Mémoire DES Anesthésie Réanimation

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1 Mémoire DES Anesthésie Réanimation
L’appel du lendemain permet-il de dépister les patients à risque de douleurs chroniques après cure de hernie inguinale en ambulatoire ? Mémoire DES Anesthésie Réanimation Soutenance du 08 septembre 2016 Pauline Dureau

2 Douleur chronique post opératoire: définition?
Incidence: 10-15% dont 5% douleur sévère Douleur chronique post-opératoire (DCPO) MacRae / OMS: Douleur du site opératoire Persistante plus de 2/3 mois Non liée a une complication post-opératoire/ anomalie pré-opératoire MAIS Détailler les incidences Parler du PHRC EDONIS et du nombres de patients impliqués. Définition non consensuelle dans la littérature: Délai d’évaluation Intensité douloureuse MacRae WA. Br J Anaesth. juil 2008 Treede R et al, Pain. juin 2015

3 Comment dépister précocement les patients d’ambulatoire?
Problématique Mécanisme physiopathologique complexe: Douleur aigue nociceptive Douleur neuropathique Génétique Nombreux facteurs de risques pré/per - opératoire Douleur aigue : facteur de risque de DCPO Ambulatoire: perte de vue du patient Détailler les FDR Comment dépister précocement les patients d’ambulatoire? Katz , Anesth. Analgesia 2011 Aasvang et al. Anesthesiology 2010 Martinez et al. AFAR 2013

4 PEC en ambulatoire AG avec masque laryngé ou IOT
Bloc ilio-inguinal et ilio hypogastrique +/- génito fémoral Analgésie multimodale: Paracétamol +/- AINS +/- Acupan bloc échoguidé ilio-inguinal, ilio-hypogastrique +/- génito-fémoral après l’induction et avant l’incision avec de la Ropivacaine 0,75%, et une association d’analgésique IV (Paracétamol, AINS et/ou Nefopam selon les contre-indications).

5 EVN ≥4 dans la zone opérée
Recueil des données Etude observationnelle, monocentrique 255 patients opérés sur 2 ans Appel à J1 et J4 par IDE: EVN (repos / maximale/ mouvements) Durée du bloc analgésique Consommation d’antalgiques Appel à 3 mois, 6 mois, 1 an: EVN DN4 DCPO: EVN ≥4 dans la zone opérée A 3 mois de la chirurgie Sans complications âge, sexe, poids, taille, score ASA, type de hernie, caractère bilatéral ou unilatéral. réalisation d’une anesthésie générale et produits utilisés, type de bloc de paroi (BIH-BII ou bloc des grands droits), adjonction d’un bloc génito-fémoral, AL utilisé et dose, antalgiques utilisés, durée d’intervention, durée de séjour en SSPI. Patients inclus / exclus Tous les patients opérés en ambulatoire d’une cure de hernie inguinale ou ombilicale par laparotomie, entre janvier 2011 et novembre 2012 étaient rappelés à 3 mois de la chirurgie, pour évaluer le taux de douleur chronique post opératoire (DCPO).

6 Douleurs neuropathiques
Incidence des DCPO Taux de réponses 72% 143 cures hernies inguinales Hypoesthésie environ 30% des patients Incidence Douleurs chroniques Douleurs neuropathiques 3 mois 26 / (18% ) 13 / (9% ) 6 mois 16 / (14% ) 9 / (8% ) >1 an 7 / (10% ) 4 / (6% ) Troubles sensitifs environ 25% stable Hypoesthésie 33% stable

7 Facteurs de risque de DCPO
Analyse multivariée: Observance: 25% ne prenaient pas correctement le ttt antalgique non morphinique Seulement 30% des patients ont pris des morphiniques malgré EVN≥4 1 facteur de risque: EVN max à J1 2 facteurs protecteurs: Durée d’intervention / Prise correcte des antalgiques

8 EVN max à J1: Facteur discriminant?
Non DCPO EVN 3 [IQR : 2- 4,0] DCPO: EVN 5.5 [IQR : 3,6- 6,4] p=0.0001 Cette différence était retrouvée que ce soit à la levée du bloc (p=0,01), au repos (p < 0,05) ou à la mobilisation (p=0,002), confirmant que l’intensité douloureuse était globalement plus forte chez les patients qui allaient développer par la suite une DCPO. Une intensité douloureuse significativement plus importante était retrouvée dans le groupe DCPO à toutes les périodes investiguées : intensité maximale ressentie au cours du 1er mois (M1) (p < 0,0001),douleur à 3 mois (M3) (p < 0,0001), à 6 mois (M6) (p < 0,0001) et à 12 mois (M12) (p<0,0001).

9 EVN à J1: outil de suivi? Courbe ROC de la variable EVN ≥5 à J1 Si EVN ≥ 5 augmentation du risque de développer une DCPO (p< ) RR: 5 IC 95% =[2,4-10,4] Se: 0,69 IC 95% =[0,50 - 0,84] Sp: 0,77 IC 95%= [0,69 -0,84] VPP: 0,48 IC 95% [0,26 -0,56] VPN 0,92 IC 95% =[0,87 -0,97] AUC=0,76 A l’opposé une EVN <4 était rassurante car à ce seuil la valeur prédictive négative était de 0.91 (IC 95% [0,83 – 0,97]).

10 Discussion DCPO 18% à 3 mois
Douleur aigue à J1 peut être un outil de dépistage des DCPO Facteurs modifiables à court terme: Education des patients sur l’antalgie Pistes de recherche: EVN J1 ≥ PEC personnalisée Sensibilisation des chirurgiens Médecine connectée Althaus et al. , Eur J pain 2012

11 MERCI de votre attention

12 Physiopathologie Douleur Chronique Douleur neuropathique
Douleur nociceptive inflammation chronique Susceptibilité génétique chronic nociceptive pain due to the continuous inflammation around the mesh. Douleur Chronique Kehlet, Lancet 2006 Linderoth , Hernia 2011

13 Physiopathologie

14 Utilité d’un dépistage précoce
Appel de tous les patients a J1 et J4 Alerter les chirurgiens sur les patients a risque Proposer un suivi personnalisé des patients douloureux a M1

15 Autres resultats Significatif EVA max J1: DC 6 mois, DN 3 mois
EVA J4: DC 3 mois, 6 mois EVA M1: DC 3, 6, 1 an et DN 3 mois Conso antal non morphi Non significatif Durée du bloc Actiskenan Génito fémoral

16 Facteurs de risque de DCPO?
Différence entre les groupes avec et sans DCPO Variables DCPO Non DCPO p Qualité du sommeil (bon) 47% 75% p=0,008 Durée de consommation des antalgiques non morphiniques (j): 10.0 [ ] 5.0 [ ] p < Durée d’intervention (h) 0.92 [ ] 1.13 [ ] p=0.004 Analyse multivariée: 1 facteur de risque: EVN max à J1 2 facteurs protecteurs: Prise correcte des antalgiques / Durée d’intervention

17 Facteurs de risques Recidive
Douleur pré opératoire et le handicap fonctionnel Intensité douloureuse en réponse à un test de chaleur/ seuil douleur Lésion nerveuse per opératoire Intensité douloureuse post opératoire immédiat Type de chirurgie: coelio vs laparo, plaque Facteurs psychologiques Age jeune Aasvang Anesthesiology:April 2010 Persistent postherniotomy pain (PPP) may be an ideal model to understand the pathogenic mechanisms for persistent postoperative pain overall because of the high patient volume, risk for nerve injury, a well-defined surgical procedure, no malignancy, chemotherapy or radiotherapy, and assumed low psychosocial predisposition Powell R, Eur J Pain. 2012

18 Bloc analgesique Améliore la convalescence
Diminue les phénomènes d’hypersensibilisation Ameliore l’analgésie post opératoire et diminue la consommation d’opiodes Bay-Nielsen M., et al. – Convalescence after inguinal herniorraphy. Br. J. Surg., 2004 Aasbo V., - Improved long-lasting postoperative analgesia . Acta Anaesthesiol. Scand., 2002 Kehlet H.. - Optimizing anesthesia for inguinal herniorrhaphy: general, regional or local anesthesia? Anesth. Analg., 2001 Nordin P., - Local, regional or general anaesthesia in groin hernia repair: multicenter randomized trial. Lancet, 2003

19 DN4

20 72% 31 patients (12%) n’ont pu être évalués par l’infirmière: 5 patients hospitalisés pour des complications opératoires, 16 patients pour absence de réponse, 7 patients par manque de compréhension (âge, barrière de langue, proche du patient devant répondre à la place…), 3 patients par absence de l’infirmière. A 3 mois de la chirurgie, le taux de réponse pour l’évaluation téléphonique médicale était de 72% (N=162) 6 mois et 12 mois étaient respectivement de 56% (N=125) et de 36% (N=81). Le tableau 1 présente les caractérisques démographiques principales des 255 patients opérés d’une cure de hernie en ambulatoire. Dans 86% des cas (N=219), il s’agissait de cures de hernie inguinale (HI). La population était masculine dans 82% des cas (N=208). Les patients présentaient peu de co-morbidités avec pour 54% (N=138) d’entre eux un score ASA 1 et pour 46% (N=117) un score ASA 2. La majorité des cures de hernie dans notre département sont réalisées selon la technique de Lichtenstein, par voie ouverte, avec mise en place d’une prothèse. La quasi-totalité des patients (94%) ont bénéficié d’une anesthésie générale, les 6% restant d’une simple sédation, et tous d’un bloc de paroi associé (N= 255, 100%). Un bloc génito-fémoral complémentaire était associé chez la majorité des patients masculins (88%, 167/190) opérés d’une cure de HI. 56% 36%

21 Facteurs de risque de DCPO?
Pas de différence d’analgésie peropératoire Durée d’intervention plus courte: 0.92 h [ ] vs 1.13 h [ ] p=0.004 Qualité du sommeil inférieure: 47 (%) vs 88 (75%) p=0,008 Durée de consommation des antalgiques non morphiniques (jours): 10.0 [ ] vs 5.0 [ ] p < Traitement antalgique correctement pris: 73% vs 90% p=0,05 Quarante-cinq patients (20%) ont rapporté avoir observé une durée du bloc analgésique d’environ 24h ou plus L’’administration des antalgiques IV en per-opératoire était similaire, majoritairement du Paracétamol (p=0,55) et des AINS (p=0,51). Le recours à l’Acupan et au Tramadol était peu fréquent et non significatif (p=0,52). Consommation de morphinique à J1: NS Durée moyenne du bloc analgésique 15.8h +/- 7.2h : NS 1 facteur de risque: EVN max à J1 2 facteurs protecteurs: Prise correcte du ttt antalgique/ Durée d’intervention

22 Consommation morphiniques Prise correctes des autres antalgiques
Défaut d’observance? EVA ≥4 Consommation morphiniques (% effectif EVA ≥4) Prise correctes des autres antalgiques J1 96 /190 29% 75% M1 83/143 35% NC M3 26/143 0% <1% des patients qui prennent un ttt antalgiques a M3 Pas de consultation douleur

23 Pistes d’amélioration de la PEC
Pré-opératoire: FDR, EVA, récidive Per- opératoire: Association avec un anti hyperalgésiant: Kétamine? Acupan? Post opératoire: Améliorer info patient Dépistage/suivi des DCPO Alerter les chirurgiens

24 Etudes Années prevalence Aasvang E, Kehlat H Chronic postoperative pain: the case of inguinal herniorrhaphy. Br J Anaesth 2005 12% Testicular functions, chronic groin pain, and quality of life after laparoscopic and open mesh repair of inguinal hernia: a prospective randomized controlled trial. 2012 49,5% International guidelines for prevention and management of post-operative chronic pain following inguinal hernia surgery. Alfieri S Hernia 2011 2011 6% Prospective study of chronic pain after groin hernia repair - Callesen - British Journal of Surgery 2002 19% de douleur a 1 an 6% de douleur intermédiaire à sévère Pain and Functional Impairment 1 Year After Inguinal Herniorrhaphy: A Nationwide Questionnaire Study Morten Bay-Nielsent et al. 2001 28,7% de douleur 11% retentissement sur les activités ou le travail