avec hématome sous dural Évacuation « chirurgicale »en urgence Ponction sous durale (angle externe FA 30°) Chirurgie
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Prise en charge en réanimation – 8 Stratégie thérapeutique HTIC
LES JEUDIS DE BICETRE 26/01/2012 Prise en charge en réanimation – 8 Stratégie thérapeutique HTIC HTIC et fontanelle fermée avec hématome sous dural Chirurgie 1ère œdème cérébral Traitement médical optimal Prévention ACSOS Monitorage Sédation Pentothal Traitement chirurgical si réfractaire DVE ? Craniectomie ?
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Examens complémentaires
LES JEUDIS DE BICETRE 26/01/2012 Examens complémentaires NFS plaquette Hémostase complète Bilan métabolique (CAO, cuivre….) Faire le diagnostic Éliminer les causes (rares) médicales… Articles fréquents
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Examens complémentaires
LES JEUDIS DE BICETRE 26/01/2012 Examens complémentaires Squelette complet Fond d’œil hémorragies rétiniennes 80% quasi pathognomoniques si - multiples, profuses (type 3)
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Entretiens famille 1 médecin référent
LES JEUDIS DE BICETRE 26/01/2012 Entretiens famille 1 médecin référent Entretien avec un tiers (infirmière….) Psychologue Assistante sociale Conséquences
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Signalement « Apprécier » le degré d’urgence…autres enfants
LES JEUDIS DE BICETRE 26/01/2012 Signalement « Apprécier » le degré d’urgence…autres enfants Retour d’expérience Modalités pratiques différentes avec la famille Peu de collaboration entre corps de métier Possibilité d’ avoir avis d’expert sur dossier avant signalement ?
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Conclusion - 1 Contexte Urgence vitale souvent
LES JEUDIS DE BICETRE 26/01/2012 Conclusion - 1 Contexte Urgence vitale souvent Prise en charge médico/chirurgicale Monitorage complet Contrôle des ACSOS Contrôle HTIC 26
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Conclusion - 2 Diagnostics différentiels….rares Entretiens famille
LES JEUDIS DE BICETRE 26/01/2012 Conclusion - 2 Diagnostics différentiels….rares Entretiens famille Signalement…collaboration à améliorer Document majeur 27
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