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La chambre des Erreurs JOURNÉE RISQUES ET QUALITÉ CHEZ LA PERSONNE ÂGÉE 28 septembre 2017 – LYON EQUIPE INTER-ETABLISSEMENTS
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JOURNEE RISQUES ET QUALITE CHEZ LA PERSONNE AGEE-2017
Identitovigilance JOURNEE RISQUES ET QUALITE CHEZ LA PERSONNE AGEE-2017
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Identitovigilance Erreur de nom sur l’ordonnance Bonne pratique : Vérifier systématiquement l’identité du patient/résident à l’entrée et lors de la pose du bracelet Référence : « Mettre en œuvre la gestion des risques associés aux soins en établissement de santé » HAS JOURNEE RISQUES ET QUALITE CHEZ LA PERSONNE AGEE-2017
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Prévention du risque de chute
Photo de la carafe à distance JOURNEE RISQUES ET QUALITE CHEZ LA PERSONNE AGEE-2017
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Prévention du risque de chute
Carafe d’eau hors de la portée du résident Mettre tout le nécessaire à portée de main du patient/résident JOURNEE RISQUES ET QUALITE CHEZ LA PERSONNE AGEE-2017
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Infectiovigilance JOURNEE RISQUES ET QUALITE CHEZ LA PERSONNE AGEE-2017
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Infectiovigilance Le point de ponction n’est pas visible
Bonne pratique: Laisser le point de ponction visible Référence : « Pose et entretien des cathéters veineux périphériques ». SF2H. 2005 JOURNEE RISQUES ET QUALITE CHEZ LA PERSONNE AGEE-2017
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Infectiovigilance Photo date du pansement perf s/c
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Infectiovigilance La voie sous-cutanée date de plus de 96h
Bonne pratique : Changer le cathéter au maximum toutes les 96h Référence : « Pose et entretien des cathéters veineux périphériques ». SF2H. 2005 JOURNEE RISQUES ET QUALITE CHEZ LA PERSONNE AGEE-2017
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Infectiovigilance JOURNEE RISQUES ET QUALITE CHEZ LA PERSONNE AGEE-2017
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Infectiovigilance Niveau de remplissage dépassé pour le collecteur OPCT Bonne pratique: Respecter la limite de remplissage pour la prévention du risque AES Référence : Actualisation des précautions standard. SF2H. 2017 JOURNEE RISQUES ET QUALITE CHEZ LA PERSONNE AGEE-2017
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Infectiovigilance JOURNEE RISQUES ET QUALITE CHEZ LA PERSONNE AGEE-2017
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Infectiovigilance Absence de produit hydro-alcoolique Bonne pratique
Disposer d’un flacon de PHA en permanence afin d’effectuer une friction au plus près du soin Référence : OMS/SF2H 2009 : privilégier la désinfection des mains par frictions /lavage simple des mains JOURNEE RISQUES ET QUALITE CHEZ LA PERSONNE AGEE-2017
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Infectiovigilance JOURNEE RISQUES ET QUALITE CHEZ LA PERSONNE AGEE-2017
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Infectiovigilance Absence de date d’ouverture sur le flacon d’antiseptique Bonne pratique : Noter systématiquement la date d’ouverture sur les flacons d’antiseptique Référence : Le bon usage des antiseptiques pour la prévention du risque infectieux chez l’adulte. CCLIN SUD-OUEST.2013 JOURNEE RISQUES ET QUALITE CHEZ LA PERSONNE AGEE-2017
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Infectiovigilance JOURNEE RISQUES ET QUALITE CHEZ LA PERSONNE AGEE-2017
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Infectiovigilance Un tablier et une protection sale souillés
non éliminés Bonne pratique: Eliminer ce type de déchets dans un sac poubelle, le fermer puis le jeter dans le sac des DAOM Référence : Surveiller et prévenir les infections associées aux soins. SF2H. 2010 JOURNEE RISQUES ET QUALITE CHEZ LA PERSONNE AGEE-2017
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Infectiovigilance JOURNEE RISQUES ET QUALITE CHEZ LA PERSONNE AGEE-2017
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Infectiovigilance Port de bijoux sur la tenue Bonne pratique: Absence de bijoux lors des soins JOURNEE RISQUES ET QUALITE CHEZ LA PERSONNE AGEE-2017
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Infectiovigilance JOURNEE RISQUES ET QUALITE CHEZ LA PERSONNE AGEE-2017
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Infectiovigilance Une veste sur la tenue du soignant Bonne pratique :
Réservée à l’usage professionnelle Entretenue par l’établissement à un rythme régulier Nominative Exclusivement portée en dehors des soins Référence : Les tenues professionnelles en établissement de santé. CCLIN SUD EST 2008. JOURNEE RISQUES ET QUALITE CHEZ LA PERSONNE AGEE-2017
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Infectiovigilance JOURNEE RISQUES ET QUALITE CHEZ LA PERSONNE AGEE-2017
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Infectiovigilance Présence de vernis sur les ongles du soignant
Bonne pratique Ongles courts, sans vernis, ni gel, ni faux ongles pour une friction efficace Référence : Recommandations pour l’hygiène des mains. SF2H.2009 JOURNEE RISQUES ET QUALITE CHEZ LA PERSONNE AGEE-2017
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Circuit du médicament JOURNEE RISQUES ET QUALITE CHEZ LA PERSONNE AGEE-2017
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Circuit du médicament Erreur de spécialité médicamenteuse
Bonne pratique: Appliquer la prescription médicale Référence : Décret infirmier 2004 JOURNEE RISQUES ET QUALITE CHEZ LA PERSONNE AGEE-2017
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Circuit du médicament JOURNEE RISQUES ET QUALITE CHEZ LA PERSONNE AGEE-2017
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Circuit du médicament Erreur de dosage Lasilix® Bonne pratique :
Vérifier la concordance entre la prescription médicale et le médicament Référence : Arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et aux médicaments dans les établissements. (administration) : vérification identité, médicament à administrer, date de péremption, mode d’administration JOURNEE RISQUES ET QUALITE CHEZ LA PERSONNE AGEE-2017
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Circuit du médicament Référence : Outils de sécurisation et d'auto-évaluation de l'administration des médicaments, HAS juillet 2011 JOURNEE RISQUES ET QUALITE CHEZ LA PERSONNE AGEE-2017
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Merci de votre attention et de votre participation !
