Bienvenue à Bordeaux et en Aquitaine

Présentation au sujet: "Bienvenue à Bordeaux et en Aquitaine"— Transcription de la présentation:

1 Bienvenue à Bordeaux et en Aquitaine
RR.2006

2 Pièges de l’échocardiographie des sténoses aortiques
Raymond ROUDAUT Hôpital Cardiologique CHU de Bordeaux RR.2006

3 Pièges échocardiographiques RA
2006 : Echo-Doppler transthoracique examen clé : Diagnostic positif de gravité du mécanisme Cependant quelques limites, pièges, difficultés persistent liés : Qualité de fenêtre ultrasonore Analyse imparfaite de voie sortie VG Évaluation quantitative du RA… dans RA RR.2006

4 1er cas clinique : Mr. Franck M. – 44 ans
Adressé pour réévaluation « RA asymptomatique » Gendarme très sportif, problème aptitude fonctions type GIGN RR.2006

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8 Rétrécissement aortique sous-valvulaire
membrane Cône fibro-musculaire RR.2006

9 Rétrécissement aortique supra-valvulaire
RR.2006

10 2ème cas clinique : Mme. Allaou C. – 48 ans
RA rhumatismal – valves souples gradient moyen 18 mmHg RR.2006

11 2ème cas clinique : Mme. Allaou C. – 48 ans
FE : 70%, pas HVG Surface équation continuité : 0.97 cm² soit 0.6 cm²/m² Diamètre ch ch : 17 mm ITV ch ch : 24 cm ITV Ao : 56 cm Surface anatomique : 1.33 cm² Indice perméabilité : 0.42 équation continuité sous-estime surface fonctionnelle ! RR.2006

12 Évaluation de la surface valvulaire par l’équation de continuité
C’est une aire fonctionnelle et non anatomique : aire de la vena contracta < aire anatomique Conditions de validité : flux laminaire en amont et en aval de l’obstacle (profil de vélocité plat) ce qui est généralement constaté en pratique Otto, JACC 2006;47: RR.2006

13 Évaluation de la surface valvulaire par l’équation de continuité
Causes d’erreur : évaluation du diamètre de chambre de chasse +++ Une valeur basse conduit à sous-estimer la surface aortique Le diamètre de la chambre de chasse est corrélé à la SC : 21 ± 3 mm chez homme 19 ± 2 mm chez femme Une chambre de chasse inférieure à 17 mm est très rare, mais possible chez femme de petite taille +++ RR.2006

14 Cas clinique Mme. Allaou C – 48 ans
1,67 m – 53 kg – SC = 1,58 m² Si ch ch 20 mm et non 17 mm Surface orifice : 1,34 cm² et non 0,97 cm² 0,85 cm²/m² et non 0,61/cm² RR.2006

15 Évaluation surface valvulaire par équation de continuité
Cause d’erreur : bourrelet septal sous-aortique : il faut mesurer le diamètre en aval du bourrelet au ras des sigmoïdes Ao mais risque d’erreur de mesure de ITV sous-aortique car le profil de vélocité n’est plus plat dans chambre de chasse VG ! RR.2006

16 Surface valvulaire/équation de continuité
Cause d’erreur : variation de débit La formule a été validée dans des conditions de débit standard Initialement considérée comme non dépendante du flux Kadem, JACC 2006;47:131-7. Les travaux récents prouvent le contraire RR.2006

17 Équation continuité / RA en bas débit
Le bas débit sous-estime la surface valvulaire fonctionnelle Le profil de vitesse de la ch de ch devient parabolique, avec en corollaire une  du coefficient de contraction qui est le rapport entre la surface anatomique et la surface effective Dispersion des champs de vitesse en aval de la valve (flux non soutenu) Kadem, JACC 2006;47:131-7. RR.2006

18 Évaluation de la surface valvulaire par équation de continuité
Cause d’erreur : le phénomène de restitution de pression Plus marqué en cas de petit calibre aortique (jet confiné) Ao < 30 mm RA moyennement serré (Niederberger J, Circulation 1996;91: ) V2 V3 V1 Le gradient mesuré par cathétérisme risque d ’être sous-estimé (de 5-10 mmHg) si le cathéter est trop à distance de la valve. Le gradient mesuré par Doppler reste alors fiable. PRESSION 100% 15% Haute Basse Restitution de P° RR.2006

19 Évaluation surface valvulaire par équation de continuité
Principe de conservation de la masse : Inutilisable si : FA IA associée RR.2006

20 Calcul de la surface anatomique par planimétrie
Devenu possible à l’ère de L’IMAGERIE DE SECONDE HARMONIQUE Reste cependant difficile si orifice très calcifié Mesure aire géométrique à instant t Ne peut apprécier compliance valve (réserve d’ouverture) Arsenault M, J Am Coll Cardiol 1998;32: Okura H, J Am Coll Cardiol 1997;30:753-9. Brasch A, Am J Cardiol 2001;88: RR.2006

21 Compliance valvulaire- RA bas débit
Souplesse valve : réserve d’ouverture/compliance de valve Blais C, Circulation 2006;113: RR.2006

22 Variation of anatomic valve area during ejection in patients with valvular aortic stenosis evaluated by two-dimensional echocardiographic planimetry: comparison with traditional Doppler data . Arsenaul M, J Am Coll Cardiol 1998;32: RR.2006

23 RA asymptomatique/ test à Dobutamine
La SVAo au repos est insuffisante pour évaluer RA serré asymptomatique La SVA augmente sous Dobutamine dans 59/65 pts RA asymptomatique O.31 cm² RA modéré 0.18 cm² RA serré p < 0.013 (variation moyenne 0.25 cm² !) La compliance valvulaire est inférieure lors du stress à Dobutamine chez patients qui deviennent symptomatiques. Das P, Eur Heart J 2003;24: RR.2006

24 Évaluation du gradient moyen
Un des piliers du diagnostic de RA Mais causes d’erreur bien connues : Risque de surestimation du gradient : - Débit élevé - IAo - Obstacle voie d'éjection du VG - Renforcement post-extrasystolique Risque de sous-estimation du gradient : - Bas-débit cardiaque - Mauvais alignement RR.2006

25 Diagnostic différentiel IM/RA
IM RAo RR.2006

26 Piège du RA de l’enfant RA à valves souples
L’ouverture en TM semble normale Importance du Doppler Bicuspidie ETT RR.2006

27 RA - Diagnostic de gravité
Minime : - aire > 1.5 cm² - GM < 25 mmHg - Vmax < 3 m/s Modérée : - aire 1 à 1.5 cm² - GM 25 à 40 mmHg - Vmax 3 à 4 m/s Sévère : - aire < 1 cm² - GM > 40 mmHg - Vmax > 4 m/s Bonow RO, Circulation 2006;114: RR.2006

28 RA - gravité Intérêt de l’indexation
RA serré < 0.6 cm²/m² Iung B, Eur Heart J 2002;23: RR.2006

29 Sous-estimation du diamètre sous-aortique ?
Rester cohérent !!! En cas de fonction VG satisfaisante, une surface < 0,7 cm² est incompatible avec un gradient moyen < 50 mmHg Sous-estimation du diamètre sous-aortique ? Sous-estimation de l ’ITV sous-aortique? Surestimation du gradient aortique? - Majoration du gradient après extrasystole - Débit élevé ? RR.2006

30 Critères composites de RA serré
Identification des « patients à haut risque » V max du jet Ao au Doppler continu > 4 m/s Présence calcifications valvulaires importantes Augmentation du pic de vitesse > 0,3 m/s dans l’année Otto, JACC 2006;47: Rosenhek, Eur Heart J. 2004;25: RR.2006

31 Pièges de l’échocardiographie dans la sténose aortique
Évaluer la sévérité d’un RA est généralement simple, a fortiori dans cas extrêmes : RA très serré, RA lâche Mais il existe des cas difficiles Rechercher cohérence des paramètres ! Pas de Gold standard anatomique ou hémodynamique fiable à 100% RR.2006

32 SVAo = S ch ch x ITV ch ch / ITVAo VES (ml) = S ch ch x ITV ch ch
Flux transmitral Ao : Flux (ml/s) = VES/TEJ x 1000 DC = VES x FC Résistance = 1333 x G moyen/ flux trans Ao dyne.s.cm-5 Compliance : courbe SVAo/flux à chaque palier sous Dobutamine Perte travail systolique (stroke wore loss/%) 100 x GM GM + PAS RR.2006

33 RA score de calcifications valvulaires
3 cuspides Score de 3 points 0 : pas épaississement 3 : calcification dense RR.2006

34 De quelle surface parle-t-on ?
Surface anatomique – géométrique (maximale) Surface fonctionnelle (moyenne) Surface maximale lors du stress (test à Dobutamine) fonction de la compliance (distensibilité valvulaire) RR.2006

35 Outcome of 622 adults with asymptomatic, hemodynamically significant aortic stenosis during prolonged follow-up. Pellika PA, Circulation 2005;111: RR.2006

36 RA bas débit  ↗ RAS Fixe Relatif (pseudo sévère) Aire Gradient
Un RA serré fixé peut s’ouvrir de 0,2 cm² Un RA sans réserve d’ouverture est probablement plus sévère en terme de pronostic RR.2006

37 RA - gravité Définition variable :
Critique : < 0.6 cm² Serré : < 0.8 cm² Modéré : 0.8 à 1.2 cm² Minime : > 1.2 cm² Pour d’autres auteurs : RA serré < 1 cm² Bonow RO, JACC 1998;32: RR.2006

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