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Examen « Initiateur Club »
Pièces à fournir Le présent bulletin d’inscription renseigné Photocopie du niveau de plongeur (niveau 2 minimum) Photocopie du RIFAP Photocopie du PSC1 (ou équivalent AFPS) Justificatif des 12 plongées en autonomie (photocopie carnet de plongée) Photocopie du livret pédagogique (page des GC validée) Photocopie de la licence FFESSM 2011 Photocopie du Certificat Médical de non contre indication à la plongée subaquatique de moins d ’un an, délivré par un médecin fédéral ou titulaire du C.E.S. de médecine sportive Lettre du président du club d’appartenance Chèque de 70 € à l’ordre du « CoDep 82 – FFESSM » 1 enveloppe à votre adresse, format normal et affranchie au tarif normal 1 enveloppe à votre adresse, format A4 et affranchie à 1,40 € Candidat Nom, Prénom …….……. Adresse : ……………..... Code Postal : ……….....Ville : …………….. Né (e) le : ……...….... à ……………..... …… ……. … ……. … ………….……... Tél :( GSM)………………………………………... Tél : (Domicile) ………………….... Tél : (Bureau) …………… ……. Niveau de plongeur : …... Délivré le :....………….....….. Nom du Club : …… ….. N° du Club : ..…… … N° de Licence : …... Fait à : , le ………… Signature Attention : Le dossier complet doit être renvoyé avant le 2 juin 2011 à : François PAULHAC 10, Chemin des Écureuils Auvillar Calendrier Piscine de Montauban Samedi 2 juillet 2011 De 8h00 à 12h00
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