Syndrome de la pince aortomésentérique : à propos d’un cas

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1 Syndrome de la pince aortomésentérique : à propos d’un cas
L hATIM, m haRHAR, m yOSRA, r jABI, B Serji, T El Harroudi, M Soufi, M Bouziane. Service de chirurgie viscérale et oncologie digestive A Faculté de médecine et de pharmacie ; Université Mohamed premier OUJDA Congrès National de Chirurgie 2017

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Introduction Le syndrome de la pince mésentérique (SPM) est une forme rare d'obstruction duodénale haute, Il correspond à une compression de la troisième portion duodénale (D3), entre l’artère mésentérique supérieure et le plan aorto-rachidien. L'originalité de cette observation réside dans l'association de ce syndrome avec un âge avancé du patient, ainsi que la technique chirurgicale choisie. Objectifs Nous rapportons le cas rare d'un homme de 69 ans présentant un Syndrome de la SPM. Congrès National de Chirurgie 2017

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Observation Patient âgé de 69ans, sans antécédents, admis aux urgences pour syndrome occlusif depuis 07 jours, avec amaigrissement important non chiffré. L’examen clinique trouve un patient déshydrataté, Poids=46kg. L’examen abdominal retrouve un abdomen légèrement distendu sensible, le toucher rectal retrouve une ampoule rectale vide. un ASP a été demandé en urgence sans anomalies. Une fibroscopie œsogastroduodénale a objectivé un estomac de stase avec dilatation duodénale diffuse, avec sténose infranchissable de D3, une TDM AP c+ a été réalisée 3 jours après objectivant une importante distension de l’estomac, pylore, jusqu’à D2, avec une distance aorto-mésentérique estimée à 5.7mm et un angle aorto-mésentérique de 16°.(fig. 1). Devant ces résultats une attitude conservatrice a été décidée avec mise en condition patient en position semi assise, sonde nasogastrique abord veineux de grand calibre, réhydratation et antiémétique et antalgiques. Sans amélioration clinique. Le patient fut acheminé aux bloc, et a bénéficié d’une laparotomie médiane avec à l’exploration Estomac, D1, D2 très distendues en amont d’obstruction extrinsèque de la troisième portion duodénale par la pince aorte-mésentérique( fig. 2). Et on a opté pour une translation retro mésentérique du duodeno-jejunum. Les suites postopératoires étaient simples, Le transit a repris à J4 et le patient est sortit à j6. Fig. 1: TDM abdominale C+ temps artériel objectivant une importante dilatation gastrique, et D2 avec un D3 collabé entre une distance aorto-mésentérique de 5.7mm Fig .2: Image en per-opératoire objectivant la pince aorto-mésentérique avec la 3eme portion duodénale. (AMS sur lac). Congrès National de Chirurgie 2017

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Discussion Il est désormais admis que le mécanisme sous-jacent principal de cette pathologie est un rétrécissement de l’espace entre l’artère mésentérique sup et le plan aorto rachidien secondaire le plus souvent a un amaigrissement important et rapide, avec un angle inférieur à 20° . Et une distance inférieure à 8mm (2 à 8mm). Le tableau clinique peut revêtir deux formes distinctes, une forme aigue, urgente déclarée par un tableau d’occlusion haute avec troubles hydro électrolytiques engageant le pronostic vital, ou bien une forme chronique avec une symptomatologie non spécifique et intermittents telle que des nausées, des vomissements post prandiaux, des épigastralgies, aggravée par l’alimentation et soulagée par le décubitus latéral gauche. La Tomodensitométrie abdominale injectée, associée ou non à l’ingestion d’eau ou produit de contraste est l’examen de choix pour faire le diagnostic positif avec une sensibilité non égalée, La reconstruction vasculaire permet aussi d’objectiver une diminution de l’angle aortomésentérique à moins 20°. Le traitement repose sur deux volets, toujours un traitement conservateur fait des mesures posturales décubitus latéral gauche, aspiration par sonde nasogastrique, équilibration hydro-élctrolytique. Et le traitement chirurgical qui est considéré comme nécessaire dans 75% des cas, et repose sur plusieurs techniques en fonction de la situation. La duodenojejunostomie est l’intervention la plus utilisée. Congrès National de Chirurgie 2017

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Discussion Il est désormais admis que le mécanisme sous-jacent principal de cette pathologie est un rétrécissement de l’espace entre l’artère mésentérique sup et le plan aorto rachidien secondaire le plus souvent a un amaigrissement important et rapide, avec un angle inférieur à 20° . Et une distance inférieure à 8mm (2 à 8mm). Le tableau clinique peut revêtir deux formes distinctes, une forme aigue, urgente déclarée par un tableau d’occlusion haute avec troubles hydro électrolytiques engageant le pronostic vital, ou bien une forme chronique avec une symptomatologie non spécifique et intermittents telle que des nausées, des vomissements post prandiaux, des épigastralgies, aggravée par l’alimentation et soulagée par le décubitus latéral gauche. La Tomodensitométrie abdominale injectée, associée ou non à l’ingestion d’eau ou produit de contraste est l’examen de choix pour faire le diagnostic positif avec une sensibilité non égalée, La reconstruction vasculaire permet aussi d’objectiver une diminution de l’angle aortomésentérique à moins 20°. Le traitement repose sur deux volets, toujours un traitement conservateur fait des mesures posturales décubitus latéral gauche, aspiration par sonde nasogastrique, équilibration hydro-élctrolytique. Et le traitement chirurgical qui est considéré comme nécessaire dans 75% des cas, et repose sur plusieurs techniques en fonction de la situation. La duodenojejunostomie est l’intervention la plus utilisée. Congrès National de Chirurgie 2017

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Conclusions Le SPM est une entité rare, la symptomatologie clinique est peu spécifique, Le scanner abdominal injecté est un examen simple et performant pour faire le diagnostic dans plus de 90 % des cas, dont le traitement est d’abord médical mais nécessitant fréquemment le recours à la chirurgie. Congrès National de Chirurgie 2017