TRAUMATISMES MEDULLAIRES

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1 TRAUMATISMES MEDULLAIRES
JANVIER 2008 IA CASS PERON Joël

2 PLAN 1 DEFINITIONS  ANATOMIE  EPIDEMIOLOGIE  BIOMECAMIQUE
 PHYSIOPATHOLOGIE  CONSEQUENCES  EXAMENS CLINIQUES JANVIER 2008 IA CASS PERON Joël

3 PLAN 2  PRISE EN CHARGE INITIALE DIAGNOSTIC RX
 PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE  TRAITEMENT  SEQUELLES  SOINS INFIRMIERS  CONCLUSION JANVIER 2008 IA CASS PERON Joël

4 DEFINITIONS  RACHIS, OU COLONNE VERTEBRALE
- Structure osseuse : Débute à la base du crâne et s’étend jusqu’au bassin. - Rôle : Protéger la moelle épinière qui se trouve à l’intérieur - Soutenir la tête ainsi que le tronc. - 33 vertèbres constituant cinq segments rachidiens : 7 cervicales, 12 dorsales, 5 lombaires, 5 sacrés, 4 coccys  LESIONS OSSEUSES : Fractures de vertèbres . Contenu des vertèbres : la moelle et les nerfs qui en naissent.  LESIONS MEDULLAIRES : - Risques en cas de fracture vertébrale : compression, la section de la moelle ou de nerfs. - Résultat : paralysie de la partie du corps correspondante : motrice et/ou sensitive - Dommages nerveux permanents : pas de régénération nerveuses JANVIER 2008 IA CASS PERON Joël

5 ANATOMIE JANVIER 2008 IA CASS PERON Joël

6 EPIDEMIOLOGIE 1  INCIDENCE : 2000 cas par an en France
 SEXE : 80% masculin  AGE MOYEN : 15 à 35 ans  ETIOLOGIE :  AVP : 40 à 50%  Acc Travail : 14%  Acc sport et loisirs : 15à 20%  Acc domestiques  Tentative d ’autolyse JANVIER 2008 IA CASS PERON Joël

7 EPIDEMIOLOGIE 2  LESIONS ASSOCIEES :  Crâne : 26%  Thorax : 16%
 Abdominal : 10%  Membres : 8,5%  MORTALITE :  7% des lésions médullaires isolées  17% si lésions associées JANVIER 2008 IA CASS PERON Joël

8 MECANISMES LESIONNELS
BIOMECANIQUE MECANISMES LESIONNELS  EN HYPERFLEXION PURE (48%)  EN HYPEREXTENSION PURE  EN COMPRESSION OU TRAUMATISME AXIAL  EN ROTATION  ASSOCIATION TRAUMA AXIAL ET HYPERFLEXION  ASSOCIATION HYPERFLEXION ET HYPER EXTENSION JANVIER 2008 IA CASS PERON Joël

9 PHYSIOPATHOLOGIE LESIONS PRIMAIRES
 CONSEQUENCE DE L’IMPACT INITIAL ET DES FORCES EXERCEES CONTRE LA MOELLE  DECHIRURES NEURONALES ET VASCULAIRES DE LA MOELLE - Simple commotion médullaire qui récupère en quelques heures - Compression médullaire avec ischémie de la moelle épinière - Contusion médullaire avec destruction axonales et foyers hémorragiques - Trans-section médullaire JANVIER 2008 IA CASS PERON Joël

10 PHYSIOPATHOLOGIE LESIONS SECONDAIRES
 LIEES A L ’EXTENSION DE L’ISCHEMIE ET DES ZONES HEMORRAGIQUES  DEFINIES PAR UNE CASCADE D’EVENEMENTS TOUCHANT LA MOELLE PRIMITIVEMENT EPARGNEE PAR L ’IMPACT  AUTODESTRUCTION MEDULLAIRE POSTTRAUMA  DYSFONCTIONNEMENT PUIS LYSE ET MORT CELLULAIRE TRAITEMENT RAPIDE PAR OSTEOSYNTHESE POUR LIMITER LES LESIONS SECONDAIRES JANVIER 2008 IA CASS PERON Joël

11 CONSEQUENCES 1 SYNDROME NEUROLOGIQUE
 LESIONS MEDULLAIRES COMPLETES (tétra ou paraplégie) PERTE DE TOUTES FONCTIONS MEDULLAIRES SOUS LESIONELLES - Abolition du tonus musculaire - Atonie du sphincter anal - Abolition de tous les modes de sensibilité - Abolition de tous les réflexes ostéotendineux - Rétention urinaire - existence d’un priapisme  LESIONS MEDULLAIRES INCOMPLETES Syndrome en fonction du siège de la lésion sur le plan anatomique JANVIER 2008 IA CASS PERON Joël

12 CONSEQUENCES 2 SYNDROME NEUROLOGIQUE
 SYNDROME CENTRAL DE LA MOELLE EPINIERE hyper extension - Dysfonction motrice - Rétention urinaire  SYNDROME DE BROWN-SEQUARD (rare) Hémisection de la moelle épinière Paralysie motrice homolatérale Perte de la sensibilité thermoalgésique inversée  SYNDROME DE LA QUEUE DE CHEVAL Atteinte des racines nerveuses lombosacrée JANVIER 2008 IA CASS PERON Joël

13 CONSEQUENCES 3 CARDIO-VASCULAIRE
 AU DESSUS DE D6  Destruction des centres sympathiques cardiaques avec prédominance para sympathique : vasoplégie sous lésionelle, hypovolémie relative, bradycardie  AU DESSOUS DE D5 Respect du système sympathique et possibilités préservées de compensation hémodynamique : tachycardie Risque de collapsus moindre JANVIER 2008 IA CASS PERON Joël

14 CONSEQUENCES 4 RESPIRATOIRES
 LESIONS DE C3-C4 Paralysie diaphragmatique et des muscles intercostaux DEPENDANCE VENTILATOIRE COMPLETE  LESIONS SOUS C5 Conservation de l ’activité diaphragmatique d ’où autonomie de ventilation suffisante mais précaire  LESIONS SOUS D12 VENTILATION NORMALE JANVIER 2008 IA CASS PERON Joël

15 CONSEQUENCES 5 AUTRES  DIGESTIVES  URINAIRES  THERMIQUES  CUTANEES
 Ileus paralytique  Atonie gastrique  URINAIRES Absence d’autonomie vésicale  rétention urinaire  THERMIQUES Atteinte de la thermorégulation (absence vasoconstriction et frissons)  hypothermie  CUTANEES Atonie musculaire  Survenue rapide d’escarres JANVIER 2008 IA CASS PERON Joël

16 EXAMEN CLINQUE 1  SUR LES LIEU D ’UN ACCIDENT
 TOUJOURS EVOQUE UN TRAUMATISME RACHIDIEN  TOUT BLESSE INCONSCIENT DOIT ETRE CONSIDERE COMME UN TRAUMATISE RACHIDIEN JUSQU’A PREUVE DU CONTRAIRE JANVIER 2008 IA CASS PERON Joël

17 EXAMEN CLINQUE 2  INTERROGATOIRE :  EXAMENS GENERAL :
 Circonstance, heure de survenue  EXAMENS GENERAL :  Neurologique, ventilation, hémodynamique  EXAMEN ORIENTE  Examen vertébral  Examen neuro du blessé conscient : Motricité, sensibilité, réflexes  Examen neuro du blessé inconscient (plus difficile) Priapisme rare, appréciation du tonus anal, études des ROT  RECHERCHE DE LESIONS ASSOCIEES JANVIER 2008 IA CASS PERON Joël

18 PRISE EN CHARGE INITIALE 1
RELEVEMENT,RAMASSAGE,IMMOBILISATION Le pronostic vital et fonctionnel dépend de ces manipulations. 10 à 15% des aggravations neuro surviennent lors du ramassage  IMMOBILISATION DU RACHIS CERVICAL : Collier cervical  LIBERATION DES VAS ET OXYGENATION  Après pose du collier  Canule de guédel si inconscient  Masque à O2 systématique  DEGAGEMENT ET RAMASSAGE :  Respect axe tête-cou-tronc  IMMOBILISATION DU RACHIS : Matelas coquille  RETRAIT DU CASQUE A DEUX SAUVETEURS JANVIER 2008 IA CASS PERON Joël

19 PRISE EN CHARGE INITIALE 2
MAINTIEN DE L’HEMODYNAMIQUE  PAM SUPERIEUR A 90 mmhg  VVP 14 OU 16G  NACL PUIS MACROMOLECULES  LUTTE CONTRE LA BRADYCARDIE  Atropine, puis dopamine si nécessaire  LUTTE CONTRE LA VASOPLEGIE  Trendelembourg  Adrénaline si nécessaire  PREVENTION DU COLLAPSUS ET DE L ’ARRET CARDIO-RESPIRATOIRE JANVIER 2008 IA CASS PERON Joël

20 PRISE EN CHARGE INITIALE 3
MAINTIEN DE LA VENTILATION O2 SYSTEMATIQUE POUR EVITER LES EFFETS DELETERES DE L ’HYPOXIE ET DE LHYPERCAPNIE SUR LA VX MEDULLAIRE  OXYGENOTHERAPIE SYSTEMATIQUE  INTUBATION ET VENTILATION SI: Détresse respiratoire, coma profond, état de choc DIVERS  SEDATION ET ANALGESIE  REMPLISSAGE VASCULAIRE  MONITORAGE  RECHAUFFEMENT JANVIER 2008 IA CASS PERON Joël

21 DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE
 RADIO DU RACHIS FACE ET PROFIL  Toujours  TOMODENSITOMETRIE : Systématique  Si traumatisme à haute vélocité  Si doute diagnostic  En présence d’une fracture  IRM : indication très rare JANVIER 2008 IA CASS PERON Joël

22 FRACTURE DU RACHIS 1 JANVIER 2008 IA CASS PERON Joël

23 FRACTURE DU RACHIS 2 JANVIER 2008 IA CASS PERON Joël

24 FRACTURE DU RACHIS 3 JANVIER 2008 IA CASS PERON Joël

25 FRACTURE DU RACHIS 4 JANVIER 2008 IA CASS PERON Joël

26 FRACTURE DU RACHIS 5 D5 JANVIER 2008 IA CASS PERON Joël

27 PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE 1
Tout blessé avec une lésion avérée ou douteuse est Hospitalisé et considéré comme à risque de complications neurologique  Traitement fonctionnel (mobilisation précoce)  Traitement orthopédique  Traitement chirurgical JANVIER 2008 IA CASS PERON Joël

28 PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE 2
Pris en charge thérapeutique  Répondre à 4 questions  Existe-t-il des signes neurologiques ?  La protection des structures nerveuses est-elle compromise ?  Quel est le degré et le type d’instabilité?  La statique rachidienne est-elle perturbée ? JANVIER 2008 IA CASS PERON Joël

29 PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE 3
Traitement orthopédique  Repos, corset thermoformé sur mesure, et rééducation sous corset  Réduction sur table de Cotrelet selon la technique de Boehlerpuis et rééducation sous corset  Attention à l ’Iléus fonctionnel JANVIER 2008 IA CASS PERON Joël

30 PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE 4
Traitement Chirurgical  Réduction  Libération médullaire et radiculaire (laminectomie, arthrectomie)  Stabilisation par ostéosynthèse associée à une arthrodèse JANVIER 2008 IA CASS PERON Joël

31 PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE 5
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32 PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE 6
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33 SEQUELLES 1  FRACTURE DU RACHIS SANS ATTEINTE MEDULLAIRE :
Aucune, sauf diminution+ ou- importante de la capacité de flexion en fonction de la hauteur de l’arthrodèse  TETRAPLEGIE  Disparition de toute motricité volontaire et du tonus musculaire  Troubles sensitifs sont complets  Abolition de tous les réflexes  Au-dessus de C4 : perte de l'autonomie respiratoire par paralysie diaphragmatique  Au dessous de C5 : Conservation d ’une autonomie ventilatoire mais paralysie totale à partir de la base du cou JANVIER 2008 IA CASS PERON Joël

34 SEQUELLES 2  PARAPLEGIE : Atteinte en dessous de D12
 Disparition de toute motricité des membres inférieurs  Troubles sensitifs complet du bassin et des M. INF  Rétention urinaire  TROUBLES NEURO LOCALISES EN FONCTION :  Du niveau de la lésion en dessous de D12  Du type d’atteinte médullaire : complète ou partielle  RECUPERATION :  Néant si section complète de la moelle épinière  Si atteinte partielle : 30% de récupération possible  Si commotion ou compression brève ; Récupération totale JANVIER 2008 IA CASS PERON Joël

35 SOINS INFIRMIERS 1  LESIONS DE C3-C4  LESIONS SOUS C5
 Soins de réanimation  Soins de Chirurgie  Trachéotomie et ventilation contrôlée  Alimentation entérale si tube digestif fonctionnel  Prévention d ’escarres  Sonde urinaire  Kinésithérapie  LESIONS SOUS C5  Aide ventilatoire si nécessaire  + Idem lésions de c3 à c4 JANVIER 2008 IA CASS PERON Joël

36 SOINS INFIRMIERS 2  LESIONS SOUS D12  LESIONS MEDULLAIRES PARTIELLES
 Soins de Chirurgie  Alimentation peros si tube digestif fonctionnel  Prévention d ’escarres  Sonde urinaire  Rééducation  Education  Kinésithérapie  LESIONS MEDULLAIRES PARTIELLES  Soins en rééducation  Adaptés aux zones atteintes JANVIER 2008 IA CASS PERON Joël

37 CONCLUSION 1 LES TRAUMATISMES DU RACHIS SONT POTENTIELLEMENT GRAVES EN RAISON DU RISQUE DE LESIONS MEDULLAIRES  Le diagnostic doit être suspecté sur les lieux de l’accident  Tout blessé inconscient est un traumatisé médullaire jusqu’à preuve du contraire  Les précautions lors du ramassage doivent éviter l’aggravation des lésions primaires  Idéalement le transport doit se faire par voie héliportée  La prise en charge hospitalière doit être rigoureuse  L ’aspect psychologique de ces traumatisme ne doit pas être occulté JANVIER 2008 IA CASS PERON Joël

38 CONCLUSION 2 Ni l'approche pharmacologique, ni la chirurgie précoce n'ont pu faire la preuve de leur intérêt en terme de récupération fonctionnelle ; seul le caractère complet ou incomplet de la lésion médullaire primaire apparaît comme le facteur pronostique le plus important en terme de récupération fonctionnelle  JANVIER 2008 IA CASS PERON Joël