MEDICAMENTS en CARDIOLOGIE

MEDICAMENTS en CARDIOLOGIE
(HTA, tonicardiaques, antiarythmiques) Hôpital Pasteur Pôle Pharmacie – CHU Nice LH HENG / K.MULLER LH. KM HTA, Cardiotoniques, ATarythmiques

HTA, Cardiotoniques, ATarythmiques 2013-2014
Objectifs de l’UE S3 Repérer les familles thérapeutiques, leurs moyens d’action et leurs indications Connaitre les risques et dangers des interactions médicamenteuses Connaitre les précautions de la médication pour des populations spécifiques LH. KM HTA, Cardiotoniques, ATarythmiques

Plan Représentants II. Mécanisme d’action - Propriétés pharmacologiques III. Indications IV. Voies et modalités d’administration V. EI et surveillance VI. Interactions médicamenteuses et CI VII. Points essentiels LH. KM HTA, Cardiotoniques, ATarythmiques

ANTIHYPERTENSEURS BETABLOQUANTS DIURETIQUES INHIBITEURS CALCIQUES IEC ARA II INHIBITEURS DE LA RÉNINE ANTIHYPERTENSEURS CENTRAUX VASODILATATEURS PÉRIPHÉRIQUES LH. KM HTA, Cardiotoniques, ATarythmiques

Rappels Pour que le sang circule, il faut une certaine pression. C'est le muscle cardiaque qui fait office de pompe (donne simultanément le rythme et la pression) Inotrope + : augmente la force de contraction Chronotrope + : accélération du rythme Dromotrope + : accélération de la conduction Bathmotrope + : augmentation de l’excitabilité Bradycardie: fréquence < 60 bat/min Tachycardie: fréquence > à 110bat/min La tension maximale se produit dans les artères quand le coeur se contracte pour propulser le sang : tension systolique (systole : contraction du cœur) Quand le coeur se remplit, les artères présentent une tension moindre que celle qui existait lors de l'expulsion : tension diastolique (diastole: remplissage du cœur) La PA est créée par la contraction cardiaque et entretenue par les résistances périphériques LH. KM HTA, Cardiotoniques, ATarythmiques

I – GENERALITES I-1 Rappels physiologiques K.MULLER

La régulation de la PA fait intervenir À court terme : fréquence cardiaque et vasomotricité via le système nerveux autonome Système sympathique qui incite le système cardio-vasculaire à augmenter son activité Système parasympathique : envoie des messages pour le freiner Les Centres de contrôle nerveux Le baroréflexe Les chémorécepteurs - À moyen terme Endothélium Substances vasoconstrictives Catécholamines (A, NA) Système rénine angiotensine Endothéline Substances vasodilatatatrices Système kinine-kallicréine Monoxyde d’azote Prostaglandines - À long terme : Mécanismes hormonaux Rétention Na+ et eau / Volémie Rein + aldostérone ADH (Maintien du volume plasmatique constant) LH. KM HTA, Cardiotoniques, ATarythmiques

Schéma général de régulation de la PA LH. KM HTA, Cardiotoniques, ATarythmiques

 Le système nerveux autonome (SNA)  Les facteurs hormornaux
Mécanismes physiologiques de régulation de la PA PA= DC(débit cardiaque) X R(résistances périphériques) HTA  R La PA est maintenue dans les limites normales grâce aux mécanismes contrôlant les facteurs hémodynamiques(DC et R):  Le système nerveux autonome (SNA)  Les facteurs hormornaux  Le système rénine-angiotensine K.MULLER 9

Mécanismes physiologiques de régulation de la PA
a- Système nerveux autonome La tension artérielle et ses variations sont gérés par le système nerveux autonome (non soumis à la volonté) qui travaille au moyen de deux leviers: Système sympathique incite énergiquement le système cardio-vasculaire à augmenter son activité  Système parasympathique : envoie des messages qui le calment. b- Facteurs hormonaux Facteur natriurétique atrial  puissant effet diurétique et natriurétique  Action sur le rein pour réguler la PA K.MULLER 10

Baisse de la pression artérielle
I – GENERALITES I-3 Mécanismes physiologiques de régulation de la PA c- Système Rénine-Angiotensine +++ = mécanisme de contrôle de la PA Baisse de la pression artérielle Rétrocontrôle - ACE !!! Dans de nombreux cas d’HTA, le rétrocontrôle peut s’avérer inopérant K.MULLER 11

Prise en charge médicamenteuses de l’HTA
LH. KM 12

I Représentants BETABLOQUANTS Comprimés ou de gélules Quelques-uns sous forme injectable (uniquement à l’hôpital) destinés au traitement des troubles aigus du rythme cardiaque, de l'infarctus du myocarde en phase aiguë et des urgences hypertensives Cardiosélectifs sans A.S.I avec A.S.I. - TENORMINE® (atenolol) - DETENSIEL® - CARDENSIEL® (bisoprolol) SELOKEN® (metoprolol) TEMERIT® (nébivolol) BREVIBLOC® (esmolol) uniquement Inj CELECTOL® (celiprolol) - SECTRAL® (acebutolol) Non cardiosélectifs sans ASI avec ASI - TRASICOR® (oxyprénolol) - VISKEN® (pindolol) - AVLOCARDYL® (propranolol) - TRANDATE® (labetolol) - SOTALEX® (sotalol) CORGARD® (nadolol) … Collyres antiglaucomateux Association à un diurétique - CARTÉOL® (cartéolol) - TIMOPTOL® (timolol) - BÉTAGAN® (lévobunolol) LODOZ® (bisoprolol + hydrochlorothiazide) TÉNORÉTIC® (aténolol + chlortalidone) LH. KM HTA, Cardiotoniques, ATarythmiques

II Mécanisme d’action - Propriétés pharmacologiques BETABLOQUANTS Antagonisme compétitif des catécholamines au niveau des récepteurs bêta Les récepteurs β sont présents au niveau du cœur, des vaisseaux,des bronches… Contraction Rythme Conduction Excitabilité BB peut agir - soit au niveau de tous les récepteurs bêta-adrénergiques (BB non cardiosélectifs) - soit au niveau des seuls récepteurs ß1 situés au niveau du cœur (BB cardiosélectifs). LH. KM HTA, Cardiotoniques, ATarythmiques

III Indications BETABLOQUANTS Indications cardiovasculaires : - HTA (font partie des médicaments de deuxième intention – sauf si l’HTA est associée aux pathologies coronaires ou cardiopathie post IDM Tous ont 1 efficacité comparable - 1 voir 2/jour Diminution de la durée de vie de 10 à 20 ans en absence de traitement En cas de traitements efficaces : diminution morbimortalité AVC : - 35 à 40% IDM : - 20 à 25% insuffisance cardiaque : -50% NB : La tension doit être prise :  en position assise - repos depuis 5 à 10 minutes  au bras nu par méthode auscultatoire Valeur tensionnelle HTA : Objectifs : maintenir une pression systolique < 140mmHg diastolique <90mmHg NB Chez le sujet diabétique : <130/80 - Angor d’effort (inefficace dans l’angor spastique ), IDM, troubles du rythme - Cardiomyopathies obstructives - insuffisance cardiaque (bisoprolol - Cardensiel®, métoprolol - Selozok®, carvedilol - Kredex®, nébivolol -Temerit® ) Autres indications : Migraines, tremblements en particulier essentiels, sevrage alcoolique, trac; dysthyroïdie (propranolol), glaucome LH. KM HTA, Cardiotoniques, ATarythmiques

III Indications BETABLOQUANTS Cas des injectables : uniquement réservés aux hôpitaux - unités de soins intensifs sous monitoring permanent de l’ECG et la tension artérielle 1 - Crise de l'hypertension artérielle sévère : Brévibloc® et Trandate® 2 - Troubles du rythme : Avlocardyl®, Brévibloc®, Sectral® 3 - Phase aiguë de l'infarctus du myocarde : Tenormine® LH. KM HTA, Cardiotoniques, ATarythmiques

IV Administration BETABLOQUANTS Voie orale Selon molécule : pendant ou en dehors des repas Voie injectable Ne sont pas des traitements destinés à faire le relais per os en cas d’impossibilité de prise orale. Toutefois l’arrêt d’un traitement chronique BB peut exposer à un syndrome de sevrage (augmentation de la fréquence cardiaque, crises hypertensives, arythmies ou apparition d’épisodes d'ischémie myocardique), et chez les patients angineux : troubles du rythme, IDM ou mort subite ne jamais arrêter le traitement de manière brutale SFAR « Gestion périopératoire des traitements chroniques Juin 2009” : si, en postopératoire, la voie orale n’est pas disponible, la voie parentérale doit être envisagée. Voie oculaire !!! collyres diffusent dans la circulation générale et donnent également des effets indésirables systémiques LH. KM HTA, Cardiotoniques, ATarythmiques

V EI – Surveillance – Populations spécifiques BETABLOQUANTS digestifs : gastralgies, vomissements, diarrhées insomnies, cauchemars ++ Avlocardyl®, Ténormine®, Séloken® administration de préférence aux repas (matin) - même heure asthénie, impuissance refroidissement aux extrémités, aggravation possible d’une artérite métaboliques : augmentation TG et cholestérol, glycémie certains sont diabétogènes tous masquent les signes adrénergiques annonciateurs d’hypoglycémie (tachycardie, tremblement) + retardent la récupération après une hypoglycémie en s’opposant à la réponse des catécholamines) renforcer surveillance troubles vasomoteur des extrémités et glycémique chez les patients diabétiques CI : syndrome de Raynaud (sauf si cardioselectif) et diabète mal équilibré LH. KM HTA, Cardiotoniques, ATarythmiques

V EI – Surveillance – Populations spécifiques BETABLOQUANTS Aggravation possible d’une insuffisance cardiaque, d’un trouble du rythme Surveillance rythme cardiaque : CI si Bradycardie avérée < 50 battements/min Aggravation possible de la maladie asthmatique Surveillance fonctions respiratoires : crise d’asthme  CI asthme et BAV non appareillé, choc cardiogénique - R° cutanée LH. KM HTA, Cardiotoniques, ATarythmiques

V EI – Surveillance – Populations spécifiques BETABLOQUANTS Rebond des symptômes à l’arrêt brutal : TC, HTA, arythmie, ….chez le coronarien où il existe un risque d’IDM et de mort subite Pas d’arrêt brutal - Effets spécifiques - Ex : SOTALOL : - dyspnée, douleurs thoraciques, palpitations, oedème - proarythmie - syncope, vertiges - diarrhée, flatulences, crampes METOPROLOL : sécheresse ou irritation oculaire Collyres : !!! Diffusion dans l'organisme après administration locale Chez le patient âgé Risque accru d’effets indésirables Débuter par une posologie faible accompagnée d’une surveillance étroite clinique et par électrocardiogramme Grossesse cf LH. KM HTA, Cardiotoniques, ATarythmiques

VI Interactions médicamenteuses BETABLOQUANTS Retenir  — Aggravation des effets indésirables (bradycardie, risque de bloc auriculo-ventriculaire et diminution de la contractilité myocardique) en cas d’association au digitaliques, anti-arythmiques, inhibiteurs calciques …  — Aggravation des épisodes d’hypoglycémie chez les patients sous antidiabétiques, dont les symptômes peuvent être masqués  — Inhibition de l’effet des Bêta2-mimétiques dans l’asthme et la BPCO   LH. KM HTA, Cardiotoniques, ATarythmiques

VII Points essentiels BETABLOQUANTS Pas d’arrêt brutal Surveillance - Selon spécificités des patients / médicaments : Fréquence cardiaque, pression artérielle, ECG, notamment cas des injectables et patients insuffisants cardiaques, surtout lors de l’initiation du traitement Clinique et glycémie chez les patients diabétiques Fonctions respiratoires - patients asthmatiques Troubles vasomoteurs - patients artéritiques Patients âgé : posologie progressif et surveillance accrue En cas d’administration de collyre : même surveillance : effets indésirables systémiques LH. KM HTA, Cardiotoniques, ATarythmiques

I Représentants DIURETIQUES Comprimés ou de gélules Quelques-uns sous forme injectable : traitement de certaines situations U Hypokaliémiants Diurétiques de l’anse - le seuls à être utilisable chez l’IR Lasilix®, Burinex® Eurelix® Furosémide Bumétanide Pirétanide Thiazidiques et apparentés Esidrex®, Fludex®, Tenstaten®, Lumitens® Hydrochlorothiazide Indapamide, Cicletanine, Xipamide Hyperkaliémiants ou distaux ou épargneurs de potassium Amiloride Antialdostérone Aldactone® Spironolactone Modamide® Soludactone® Canrénoate de K Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique Diamox® Association de D hypo et hyperkaliémiants : Ex Aldactazine® : spironolactone + altizide Prestole® : triamtérène + hydrochlorothiazide Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique DIAMOX® (acétazolamide) cp - inj Collyres antiglaucomateux - TRUSOPT® (dorzolamide) - en association avec BB (timolol)  COSOPT® - AZOPT® (brinzolamide) Association à un betabloquant - LODOZ® (bisoprolol + hydrochlorothiazide) TÉNORÉTIC® (aténolol + chlortalidone) LH. KM HTA, Cardiotoniques, ATarythmiques

II Mécanisme d’action - Propriétés pharmacologiques
DIURETIQUES Rappels Au niveau du néphron, le sodium est réabsorbé en 4 points : Antialdostérone - Aldactone® Tube contourné proximal : à ce niveau, la plus grande partie du sodium est réabsorbé (environ 65 %) Tube contourné distal et tube collecteur : c’est à ce niveau qu’est réalisé l’ajustement final de la quantité de sodium éliminé dans les urines. Thiazidiques et apparentés Esidrex® Branche ascendante de l’anse de Henlé : réabsorption de chlore et de sodium (25 %), sans réabsorption d’eau D de l’anse - chef de file : Lasilix® Accélèrent l’élimination rénale de l'eau en inhibant la réabsorption du sodium à différents niveaux du néphron LH. KM

II Mécanisme d’action - Propriétés pharmacologiques DIURETIQUES Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique L'anhydrase carbonique facilite la transformation en ion bicarbonate du dioxyde de carbone au niveau de la cellule du tube proximal L'ion bicarbonate ainsi formé favorise la réabsorption de sodium de l'urine dans la cellule L'inhibition de l'anhydrase carbonique diminue la formation de bicarbonate, et donc diminue la réabsorption de sodium au niveau du tube proximal  Traitement de certaines alcaloses métaboliques (élévation primitive des bicarbonates plasmatiques (> 27 mmol/l)associé à l'élévation du pH (> 7,42) urine CO2 + H2O  HCO3- anhydrase carbonique Na+ cellule du tube proximal LH. KM HTA, Cardiotoniques, ATarythmiques

III Indications DIURETIQUES HTA (font partie des médicaments de première intention - plus particulièrement efficaces dans HTA à rénine basse, donc plus particulièrement chez le sujet > 60 ans) Utilisation préférentielle des thiazidiques (en général 1 cp/j) , notamment en association avec les épargneurs potassiques !!! En cas d’urgences hypertensives, poussées hypertensives avec rétention hydrosodée marquée et les hypertensions associées à une insuffisance rénale  diurétiques de l'anse insuffisance cardiaque oedème pulmonaire  diurétiques de l'anse IV ascite sur hépatopathie cirrhotique Autres : Hypercalcémies, Hyperkaliémies, Hyperaldostéronisme I !!! Pas dans les oedèmes de la grossesse!!!! Ni liées à une cause veineuse ou lymphatique, ou à une cause médicamenteuse LH. KM HTA, Cardiotoniques, ATarythmiques

IV Administration DIURETIQUES Voie orale De préférence le matin - indifféremment pendant ou en dehors des repas Si au moins deux prises par jour : prendre la dernière avant dîner (patient se lèvera moins souvent la nuit pour aller aux toilettes) Aldactone® : prendre au repas Voie injectable : urgence ou relais per os Voie oculaire LH. KM HTA, Cardiotoniques, ATarythmiques

V EI – Surveillance – Populations spécifiques DIURETIQUES Deshydratation  insuffisance rénale : facteurs favorisants sont l’âge, un régime désodé strict, la dose de diurétique reçue, et les pertes extra-rénales de sodium (vomissement, diarrhées). signes cliniques : asthénie inhabituelle, soif intense, pli sous-cutané, sécheresse de la bouche Surveillance du poids, diurèse, créatininémie !!! Régime sans sel modéré nécessaire mais pas de régime sans sel strict Kaliémie: hypo ou hyper selon molécule Hyponatrémie Ionogramme sanguin, ECG Interaction médicamenteuse : laxatifs ou des corticoïdes  hypokaliémie diurétiques épargneurs de potassium, IEC, ARA II  hyperkaliémie AINS, IEC, ARA II risque d’insuffisance rénale fonctionnelle. Contre indication: Epargneurs de potassium + K Chez le patient âgé Peuvent être responsables d’accidents iatrogène graves : troubles de l’hydratation et de la natrémie, troubles de la kaliémie, insuffisance rénale aigue. Débuter par une posologie faible accompagnée d’une surveillance étroite Grossesse cf LH. KM HTA, Cardiotoniques, ATarythmiques

V EI – Surveillance – Populations spécifiques DIURETIQUES - Hyperglycémie et hyperuricémie (concerne principalement les thiazidiques) Surveillance : Glycémie chez les diabétiques, Uricémie chez les goutteux Aldactone® : En traitement prolongé  gynécomastie chez l’homme Ototoxicité avec le furosémide à forte dose - D de l’anse et thiazidiques : réactions immunoallergiques LH. KM HTA, Cardiotoniques, ATarythmiques

VI Points essentiels DIURETIQUES Surveillance : Clinique et poids : dépister précocement les déshydratation, particulièrement dans les situations à risque signes cliniques : asthénie inhabituelle, soif intense, pli sous-cutané, sécheresse de la bouche  Hydratation / diurèse, créatinémie Hyperglycémie et hyperuricémie  Glycémie chez les diabétiques, Uricémie chez les goutteux (concerne principalement les thiazidiques) Kaliémie, natrémie  ionogramme, ECG Administration : de préférence le matin !!! Ne pas utiliser dans les oedèmes de la grossesse!!!! Ni liées à une cause veineuse ou lymphatique, ou à une cause médicamenteuse LH. KM HTA, Cardiotoniques, ATarythmiques

I Représentants INHIBITEURS CALCIQUES Comprimés ou de gélules Quelques-uns sous forme injectable : destinés au traitement des urgences hypertensives, troubles du rythme Dihydropyridines - AMLOR® (amlodipine) - LOXEN® (nicardipine) FLODIL® (felodipine) ADALATE (nifédipine) ….. ISOPTINE® (verapamil) TILDIEM®, MONOTILDIEM® (diltiazem) UNICORDIUM® (bepridil) – (uniquement angine de poitrine) LH. KM HTA, Cardiotoniques, ATarythmiques

II Mécanisme d’action - Propriétés pharmacologiques INHIBITEURS CALCIQUES Les inhibiteurs calciques inhibent l'entrée du calcium (indispensable à la contraction musculaire) Dans les cellules myocardiques Dans les cellules musculaires lisses des parois artérielles diminuent les contractions myocardiques et la consommation d'oxygène au niveau du myocarde et dilatent les artères Dihydropyridines : effet vasculaire prédominant + effet préventif et curatif des spasmes artériels leur utilisation dans HTA et certains dans les crises d’angors (angor de Printzmetal), Adalate utilisable dans les phénomènes de Raynaud. Verapamil, diltiazem, bepridil : effet coronaire prédominant + effets inotropes et chronotropes négatifs  utilisation dans l’angor et/ certaines tachycardies NB : + HTA pour diltizem LP et verapamil LP III Indications HTA surtout les formes LP - de préférence en 1 prise /J Traitement des poussées HTA sévères : LOXEN injectable Angine de poitrine due à un spasme artériel coronaire Troubles du rythme LH. KM HTA, Cardiotoniques, ATarythmiques

IV Administration INHIBITEURS CALCIQUES V EI – Surveillance Populations spécifiques Dihydropyridines Lié à l’effet vasodilateur : hypotension avec étourdissement, vertige, bouffées vasomotrices, céphalées, oedèmes membres inférieurs (en pratique, l'existence d'une pathologie veineuse des MI doit contre-indiquer leur utilisation) Asthénie, allergies cutanées Elargissement gingival (++ avec nifédipine Adalate® - prévenu par hygiène buccale++) Hygiène buccale ++ - Gastralgies, nausées, diarrhées, constipation - Crampes RAS : Voie orale, Voie injectable LH. KM HTA, Cardiotoniques, ATarythmiques

IV Administration INHIBITEURS CALCIQUES V EI – Surveillance Populations spécifiques VERAPAMIL + nervosité, BC, troubles du rythme et décompensation cardiaque NB troubles digestifs : essentiellement constipation DILTIAZEM : + BC, troubles du rythme BEPRIDIL de moins en mois utilisé - seule indication : angor troubles du rythme++ (favorisé / hypokaliémie), TD, nervosité, tremblements, somnolence.. Troubles du rythme dose dépendant et majoré si + bêtabloquants  ECG, fréquence cardiaque CI verapamil et diltiazem avec BB Chez le patient âgé : accentuation des EI, notamment la bradycardie du Verapamil et Diltiazem Grossesse cf LH. KM HTA, Cardiotoniques, ATarythmiques

INHIBITEURS CALCIQUES VI Points essentiels Dihydropyridines : Effets indésirables : pour la plupart liés à l’effet vasodilatateur Hygiène buccale +++ Autres : troubles du rythme - risque dose dépendant et majoré lors de la prescription associée avec des bêtabloquants  nécessitent une surveillance attentive notamment de l’électro-cardiodiogramme et CI verapamil et diltiazem avec BB Chez le patient âgé : accentuation des EI, notamment la bradycardie du Verapamil et Diltiazem LH. KM HTA, Cardiotoniques, ATarythmiques

Inhibiteur de la rénine
I Représentants IEC, ARA II, INHIBITEURS DE LA RÉNINE Comprimés ou de gélules - Pas de forme injectable - LOPRIL® (captopril) - ZESTRIL® (lisinopril) - COVERSYL® (perindopril) - TRIATEC® (ramipril) …… En association avec diurétique thiazidique - captopril + hydrochlorothiazide = CAPTEA® - lisinopril + hydrochlorothiazide = ZESTORETIC® - perindopril + Indapamide = PRETERAX® - …… Inhibiteur de la rénine IEC Nouvelle classe RASILEZ® (aliskiren) En association avec diurétique thiazidique aliskiren + hydrochlorothiazide = RASILEZ HTC® - COZAAR® (losartan) - TAREG® (valsartan) - ATACAND® (candesartan) - APROVEL® (irbesartan) - …… En association avec diurétique thiazidique - losartan + hydrochlorothiazide = HYZAAR® - valsartan + hydrochlorothiazide = COTAREG® - irbesartan + hydrochlorothiazide = COAPROVEL® ARA II LH. KM

II Mécanisme d’action - Propriétés pharmacologiques
IEC, ARA II, INH. DE LA RÉNINE Inhibiteurs de la rénine Voix de la bradykinine : inhibition de la dégradation Vasodilatatrice Responsable de la toux ARA II ARAII, Inh. Renine : Théoriquement : ne provoque ni toux ni angioœdème  - Diminution de la pression artérielle et secrétion de l’aldostérone - Augmentation de l’excrétion sodée - Diminution du développement des lésions athéromateuses et de l’hypertrophie cardiaque (mécanisme ?) LH. KM

III Indications IEC, ARA II, INH. DE LA RÉNINE IEC HTA Efficacité équivalente à celui des diurétiques ou des bêta-bloquants en monothérapie dans le traitement de l'HTA essentielle ++ si hypertension à rénine élevée, ce qui correspond généralement à l'hypertension essentielle du sujet jeune En général : 1/jour à n’importe qu’elle heure sauf Lopril (1-3 prises /jr) et Coversyl éloignés des repas Insuffisance cardiaque congestive Post IDM Néphropathies diabétiques (ralentissement progression insuffisance rénale) ARA II HTA - Efficacité comparable IEC - EI similaires mais moins de toux (par contre + chers) Insuffisance cardiaque avec ou sans IDM récent INH. RÉNINE HTA LH. KM HTA, Cardiotoniques, ATarythmiques

IV Administration IEC, ARA II, INH. DE LA RÉNINE Voie orale uniquement En général : une prise de préférence le matin Indifféremment avant, pendant ou après le repas Avec un repas léger pour aliskiren : repas à haute teneur en graisse diminue son absorption Dans l'insuffisance cardiaque peut être prescrit en 2-3 prises LH. KM HTA, Cardiotoniques, ATarythmiques

V EI – Surveillance Populations spécifiques IEC, ARA II, INH. DE LA RÉNINE Insuffisance rénale, complication la plus fréquente. On la rencontre le plus souvent en cas de sténose d'une ou des deux artères rénales, + diurétiques ou si régime désodée sévère Diurèse, crétinémie; ++ si déshydratation, association diurétiques, ARA II, AINS (Interaction medicamenteuse) Hypotension - généralement dans les premiers jours du traitement, notamment chez les patients âgés Débuter le traitement par de petites doses, préférentiellement le soir au coucher, avec surveillance tensionnelle Hyperkaliemie !!!! si supplémentation K ou IR, si association avec diurétiques, ARA II, AINS (interaction médicamenteuse)  Kaliémie toux sèche - « rôle bradykinine ?» - EI fréquent - Cesse avec arrêt du traitement  Surveillance de la toux Dysgueusie : les troubles du goût sont classiques, pouvant aller jusqu’à l'agueusie. +++ avec le Captopril - Ils disparaissent en général après quelques semaines de traitement ou lors d'une simple diminution de posologie. Autres : céphalées, asthénie, sensation vertige; diarrhées, nausées, vomissement LH. KM HTA, Cardiotoniques, ATarythmiques

V EI – Surveillance Populations spécifiques
IEC, ARA II, INH. DE LA RÉNINE HRS, troubles cutanées - le plus souvent représenté par une poussée d'urticaire, mais il existe des formes plus graves : oedème de QUINCKE, ou d'angio- oedèmes. Ils surviennent le plus souvent au début du traitement et imposent un arrêt immédiat et définitif  Surveillance des signes en relation avec une hypersensibilité potentielle ARAII : Profil similaire avec moins de toux INH. DE LA RÉNINE : Profil similaire avec moins de toux Mais + diarrhée (constitue l’EI le plus fréquent); douleurs abdominales, hyperuricémies, crises de goutte, calculs rénaux et éruptions cutanées Chez le patient âgé : Les risques principaux liés à leur utilisation sont l’hyperkaliémie et l’insuffisance rénale fonctionnelle, notamment lors de leur association avec les diurétiques et/ou AINS. A ce jour les données de la pharmacovigilance ont montré 10% de cas létals lors d’association IEC ± diurétiques ± AINS. Grossesse cf LH. KM

VI POINTS ESSENTIELS IEC, ARA II, INH. DE LA RÉNINE Surveillance : Clinique : toux, signes en relation avec une hypersensibilité  arrêt !!!!Kaliémie  !!! si association avec diurétiques, ARA II, AINS Diurèse (Insuffisance rénale, complication la plus fréquente), notamment si association avec diurétiques, ARA II et AINS Chez le patient âgé Les risques principaux liés à leur utilisation sont l’hyperkaliémie et l’insuffisance rénale fonctionnelle Pharmacovigilance : 10% de cas létals lors d’association IEC ± diurétiques ± AINS. LH. KM HTA, Cardiotoniques, ATarythmiques

ANTIHYPERTENSEURS CENTRAUX I Représentants Comprimés ou de gélules Forme injectable pour les urgences hypertensives / trt d’attaque des formes sévères - CATAPRESSAN® (clonidine) - PHYSIOTENS® (moxonidine) - HYPÉRIUM® (rilmenidine) - ALDOMET® (methyldopa) II Mécanisme d’action - Propriétés pharmacologiques Baissent le tonus sympathique via des récepteurs spécifiques centraux III Indications HTA Place limitée étant donné le manque de données sur la morbi-mortalité !!! Ce ne sont pas des traitement de première intention HTA ne répondant pas suffisamment à d’autres traitements HTA maligne, prééclampsie (Catapressan® inj) LH. KM HTA, Cardiotoniques, ATarythmiques

ANTIHYPERTENSEURS CENTRAUX IV EI – Surveillance – Populations spécifiques Tous possèdent des propriétés sédatifs (moins avec rilmenidine)  Somnolence  Administrer les 1ères prises le soir  Majoration troubles dépressifs (++ Methyldopa) Bradycardie : autre effet commun  Surveillance fréquence cardiaque Syndrome de sevrage si arrêt brutal (+++avec clonidine) : rebond hyertensif, TC, tremblement  Pas d’arrêt brutal Digestifs : sécheresse bouche, constipation, diarrhées, nausées, vomissements Asthénie, insomnie Hypotension orthostatique … NB : Clonidine en en cas injection trop rapide = poussée hypertensive précédant la baisse des pressions systoliques et distoliques LH. KM HTA, Cardiotoniques, ATarythmiques

ANTIHYPERTENSEURS CENTRAUX IV EI – Surveillance – Populations spécifiques Chez le patient âgé : ils comportent tous des risques accrus d’hypotension orthostatique avec chutes, majoré en cas Parkinson, neuropathie diabétique, varices importantes des membres inférieurs Si association avec la levodopa, les diurétiques, antidépresseurs imipraminiques, dérivés nitrés, autres antihypertenseurs… de somnolence, sécheresse buccale, dépression, asthénie, voire de syndrome confusionnel profil de tolérance, et existence de nombreuses autres alternatives thérapeutiques antihypertensives efficaces utilisables chez le sujet âgé = leur prescription n’est pas recommandée ! Grossesse cf LH. KM HTA, Cardiotoniques, ATarythmiques

ANTIHYPERTENSEURS CENTRAUX V POINTS ESSENTIELS Pas d’arrêt brutal Par rapport à la somnolence : administrer les 1ères prises le soir Surveillance Signes cliniques liés aux EI !!! Majore état dépressif existant Fréquence cardiaque Non recommandé chez le patient âgé LH. KM HTA, Cardiotoniques, ATarythmiques

VASODILATATEURS PÉRIPHÉRIQUES I Représentants Comprimés ou de gélules Forme injectable pour les urgences hypertensives - ALPRESS® (prazosine) - MÉDIATENSYL®, EUPRESSYL® (urapidil) …. II Mécanisme d’action - Propriétés pharmacologiques Par blocage du récepteur alpha à l’adrénaline NB. Urapidil : + action centrale : inhibition du SN sympathique (fabrication A et NA) III Indications HTA Place limitée étant donné le manque de données sur la morbi-mortalité !!! Ce ne sont pas des traitement de première intention HTA ne répondant pas suffisamment à d’autres traitements Eupressyl inj : Urgences hypertensives En milieu d’anesthésie : hypotension contrôlée, hypertension en periopératoire LH. KM HTA, Cardiotoniques, ATarythmiques

VASODILATATEURS PÉRIPHÉRIQUES IV EI – Surveillance – Populations spécifiques Hypotension orthostatique Maux de tête, somnolence, troubles visuels, sifflements dans les oreilles, sensations de fourmillements, étourdissements, vertiges. Nausées, vomissements, constipation, diarrhées, sécheresse buccale Divers : impuissance, incontinence urinaire, larmoiement, saignement de nez, sueurs, fatigue, douleurs dans les articulations. V POINTS ESSENTIELS Surveillance Signes cliniques liés aux EI !! À l’hypotension orthostatique LH. KM HTA, Cardiotoniques, ATarythmiques

HTA et grossesse Le seuil du traitement dans les recommandations a été fixé à 140/90 mmHg MAJ Avril 2008 AFSSAPS Les traitements autorisés : Bêtabloquants : labétalol (Trandate ®) bêta-bloquant en premier choix, le mieux connu en cours de grossesse et de plus compatible avec l’allaitement. Possible également avec l’oxprénolol (Trasico r®) - compatible avec l’allaitement. methyldopa ; nifedipine : disposons de données rassurantes   Les médicaments potentiellement dangereux ? IEC et les sartans sont contre-indiqués chez la femme enceinte aux 2e et 3e trimestres (risque de toxicité fœtale) ; ils sont déconseillés au 1er trimestre de la grossesse. Aliskirene.  sont à bannir Diurétiques : n’ont pas leur place (déséquilibres hydroélectrolytiques) LH. KM HTA, Cardiotoniques, ATarythmiques

HTA et grossesse Traitement urgent en cas d’hypertension sévère Seuil du traitement dans les recommandations a été fixé à 160/110 mmHg Prise en charge à l’hôpital afin d’assurer une surveillance de la mère et du fœtus Traitements : Labetalol inj (Trandate® ) Nicardipine inj (Loxen®) LH. KM HTA, Cardiotoniques, ATarythmiques

MEDICAMENTS CARDIOVASCULAIRES ANTIHYPERTENSEURS BETABLOQUANTS DIURETIQUES INHIBITEURS CALCIQUES IEC ARA II INHIBITEURS DE LA RÉNINE ANTIHYPERTENSEURS CENTRAUX VASODILATATEURS PÉRIPHÉRIQUES TONICARDIAQUES LH. KM HTA, Cardiotoniques, ATarythmiques

TONICARDIAQUES I Représentants Per os Injectable DIGITALIQUES : Digoxine - Digoxine®, Hemigoxine® SYMPATHOMIMETIQUE : Adrénaline, Noradrénaline, Dopamine, Dobutamine, Dopexamine - Dopacard®, Isoprenaline – Isuprel® INHIBITEURS DE LA PHOSPHODIESTERASE : Enoximone - Perfane® Milrinone – Corotrope® II Mécanisme d’action - Propriétés pharmacologiques Ont en commun la capacité à augmenter la concentration de calcium dans la cellule myocardique et de ce fait la force contractile du myocarde. III Indications DIGITALIQUES : insuffisance cardiaque chronique (per os) et troubles du rythme NON DIGITALIQUES : Ce sont des médicaments de l’urgence - utilisés dans les états de choc, et des défaillances cardiaques aigues LH. KM HTA, Cardiotoniques, ATarythmiques

TONICARDIAQUES IV Administration
Per os : digitaliques uniquement même heure et même moment de prise par rapport au repas Injectable : digitaliques et le reste V EI – Surveillance – Populations spécifiques DIGITALIQUES : EI dose dépendante - majorés par l’hypokaliémie : Troubles digestifs : nausées, vomissement, et diarrhées. !!! Egalement premiers signes de surdosage Trouble de la vision : scotome, vision flou, coloration  suspecter surdosage Céphalées, insomnie, fatigue et troubles du rythme Surveillance : Digoxinémie - valeur cible : 0,8-2 ng/ml + : Fonction rénale Calcium IV = CI (augmente la toxicité myocardique des digitaliques ; elle abaisse notamment le seuil de fibrillation ventriculaire) Kaliémie, ECG (hypokaliémie augmente la fixation tissulaire, et donc l'effet des digitaliques)  !!!certains diurétiques, corticoïdes… Mg (hypomagnésémie augmente sensibilité myocarde et favorise trouble rythme ventriculaire) Antidote spécifique Digibind® IV si intoxication massive avec pronostic vital engagé LH. KM

TONICARDIAQUES V EI – Surveillance – Populations spécifiques Patient âgé Troubles du rythme : effet thérapeutique reste incontesté. Insuffisance cardiaque : position plus mitigée !!!!! Vigilance et éducation du patient +++ Elimination urinaire entre 2 et 6 jours  fonction rénale !!!! Le cp de DIGOXINE à 0,25 mg ne peut plus être coupé en deux ; si la posologie est de 0,125 mg, c'est l'HEMIGOXINE et non plus 1/2 comprimé de DIGOXINE Nécessite d’une grande précision sur la dose et l'heure de prise : à prendre tous les jours au même moment (même heure et même moment de prise par rapport au repas) Grossesse : peut être prescrit pendant la grossesse (et l'allaitement) LH. KM HTA, Cardiotoniques, ATarythmiques

TONICARDIAQUES V EI – Surveillance – Populations spécifiques SYMPATHOMIMETIQUE : L’importance de l’effet hémodynamique de ces produits justifie que la surveillance hémodynamique continue soit la règle au cours de leur administration : monitorage strict de la pression artérielle, rythme cardiaque, ECG + Surveillance propre à chaque molécule Exemple : Noradrénaline EI : R° allergique ( métabisulfite de sodium), y compris R° anaphylactiques et bronchospasme Fréquents : anxiété, gêne respiratoire, céphalées, tremblements, douleur rétrosternale Isoprenaline - Isuprel® - EI : bouffées de chaleur, douleurs angineuses, céphalées, tremblements. LH. KM HTA, Cardiotoniques, ATarythmiques

TONICARDIAQUES VI POINTS ESSENTIELS Digoxine : Fonction rénale, kaliémie, magnésémie Digoxinémie - valeur cible : 0,8-2 ng/ml Clinique, notamment signes de surdosage : Troubles digestifs : nausées, vomissement, et diarrhées. !!! EI mais également les premiers signes de surdosage. Trouble de la vision : scotome, vision flou, coloration  suspecter surdosage Antidote spécifique Digibind® IV si intoxication massive avec pronostic vital engagé Inotropes positifs injectables : surveillance hémodynamique continue est de règle au cours de leur administration : monitorage strict de la pression artérielle, rythme cardiaque, ECG LH. KM HTA, Cardiotoniques, ATarythmiques

MEDICAMENTS CARDIOVASCULAIRES ANTIHYPERTENSEURS BETABLOQUANTS DIURETIQUES INHIBITEURS CALCIQUES IEC ARA II INHIBITEURS DE LA RÉNINE ANTIHYPERTENSEURS CENTRAUX VASODILATATEURS PÉRIPHÉRIQUES TONICARDIAQUES ANTI-ARYTHMIQUES LH. KM HTA, Cardiotoniques, ATarythmiques

ANTI-ARYTHMIQUES I Représentants Per os Injectable
Très grand ensemble - hétérogène : 4 groupes selon la classification la plus connue, celle de Vaughan-Williams (non liée à leur indications) Classe I : bloqueurs des canaux sodiques Hydroquinidine - Serecor®; Disopyramide - Rythmodan® Lidocaïne - Xylocard®; Mexilétine - Mexitil®, Aprindine - Fiboran®; Cibenzoline - Cipralan®; Flécaïnide - Flecaine®; Propafenone - Rythmol® Classe II : beta-bloquants sauf Sotalol. Classe III : bloqueurs de canaux potassiques, Sotalol - Sotalex® Amiodarone Cordarone® possède des propriétés anti-arythmiques de classes I, II, III et IV, avec effets de classe III les plus importants Classe IV : antagonistes calciques : Verapamil - Isoptine®; Diltiazem - Tildiem® LH. KM

ANTI-ARYTHMIQUES II Mécanisme d’action - Propriétés pharmacologiques L'activité cardiaque électrique puis mécanique est dépendante des variations de concentrations ioniques (K+, Na+, Ca++) de part et d'autre de la membrane cellulaire. Les antiarythmiques modifient les propriétés électrophysiologiques du coeur en agissant sur la cinétique trans membranaires de ces ions LH. KM HTA, Cardiotoniques, ATarythmiques

ANTI-ARYTHMIQUES III Indications Les troubles du rythme. Rappels 60 à 80 battements / minute Onde P : contraction des deux oreillettes Onde QRS : contraction des ventricules. Onde T : régénération des cellules cardiaques 1. 2. 3. 1.Nœud sinusal "pacemaker" naturel 2. Système de His-Bündel 3. Fibres conductrices de Purkinj LH. KM HTA, Cardiotoniques, ATarythmiques

ANTI-ARYTHMIQUES III Indications L'arythmie survient lorsque l'excitation électrique naît ailleurs que dans le noeud sinusal, ou que l'onde électrique ne suit plus les voies préférentielles de propagation Extrasystolie Impulsion intempestive au niveau du ventricule (extrasystole ventriculaire) ou l'oreillette (extrasystole supraventriculaire) produisant une contraction prématurée du cœur : l'extrasystole. Tachycardie paroxystique (supraventriculaire) : le cœur s'emballe soudainement et bat très rapidement, jusqu'à 150 à 220 fois par minute - quelques secondes ou se prolonger pendant plusieurs heures et s'arrêtent aussi soudainement qu'ils sont apparus. LH. KM HTA, Cardiotoniques, ATarythmiques

ANTI-ARYTHMIQUES III Indications La tachycardie ventriculaire : manifestation d'une dysfonction majeure du muscle cardiaque : désynchronisation des battements ventriculaires de la contraction auriculaire. En raison de la défaillance cardiaque que ce rythme rapide entraîne, la tachycardie ventriculaire nécessite l'hospitalisation, surtout lorsque la fréquence dépasse 150 battements par minute Bradycardies : rythme cardiaque < 60/min. Fibrillation auriculaire : multitude d'impulsions provoquant une sorte de “tempête électrique” dans les oreillettes. La fréquence est très variable : tachyarythmie absolue avec un pouls de 140/min. et davantage - parfois lente : pouls < 50/min. Complication : dilatation des oreillettes. Le sang qui stagne dedans peut coaguler (thromboser). Un détachement d'un caillot passant dans la circulation cause alors l'embolie. LH. KM HTA, Cardiotoniques, ATarythmiques

ANTI-ARYTHMIQUES IV Administration Per os pour prévenir les crises Injectable pour interrompre une crise qui a démarré NB Pour la Cordarone® : comme le début d'action de la forme PO peut prendre de plusieurs heures à quelques jours dans certains cas il est nécessaire de débuter la forme PO avant la cessation de la perfusion IV Dose de charge pouvant atteindre 10 mg/kg/j pendant semaines. La dose d'entretien est de 200 mg par jour. LH. KM HTA, Cardiotoniques, ATarythmiques

ANTI-ARYTHMIQUES V EI – Surveillance – Populations spécifiques Tous sont potentiellement arythmogènes et à marge thérapeutique étroite Surveillance basée sur tension artérielle, fréquence cardiaque, ECG NB : L'effet arythmogène des antiarythmiques apparait surtout lorsqu'il existe des troubles hydro-électrolytiques, en particulier une hypokaliémie ou une hypomagnésémie. Surveillance kaliémie et magnésiémie LH. KM HTA, Cardiotoniques, ATarythmiques

ANTI-ARYTHMIQUES V EI – Surveillance – Populations spécifiques Dérivés quinidine : sensations vertigineuses, troubles visuels, somnolence, anomalies du goût, gastralgies, nausées, constipation ou diarrhée (!!!risque de déficit potassique) Lidocaine : prédominance des effets centraux : paresthésie, diplopie, crise d’épilepsie, coma Flécaïne : vision floue, céphalées Rythmodan : effets anti-cholinergiques : sécheresse buccale, trouble accommodation, TC, dysurie, rétention urinaire, confusion mentale PA … Beta bloquants, antagoniste calcique : cf LH. KM HTA, Cardiotoniques, ATarythmiques

ANTI-ARYTHMIQUES V EI – Surveillance – Populations spécifiques
Cordarone : Dysthyroïdie de type hyper ou hypothyroïdie (par apport d'iode), + neuropathie périphérique, fibrose pulmonaire, dépôts cornéens, pigmentation cutanée, photo sensibilisation, élévation des transaminases (hépatite) aux fortes doses ( > 600mg/j) En raison des effets secondaires gastro-intestinaux importants de l'amiodarone PO en dose de charge  administrer avec des aliments. !!! interaction avec la warfarine  suivre de près les valeurs d'INR chez les patients chez qui on débute l'amiodarone, voire de diminuer d'emblée le dosage de la warfarine. La Dronedarone (Multaq®) = une alternative, amiodarone sans iode? Pas d’avantage démontré par rapport à l’amiodarone EI : troubles gastro-intestinaux, anomalies électro-cardiographiques, troubles de la fonction rénale Cas d’insuffisance hépatique  sous haute surveillance (jan 2011) LH. KM

ANTI-ARYTHMIQUES V EI – Surveillance – Populations spécifiques Pour tous : ne jamais associer deux antiarythmiques de la même classe Patient âgé : malgré leur profil de tolérance : toutes sont considérées comme indispensables chez la personne âgée en absence d’autres alternatifs thérapeutiques Grossesse : prise en charge spécialiste LH. KM HTA, Cardiotoniques, ATarythmiques

ANTI-ARYTHMIQUES VI POINTS ESSENTIELS Les médicaments antiarythmiques sont tous potentiellement arythmogènes et sont des médicaments à marge thérapeutique étroite Surveillance propre à chaque molécule + tension artérielle, fréquence cardiaque, ECG Cordarone : En raison des effets secondaires gastro-intestinaux importants de l'amiodarone PO en dose de charge  administrer avec des aliments. !!! interaction avec la warfarine  suivre de près les valeurs d'INR chez les patients chez qui on débute l'amiodarone LH. KM HTA, Cardiotoniques, ATarythmiques

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