La polyarthrite rhumatoïde

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1 La polyarthrite rhumatoïde
UE 2.4 Immunologie Pr COOK-MOREAU Mai 2009 La polyarthrite rhumatoïde ASTIER Frédérique / BALDOMIR Emilie

2 Sommaire INTRODUCTION 1. EPIDEMIOLOGIE 2. IMMUNOPATHOLOGIE
3. DIAGNOSTIC 4. TRAITEMENT CONCLUSION

3 INTRODUCTION

4 1. EPIDEMIOLOGIE Prévalence de la polyarthrite rhumatoïde
♂ 0,5 – 0,7 % ♀ 1,6 % ♂ 0,5 – 0,7 % ♀ 1,6 % 0,3 - 0,8 % ♀/♂ 1 % ♀/♂ 0,3 – 0,8 % U = 3,3 % R = 0,87% Prévalence de la polyarthrite rhumatoïde

5 2. IMMUNOPATHOLOGIE ▪ Maladie autoimmune ▪ Physiopathologie inconnue
▪ Multifactorielle ▪ 3 Phases : Phase de déclenchement Phase d'inflammation Phase de destruction articulaire

6 2.1.1. Facteurs psychologiques
2.1. Phase de déclenchement Facteurs psychologiques ▪ Traumatismes affectif / physique Facteurs hormonaux ▪ Grossesse - allaitement ▪ Dysrégulation hypothalamo-hypophyso-surrénalienne cortisol / prolactine / système immunitaire Facteurs génétiques ▪ Formes familiales ▪ HLA classe II

7 2. 1. 3. 1. Antigènes d'histocompatibilité ou HLA ▪. HLA classe II ▪
Antigènes d'histocompatibilité ou HLA ▪ HLA classe II ▪ 6 sous-régions : DR, DQ, DO, DM, DN et DP ▪ Structure dimérique: α + β1 ▪ Allèles de susceptibilité : HLA-DRB1*0401, *0404 et HLA-DRB1* ▪ Allèles neutres : HLA-DRB1*03, HLA-DRB1*09 ▪ Allèles protecteurs : HLA-DRB1*0402, DRB1*07 et DRB1*08.

8 2. 1. 3. 2. Rôle de l'antigène HLA-DR ▪. Epitope partagé ▪
Rôle de l'antigène HLA-DR ▪ Epitope partagé ▪ 3 hypothèses : Reconnaissance d'un peptide du soi => activation des T auto-réactifs Liaison spécifique à l'antigène responsable de la PR => suspicion : peptides citrullinés, FR Théorie du mimétisme moléculaire => ADN-J d' E. coli, HSP

9 2. 1. 4. Facteurs environnementaux ▪. Agents infectieux en cause ▪
Facteurs environnementaux ▪ Agents infectieux en cause ▪ Mécanisme = mimétisme moléculaire ▪ HLA-DRB1*0404 – GP110 d'EBV => Mauvais contrôle de l'infection ▪ Tabagisme fréquence et sévérité

10 2. 2. Phase d'inflammation. 2. 2. 1. Les acteurs cellulaires. 2. 2. 1
2.2. Phase d'inflammation Les acteurs cellulaires Les CPA ▪ Monocytes – Mø, LB, cellules dendritiques ▪ Rôle = présentation de l'antigène aux LT ▪ Défaut d'apoptose = présentation prolongée = inflammation Les lymphocytes T ▪ LT autoréactif ▪ différenciation en Th1

11 ▪. Interaction avec les cellules endothéliales ▪. Diapédèse ▪
▪ Interaction avec les cellules endothéliales ▪ Diapédèse ▪ Activation des cellules résidentes et synoviocytes

12 2. 2. 1. 3. Les synoviocytes ▪. macrophagiques / fibroblastiques
Les synoviocytes ▪ macrophagiques / fibroblastiques Σ médiateurs inflammatoires ● primaires : PG, Lct ● secondaires : IL1 + TNFα ▪ Prolifération anormale Les lymphocytes B ▪ CPA ▪ Production auto-anticorps

13 2. 2. 2. Acteurs intercellulaires : Les cytokines ▪
Acteurs intercellulaires : Les cytokines ▪ Déséquilibre pro-/anti-inflammatoire ▪ TNF α + IL1β → angiogénèse + recrutement ¢ ▪ IL17 + IL18 → activation NFκB → médiateurs inflammation ▪ IL6 = pro-/anti-inflammatoire Phase de destruction articulaire ▪ IL1 et TNFα → prolifération synoviocytes ▪ RANK/RANKL → différenciation et activation ostéoclastes

14 3. DIAGNOSTIC ▪ Diagnostic précoce difficile ▪ URGENT ! ACR :
▪ 4 critères nécessaires ▪ 1 à 4 présents depuis 6 semaines

15 HAS

16 3.1. Diagnostic clinique Polyarthrite rhumatoïde en phase de début Atteinte symétrique, bilatérale Articulations synoviales distales +++

17 - Inflammation chronique de la membrane synoviale
- Lésions ostéo-cartilagineuses

18 Pas de déformation articulation en phase de début
- Douleur nocturne Raideur articulaire (dérouillage matinal) Recherche ténosynovite Durée : quelques mois à quelques années Pas de déformation articulation en phase de début

19 3.1.2. Polyarthrite rhumatoïde à la phase d’état
Manifestations articulaires Poussées > aggravation + nouvelles localisations Lésions > handicap fonctionnel + déformations 30% patients sans déformations Imagerie : retard expression signes radiographiques 25-30% patients sans signes

20 MAINS Déviation cubitale Doigts en boutonnière Doigts en col de cygne perte capacité de préhension

21 - Déformation en maillet ou en marteau
Déformation du pouce en adductus +/- érosion radiographiques

22 PIEDS GENOUX RACHIS CERVICAL Compression médullaire Autres articulations : hanche, cheville, coudes, poignets …

23 3.1.2.2. Manifestations tendineuses
+++ Mains, pieds, chevilles kyste mobile avec tendon Si articulation très déformée risque rupture tendineuse (25%) Durée > 6 mois ténosynovectomie + ablation chirurgicale lésion osseuse

24 3.1.2.3. Manifestations extra-articulaires
Traduit caractère systémique Signes généraux : fébricules, anorexie, asthénie majeure +++ Nodules rhumatoïdes : homme > femme Différentes localisations Si gêne fonctionnelle ablation chirurgicale

25 Manifestations hématologiques
Anémie inflammatoire Syndrome de Felty : Leucopénie < 4G/L Neutropénie < 1,5 G/L Splénomégalie Attention infection à répétition Manifestations pleuro-pulmonaires Pleurésie rhumatoïde PID

26 - Vascularites rhumatoïdes
Syndrome de Gougerot – Sjögren (SGS) = MAI sécheresse oculaire et buccale complication : syndrome lymphoprolifératif

27 3.2. Diagnostic biologique
▪ Recherche d'auto-Ac : FR, anti-CCP, Ac anti-filagrine ± ▪ Antinucléaires = diagnostic différentiel Facteurs rhumatoïdes ▪ IgM anti-IgG ▪ polyclonaux ▪ Mise en évidence : Agglutination : Waaler-Rose / latex Elisa ▪ Peu spécifiques

28 3.2.2. Anticorps antifilagrine
▪ Ac antistratum corneum ou antikératine + Ac antipérinucléaires ▪ Mise en évidence : IFI ▪ Formes actives et sévères +++ Anti-CCP ▪ Elisa ▪ spécificité + sensibilité > FR ▪ Formes débutantes + marqueurs de pronostic d'érosion

29 4. TRAITEMENT Précocité diagnostic +++
3 Objectifs : - Agir sur douleurs Ralentir évolution maladie Maintenir fonction articulation

30 4.1. Traitement symptomatique
Antalgiques AINS Corticoïdes (AIS) 4.2. Traitement de fond Traitement de 1ère intention Methotrexate NOVATREX® 7,5 à 15 mg +/- SPECIAFOLDINE® Leflunomide ARAVA® 100 mg/jour (3jours) puis 20 mg/jour Sulfasalazine SALAZOPYRINE®

31 4.2.2. Biothérapies 4.2.3. Autres biothérapies Anti-TNFα (PIH 6 mois)
Infliximab REMICADE® 3mg/kg/perfusion Etanercept ENBREL® 2 SC / Semaine de 25 mg Adalimumab HUMIRA® 1 SC / 2 semaines de 40 mg Autres biothérapies Anakinra KINERET® 1 SC / Jour de 100 mg : Inhibiteur IL1 Rituximab MABTHERA® 2 perfusions à 15 jours d’ intervalle sans répétition : anti-CD20

32 4.5. Traitements chirurgicaux
4.3. Traitements locaux Infiltration de corticoïdes dans articulations 4.4. Orthèses Limiter déformations Mains +++ 4.5. Traitements chirurgicaux Stade précoce : synovectomie Stade avancé : ablation articulation + prothèses

33 CONCLUSION