EXPLORATION DES MUSCLES VENTILATOIRES

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1 EXPLORATION DES MUSCLES VENTILATOIRES
Pr. A. Denjean

2 Indications principales
Restriction ou dyspnée inexpliquée +++ Limitation à l’effort en raison pathologie restrictive ou obstructive Ex BPCO pré réhabilitation, mucoviscidose…….. Atteinte iatrogène: ascension de coupole Ex corticothérapie, réanimation, chirurgie Difficulté de sevrage de VA Surveillance/symptômes chez un neuromusculaire connu Duchenne, Becker, SLA, Steinert, métabolique, SEP…… Atteinte respiratoire inaugurale « isolée » SLA (5-10 %), Cytopathie mitochondriale, déficit en maltase….

3 Clinique: symptômes Dyspnée Encombrement bronchique Fausses routes
D’effort: difficile à évaluer (neuromusculaire) Orthopnée ++ Score de Borg Encombrement bronchique Fausses routes Dyssomnie Réveils avec sensation d’étouffement Sueurs, agitation, polyurie, cauchemars.. Céphalées matinales Somnolence diurne

4 Examen Assis et décubitus dorsal Déformation thoracique
Fréquence respiratoire: tachypnée, petit VT Paradoxe abdominal Décubitus +++ Recrutement des muscles accessoires: palpation Hypertrophie SCM/scalènes Efficacité de la toux Palpation abdominale et thoracique Auscultation

5 Spirométrie I CV diminuée: paramètre principal
CVF et CVL Neuromusculaire: pronostique ++ Duchenne, SLA…. Peu sensible +++ Stefanutti, AJRCCM 2000

6 Spirométrie II Courbe débit volume Aspect en dents de scie
dysfonction glottique, Parkinson Baisse des débits inspiratoires (VIMS) Volumes CRF préservée, VRE diminué, VR/CPT augmenté Lié à l’atteinte des muscles expiratoires peu d ’intérêt dans le suivi Analyse difficile si pathologie obstructive associée

7 CV en décubitus Rapport CV décubitus/CV assis Inconvénients
Normale: > 90 % Évocateur de faiblesse diaphragmatique si chute > 20 % SLA: corrélée à la Pdi (Lechtzin) aux symptômes respiratoires (Varrato) Inconvénients Parfois difficile (mobilisation du patient) Reproductibilité ?

8 Corrélation chute CV en décubitus-faiblesse diaphragmatique
Force diaphragmatique (% de la théorique) % de chute de la CV Corrélation chute CV en décubitus-faiblesse diaphragmatique

9 Gazométrie Hypercapnie ++ I: Nocturne II: Diurne
REM puis non REM PCO2 transcutanée: peu disponible Gradient PaCO2-PtcCO2 variable ++ II: Diurne « Peu probable » si CV > % et PImax > % Suit l ’hypoventilation nocturne Si discordance avec CV/muscles rechercher une diminution de la commande

10 Force des muscles respiratoires-hypercapnie
Force musculaire respiratoire (PI et PE max % théorique) Remplacer respiratory muscle strength par force des muscles respiratoires % théorique Hypoventilation classiquement fréquente en dessous de 50 % de la théorique

11 Evaluation nocturne +++ oxymétrie/polysomnographie
Intérêt des tests spécifiques pour un diagnostic plus précoce…

12 Pressions maximales PI-PEmax, SNIP
Techniques spécifiques de première intention Standardisées Matériel encore hétérogène Nécessité de règles d’interprétation claires

13 PRINCIPE DE LA PImax Effort global CRF ou VR Fuite calibrée Manomètre
électronique CRF ou VR

14 PImax: CRF ou VR ? VR CRF Valeur plus basse Moins stimulante ?
Valeur maximale Plus « stimulante » ? Théoriques les plus nombreuses Manœuvre difficile (BPCO) Pression élastique Jusqu’à 30 cm H2O PEEPi Valeur plus basse Moins stimulante ? Théoriques moins nombreuses Contrôle facile Pression musculaire seule Choix du GMR

15 PImax: pic ou plateau 1s ? Plateau d’une seconde: Moyenne pendant 1 s
« plus reproductible » (ATS/ERS) Controversé (Windisch, ERJ 2003) Non disponible sur certains matériels Problème: faiblesse sévère Pas de plateau En tenir compte pour le choix des théoriques

16 PI max: pic vs plateau Normale Faiblesse inspiratoire sévère
Dans ces deux exemples la pression plateau a été soutenue environ 1 seconde, ce qui est satisfaisant Normale Faiblesse inspiratoire sévère

17 Pression sniff nasale: SNIP « Pnas, sn »
Reniflement maximal bref < 500 ms Réponse en fréquence suffisante 10 à 20 mesures Acquisition continue moins fatiguant que la PImax Reproductibilité < 5 % Courbe de pression régulière Zoom suffisant Tester les 2 narines ! La pression sniff nasale ou SNIP est de plus en plus utilisée pour évaluer la force inspiratoire globale.

18 SNIP cm H2O

19 SNIP Normal Faiblesse modérée Faiblesse majeure

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22 PEmax « Peu naturelle » Pertinence: Mesure optimale: à la CPT
Neuromusculaire Evaluation de la toux Mesure optimale: à la CPT Contribution de la cage thoracique ++ Jusqu’à 40 cm H2O

23 Interprétation Théoriques Ecarts-types élevés En pratique
selon la technique (CRF, VR, pic ou plateau) Correction si distension +++ Ecarts-types élevés interprétation délicate chez les sujets âgés En pratique Polkey MI: Faiblesse inspiratoire « significative » peu probable si: PImax > 80 cm H2O (H), 70 cm H2O (F) SNIP > 70 cm H2O (H), 60 cm H2O (F) Arbitraire Tenir compte du contexte clinique ++ Au moindre doute: complément de bilan

24 Théoriques chez les sujets âgés
Sujets en bonne santé PImax : H 72 ± 5 ans : 83 ± 27 F 73± 6 ans : 58 ± 22 PEmax : 175 ± 46 118 ± 37 Limite inférieure de la normale +++ F : PImax: 26 cm H2O PEmax: 65 H : PImax: 44 cm H2O PEmax: 102 Enright, AJRCCM 1994

25 SNIP adulte (seule série)
SNIP théo cm H2O Ecart type Hommes 20-35 117 29.5 36-50 105 24.5 51-65 111.5 15.5 66-80 91 21.5 Femmes 84 14.5 94 21 83.5 18 75.5 11 Uldry, Thorax 1995

26 Selon le contexte Exemple: PImax et SNIP  60 % théo
BPCO très distendu (CRF 160 % théo) désavantage mécanique Neuromusculaire à risque début d’atteinte musculaire respiratoire Surveillance selon pathologie (ex SLA: 3mois) Restriction inexpliquée, coupole surélevée Poursuivre le bilan Syndrome d’hyperventilation Effort optimal ??

27 Conclusion Clinique, spirométrie et gazométrie PI/PEmax/SNIP
Simples, peu sensibles PI/PEmax/SNIP Simples, standardisées Plus sensibles Interprétation Valeurs prédites adaptées Correction si distension Contexte clinique ++ Limites Manœuvres volontaires Non spécifiques du diaphragme

28 Explorations spécialisées du diaphragme
ADIR PASSIF ACTIF Imagerie Stimulation

29 Pression oesophagienne
EMG diaphragme droit EMG diaphragme gauche Pression oesophagienne Pression gastrique Pression transdiaphragmatique 20 cmH2O 5 s

30 Les voies explorées Cortex moteur, limbique… Afférences Afférences
métaboliques Cortex moteur, limbique… Afférences nerveuses Tronc cérébral Oscillateurs Motoneurone spinal Nerf phrénique

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32 Principes de la stimulation magnétique
Indiquées pour l ’exploration diaphragmatique

33 Ondes M diaphragmatiques et Stimulation magnétique cervicale

34 Pressions et Stimulation magnétique cervicale

35 Stimulation magnétique transcranienne
Stimulateur Bobine

36 Potentiels évoqués moteurs et Stimulation magnétique transcranienne

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38 Quels muscles sont enregistrés?
Les électrodes placées en position antérieure enregistrent les ondes M diaphragmatiques

39 L’étude neuromusculaire du diaphragme
Etudier : -la conduction cervico-phrénique -la conduction cortico-phrénique -la pression transdiaphragmatique en réponse à une stimulation cervicale Rechercher : -une atteinte neurogène -de préciser si elle est périphérique ou centrale -une atteinte myogène