Recueil d'incidents en anesthésiologie

Présentation au sujet: "Recueil d'incidents en anesthésiologie"— Transcription de la présentation:

1 Recueil d'incidents en anesthésiologie
3 années d'expérience Ph. Garnerin F. Clergue

2 Pourquoi un recueil d’incidents en anesthésie ?
faire des erreurs médicales des trésors médicaux (Blumenthal, 1995) mieux comprendre les causes des accidents un mécanisme d’assurance de la qualité incontournable donner la preuve que les actions préventives et correctives nécessaires sont mises en place

3 Finalité du recueil amélioration de la qualité et de la sécurité des soins au service des patients et du personnel centré sur le système et non sur les personnes indépendant de la direction

4 Utilisation d'une définition large
événement nuisant au bon fonctionnement de la Division, présentant un risque pour la santé humaine et/ou causant ou pouvant causer un préjudice matériel facilite le recueil permet l'identification des précurseurs

5 La déclaration procédure de déclaration
formulaire de déclaration d'incident volontaire anonyme ou non déclaration narrative

6 Evolution du nombre d'incidents déclarés
nb tot : 769 m : 30.8/mois nb tot : 660 m : 16.5/mois1

7 Répartition par catégorie
équipements (23.8%) médicaments (12.9%) fonctionnement du bloc opératoire 77 (11.7%) coordination entre personnes 54 (8.2)% transfusion (5.9%) fonctionnement de la salle de réveil 36 (5.5)% prise en charge (5.5%) complications (3.9%) dossier anesthésie (2.4%) fonctionnement des urgences 13 (2.0%) sécurité du personnel (1.8%) transport (1.5%) autres (15.0%)

8 Traitement des incidents
deux groupes interdisciplinaires (Comité qualité, Commission du matériel) confidentiel revue bimensuelle des incidents décision d'actions correctives suivi des actions correctives gestion des incidents et actions correctives avec une base de données

9 Exemples d'actions correctives
sur la méthode de travail mise en place d'une procédure d'ouverture de salle d'opération gestion des bouteilles O2 au bloc opératoire sur l'équipement remplacement des pompes Grasby 3500 déploiement d’une maintenance préventive sur les consommables système d'étiquetage des ampoules, seringues et des voies d'injection sur le personnel fiches d'information atelier "gestion de conflit"

10 Changement des étiquettes ampoules (1/2)

11 Changement des étiquettes ampoules (2/2)

12 Durée des actions correctives
moyenne : 105 j médiane : 50 j

13 Le recueil d'incidents : un moteur du changement
permet d'identifier des problèmes de qualité et de sécurité des soins favorise le changement de culture par rapport à l'erreur a un effet mobilisateur sur toutes les catégories de personnel

14 A prévoir ... l’analyse des causes racine la multidisciplinarité
des collaborations inter-services et avec les fournisseurs la documentation et le suivi des actions correctives l’information interne du temps, des ressources

15 Pour aller plus loin négation du problème

16 Pour aller plus loin négation du problème
reconnaissance du problème – approche réactive action sur les individus

17 Pour aller plus loin négation du problème
reconnaissance du problème – approche réactive action sur les individus action sur les systèmes

18 Pour aller plus loin négation du problème
reconnaissance du problème – approche réactive action sur les individus action sur les systèmes approche proactive

19 Approche proactive modélisation des processus de soins

20 Approche proactive analyse par arbre des causes

21 Approche proactive modélisation des processus de soins
standardisation des processus de soins

22 Approche proactive modélisation des processus de soins
standardisation des processus de soins maîtrise de l’information clinique et logistique

23 Approche proactive modélisation des processus de soins
standardisation des processus de soins maîtrise de l’information clinique et logitique automatisation, externalisation

24 Approche proactive modélisation des processus de soins
standardisation des processus de soins maîtrise de l’information clinique et logitique automatisation, externalisation fiabilisation des contrôles

25 nombre de contrôles nécessaires
taux de succès du contrôle 25% 75% 95% 95% 10 3 1 taux de succès global visé 99% 16 4 2 99.9% 24 5 3 nombre de contrôles nécessaires