Gaëtan Tremblay Louise Soucy Diane NoëlJocelyne Kéroack Présenté au dîner conférence du comité de recherche du CR La Myriade, Octobre 2008 Dépistage des.

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1 Gaëtan Tremblay Louise Soucy Diane NoëlJocelyne Kéroack Présenté au dîner conférence du comité de recherche du CR La Myriade, Octobre 2008 Dépistage des troubles de la personnalité en déficience intellectuelle

2 1- Introduction 2- Définition du trouble de la personnalité 3- Groupe B: critères diagnostiques 4- Quelques pistes dintervention 5- La grille de dépistage TPDI Plan de la présentation Jocelyne Kéroack, Diane Noël, Louise Soucy, Gaëtan Tremblay

3 Le cas de Cookie Coates* Femme 21 ans- QI <75 - voit des Histoire: À partir de 9 ans, automutilation: se mord lèvres au sang, se frappe avant bras sur coin de table, se lacère visage avec rasoir et met terre sur coupures, met feu à ses bas culottes À 16 ans, révèle abus sexuels réguliers par père et frères depuis âge de 7 ans placée en foyer de groupe Sattache rapidement au personnel masculin- si déçue par eux, haine qui dure semaines avec accusations, bouderies et crises de colère- sauto- mutile si on refuse ses demandes de privilèges Épisodes dexcès sexuels et dhyperphagie * Morrison, J. (1995) DSM-IV made easy: the clinicians guide to diagnosis. Guilford Press Jocelyne Kéroack, Diane Noël, Louise Soucy, Gaëtan Tremblay 1.Introduction

4 Le cas de Cookie Coates 1.Introduction Jocelyne Kéroack, Diane Noël, Louise Soucy, Gaëtan Tremblay Entrevue Dx –Apparence peu soignée, pensée bien organisée –Voit parfois averses d sortant du ventilateur –Voix qui lui commande de se blesser- admet que pourraient être ses propres pensées –Parle sans difficulté des abus subis- ne semble pas revivre ou réprimer expériences dabus –Reconnaît avoir des problèmes mais ne sen voit aucunement responsable

5 Le cas de Cookie Coates 1.Introduction Jocelyne Kéroack, Diane Noël, Louise Soucy, Gaëtan Tremblay Dx éliminés: raisons –Psychose: quand triste, voix=pensées, pas dautres signes de psychose –État stress post-traumatique: ne revit pas abus Dx retenus et raison –DI légère: fonctionnement adaptatif QI –TP limite: automutilation, relations intenses, impulsivité, réactivité de lhumeur, idées paranoïdes

6 Jocelyne Kéroack, Diane Noël, Louise Soucy, Gaëtan Tremblay 2.Définition du trouble de la personnalité Trait vs trouble Traits= façons persistantes de percevoir, dentrer en relation avec, de concevoir, notre environnement et nous même. Traits sont manifestes dans une grande variété de situations sociales et personnelles. Trouble= traits inflexibles, mal adaptés, nuisant au fonctionnement de la personne, associés à une souffrance personnelle.

7 Jocelyne Kéroack, Diane Noël, Louise Soucy, Gaëtan Tremblay 2.Définition du trouble de la personnalité Critères du DSM-IV pour trouble de la personnalité A.Mode durable de conduites qui dévient de façon notable de ce qui est attendu dans la culture de lindividu et qui se manifestent dans au moins deux des domaines suivants: 1.La cognition (i.e. la perception et la vision de soi-même, dautrui et des événements) 2.Laffectivité (i.e. la diversité, lintensité, la labilité et ladéquation de la réponse émotionnelle) 3.Le fonctionnement interpersonnel 4.Le contrôle des impulsions

8 Jocelyne Kéroack, Diane Noël, Louise Soucy, Gaëtan Tremblay 2.Définition du trouble de la personnalité B.Conduites sont envahissantes et rigides- variété de situations C.Source de souffrances et daltérations du fonctionnement significatives D.Conduites de longue date (adolescence/début âge adulte), stables dans le temps E.Ne peut être mieux expliqué par les manifestations ou les conséquences dun autre trouble mental F.Nest pas dû aux effets physiologiques directs dune substance (drogue, …) ou dune affection médicale (traumatisme crânien,..)

9 Jocelyne Kéroack, Diane Noël, Louise Soucy, Gaëtan Tremblay 2.Définition du trouble de la personnalité Groupe A Personnalités décrites comme bizarres ou excentriques Les troubles de personnalité Paranoïaque, Schizoïde Schizotypique. Groupe B Personnalités décrites comme théâtrales, émotives et capricieuses Les troubles de personnalité AntisocialeLimite HistrioniqueNarcissique Groupe C Personnalités décrites comme anxieuses et craintives Les troubles de personnalité: Évitante Dépendante Obsessionnelles compulsive

10 Jocelyne Kéroack, Diane Noël, Louise Soucy, Gaëtan Tremblay Groupe B: critères diagnostiques Tr. de la personnalité antisociale DSM-IV et DM-ID A.Mode général de mépris et de transgression des droits dautrui depuis lâge de 15 ( 18) ans: 1)Répète indûment des comportements passibles darrestation (personne doit connaître lois et normes sociales en cause) 2)Tendance à tromper par profit ou par plaisir 3)Impulsivité, difficulté à planifier (personne doit avoir les capacités cognitives pour planifier en fonction du futur) 4)Irritabilité, agressivité, se bat souvent Différences DSM-IV et DM-ID: italique= DM-ID

11 Jocelyne Kéroack, Diane Noël, Louise Soucy, Gaëtan Tremblay Groupe B: critères diagnostiques Tr. de la personnalité antisociale Critère A (suite) 5)Conduite ne se préoccupe pas des dangers pour lui- même ou pour les autres 6)Irresponsabilité persistante- nhonore pas ses engagements, incapable de garder un emploi (personne doit avoir les capacités pour travailler) 7)Aucun remord- indifférent ou rationalise ses atteintes au droit des autres (ne pas utiliser critère si la personne na pas la capacité de se mettre à la place de lautre, de comprendre ses sentiments) Différences DSM-IV et DM-ID: italique= DM-ID

12 Jocelyne Kéroack, Diane Noël, Louise Soucy, Gaëtan Tremblay Groupe B: critères diagnostiques Tr. de la personnalité histrionique DSM-IV et DM-ID Critère A: mode général de réponses émotionnelles excessives et de quête dattention : 1) Mal à laise quand nest pas le centre dattention (malaise peut se manifester par de lagitation, des comportements socialement intrusifs, de lauto-mutilation, dautres comportements problématiques) 2)Interactions caractérisées par des comportements de séduction sexuelle inappropriés ou une attitude provocante (sapplique seulement si la personne est consciente des conduites sexuelles appropriées) 3)Expression émotionnelle superficielle et rapidement changeante

13 Jocelyne Kéroack, Diane Noël, Louise Soucy, Gaëtan Tremblay Groupe B: critères diagnostiques Tr. de la personnalité histrionique DSM-IV et DM-ID Critère A (suite) 4)Utilise régulièrement son aspect physique pour attirer lattention 5)Manière de parler trop subjective mais pauvre en détails (tenir compte des difficultés de communication et styles de langage présents chez les personnes avec DI) 6)Dramatisation, théâtralisme et exagération dans lexpression des émotions (utiliser ce critère seulement lorsque la personne est consciente de ce quest lexpression normale des émotions)

14 Tr. de la personnalité histrionique DSM-IV et DM-ID Critère A (suite) 7)Suggestibilité, facilement influencé par les autres et les circonstances * 8)Considère que ses relations sont plus intimes quelles ne le sont en réalité * Ces deux critères ne devraient pas être utilisés dans le diagnostic de trouble de personnalité chez les personnes avec DI car cest un problème fréquent dans cette population. Groupe B: critères diagnostiques Jocelyne Kéroack, Diane Noël, Louise Soucy, Gaëtan Tremblay

15 Groupe B: critères diagnostiques Tr. de la personnalité narcissique DSM-IV et DM-ID Critère A: mode général de fantaisies et de comportements grandioses, de besoin dêtre admiré et de manque dempathie 1) A un sens grandiose de sa propre importance (attention: expériences déchec ou de renforcement exagéré pour des réalisations mineures- ne considérer ce critère que si ce comportement est hors norme pour cette population) 2)Est absorbé par des fantaisies de succès illimité, de splendeur, damour idéal, de pouvoir 3)Pense être spécial, unique, être compris par ou associé avec seulement des gens/établissements de haut niveau (nutiliser ce critère que si la personne a un niveau de maturation dau moins 8-10 ans)

16 Jocelyne Kéroack, Diane Noël, Louise Soucy, Gaëtan Tremblay Groupe B: critères diagnostiques Tr. de la personnalité narcissique DSM-IV et DM-ID Critère A (suite) 4)Besoin excessif dêtre admiré 5)Pense que tout lui est dû- sattend sans raison à des traitements de faveur et à la satisfaction de ses désirs 6)Exploite lautre dans les relations interpersonnelles; utilise autrui pour atteindre ses fins 7)Manque dempathie; ne reconnaît pas ni ne partage les sentiments et besoins des autres (caveat re capacités de la personne de saisir le point de vue de lautre) 8)Envieux des autres ou croit que les autres lenvient 9)Attitudes et comportements hautains et arrogants

17 Jocelyne Kéroack, Diane Noël, Louise Soucy, Gaëtan Tremblay Groupe B: critères diagnostiques Critère A: Mode général dinstabilité des relations interpersonnelles, de limage de soi et des affects avec une impulsivité marquée: 1.Efforts effrénés pour éviter les abandons réels ou imaginés* 2.Mode de relations interpersonnelles instables et intenses caractérisées par lalternance entre des positions extrêmes didéalisation excessive et de dévalorisation* *Tenir compte du fait que les personnes avec DI sont plus dépendantes de leurs aidants que les gens sans DI Tr. de la personnalité limite (borderline) DSM-IV et DM-ID

18 Jocelyne Kéroack, Diane Noël, Louise Soucy, Gaëtan Tremblay Groupe B: critères diagnostiques Critère A (suite) 3)Perturbation de lidentité : instabilité marquée et persistante de limage ou de la notion de soi (Critère requiert des habiletés verbales sophistiquées- concept difficile à exprimer- critère difficile à vérifier avec un répondant) 4)Impulsivité dans au moins 2 domaines potentiellement dommageables pour le sujet (dépenses, sexualité, toxicomanie, boulimie,…) Tr. de la personnalité limite DSM-IV et DM-ID

19 Jocelyne Kéroack, Diane Noël, Louise Soucy, Gaëtan Tremblay Groupe B: critères diagnostiques Critère A (suite) 5)Répétition de gestes ou de menaces suicidaires ou dautomutilation (évaluer les autres causes possibles de lauto-mutilation avant de conclure quelle est due à un TP) 6)Instabilité affective due à une réactivité marquée de lhumeur Tr. de la personnalité limite DSM-IV et DM-ID

20 Jocelyne Kéroack, Diane Noël, Louise Soucy, Gaëtan Tremblay Groupe B: critères diagnostiques Critère A (suite) 7.Sentiments chroniques de vide (même caveat quà 3) 8.Colères intenses et inappropriées ou difficulté à contrôler sa colère (caveat similaire à 5) 9.Survenue transitoire dans des situations de stress dune idéation persécutoire ou de symptômes dissociatifs sévères Tr. de la personnalité limite DSM-IV et DM-ID

21 Jocelyne Kéroack, Diane Noël, Louise Soucy, Gaëtan Tremblay Groupe B: critères diagnostiques Autres recommandations des DC-LD et/ou DM-ID TP ne peut être diagnostiqué en présence dune DI sévère ou profonde et dans les cas de lésion ou de dysfonction cérébrale Faire un Dx provisionnel car si le comportement est une adaptation à un environnement inadéquat, il peut changer après un changement de milieu ou lapprentissage de meilleurs moyens dadaptation

22 Jocelyne Kéroack, Diane Noël, Louise Soucy, Gaëtan Tremblay Groupe B: critères diagnostiques Autres recommandations des DC-LD et/ou DM-ID Faire appel à des répondants- difficulté dévaluer à partir du rapport de la personne avec DI Tenir compte de la maturité de la personne et de son milieu avant de conclure que le comportement correspond au critère Ne pas faire le Dx à moins que plusieurs manifestations ne soient présentes

23 Approche de Linehan Grands objectifs de lapproche: Apprendre à moduler ses émotions et réduire les comportements reliés à une modulation inadéquate Se faire confiance, valider ses émotions, contrôler ses pensées et «agirs» Jocelyne Kéroack, Diane Noël, Louise Soucy, Gaëtan Tremblay 4. Quelques pistes dintervention

24 Approche de Linehan Hiérarchie des sphères dinterventions Pré-traitement définir le traitement et obtenir lengagement sur les buts du traitement Première étape diminuer les comportements suicidaires et para- suicidaire diminuer les comportements interférant avec la thérapie Jocelyne Kéroack, Diane Noël, Louise Soucy, Gaëtan Tremblay 4. Quelques pistes dintervention

25 Première étape (suite ) Diminuer les comportements qui interfèrent sur la qualité de vie Augmenter les habiletés dautocontrôle Prise de conscience (Core mindfulness) Relation interpersonnelle Moduler ses émotions Tolérance à la détresse Jocelyne Kéroack, Diane Noël, Louise Soucy, Gaëtan Tremblay 4. Quelques pistes dintervention

26 Deuxième étape Diminuer le stress post-traumatique Troisième étape Augmenter lestime de soi Accomplir les buts individuels Jocelyne Kéroack, Diane Noël, Louise Soucy, Gaëtan Tremblay 4. Quelques pistes dintervention

27 Stratégies à privilégier Responsabilisation Respect : contact dadulte à adulte Prévisibilité et stabilité (être bien structuré) Rester calme et réaliste Travailler dans le ici et maintenant Garder en tout temps un objectif, un focus clair Favoriser une relation authentique Entretenir la motivation de la personne Communiquer de façon claire et sassurer dune bonne compréhension Jocelyne Kéroack, Diane Noël, Louise Soucy, Gaëtan Tremblay 4. Quelques pistes dintervention

28 Stratégies à privilégier Valider lémotion mais pas le comportement Dédramatiser (humour….) sans invalider Renforcer les comportements adéquats Anticiper les zones de dérapage Contenir, contenir, contenir, prendre son temps Clarifier les règles (pas de zone grise) Reconnaître et identifier nos émotions Interpeller les collègues pour aller dans la même direction Développer ses habiletés en gestion de crise Jocelyne Kéroack, Diane Noël, Louise Soucy, Gaëtan Tremblay 4. Quelques pistes dintervention

29 Jocelyne Kéroack, Diane Noël, Louise Soucy, Gaëtan Tremblay Lévaluation des troubles de la personnalité chez les personnes présentant une déficience intellectuelle pose un défi de taille et le peu doutils de dépistage apparaît être une lacune importante. Pour émettre une hypothèse diagnostique il est important de procéder à une démarche dévaluation systématique. Lutilisation dun instrument fiable et valide permettant didentifier les symptômes ou les équivalents comportementaux qui caractérisent les différents troubles de la personnalité devrait faire partie du processus diagnostique. 5. La grille de dépistage

30 Jocelyne Kéroack, Diane Noël, Louise Soucy, Gaëtan Tremblay Le but du présent projet est dexpérimenter une grille permettant de dépister les troubles de la personnalité du groupe B (antisocial, histrionique, narcissique,, personnalité limite) chez les personnes présentant une déficience intellectuelle. 5. La grille de dépistage

31 Principal défi Jocelyne Kéroack, Diane Noël, Louise Soucy, Gaëtan Tremblay Créer une grille qui reprend les critères diagnostiques des troubles de personnalité du groupe B en équivalents comportementaux applicables en déficience intellectuelle. 5. La grille de dépistage

32 Principal défi Jocelyne Kéroack, Diane Noël, Louise Soucy, Gaëtan Tremblay Le cahier des items a été soumis à 5 experts (psychiatres et psychologues). 5. La grille de dépistage

33 Structure de la grille 4 sections : Antisocial - Limite - Histrionique - Narcissique 9 items par section Jocelyne Kéroack, Diane Noël, Louise Soucy, Gaëtan Tremblay 5. La grille de dépistage

34 Exemple ditem pour « Antisocial » S'emporte, se fâche pour un rien (ex. : injurie les autres en sacrant, frappe ou menace de faire mal, …) Pour : agressions répétées à légard des autres impliquant parfois même de la violence Jocelyne Kéroack, Diane Noël, Louise Soucy, Gaëtan Tremblay 5. La grille de dépistage

35 Exemple ditem pour « Limite » A des colères intenses disproportionnées par rapport aux événements ou fait des agressions verbales qui visent directement les points sensibles de l'autre ou qui peuvent mener à l'agression physique. Pour : Tendance marquée aux conflits avec les pairs surtout si contrarié ou critiqué Jocelyne Kéroack, Diane Noël, Louise Soucy, Gaëtan Tremblay 5. La grille de dépistage

36 Exemple ditem pour « Histrionique » Modifie ses choix, ses idées, ses histoires en réponse aux commentaires faits par les personnes qui lécoutent. Pour : grande suggestibilité Jocelyne Kéroack, Diane Noël, Louise Soucy, Gaëtan Tremblay 5. La grille de dépistage

37 Exemple ditem pour « Narcissique » Dans ses relations avec les autres s'attend à ce qu'on le serve ou qu'on réponde à ses attentes, dans le cas contraire il perd intérêt à la personne ou utilise la menace pour obtenir ce qu'il veut. Pour : perturbation dans ses relations avec les autres sauf sil peut les utiliser Jocelyne Kéroack, Diane Noël, Louise Soucy, Gaëtan Tremblay 5. La grille de dépistage

38 Modalités dutilisation Entrevue semi-structurée Par un professionnel (conseiller clinique, psychologue, psychoéducateur, etc.) Avec un répondant qui connaît bien le client Durée entre 30-40 minutes Jocelyne Kéroack, Diane Noël, Louise Soucy, Gaëtan Tremblay 5. La grille de dépistage

39 La cotation Fréquence 0 Absent Non… Ne le fait pas… Ne présente jamais ce comportement 1 Rarement, quelques fois, à loccasion Présente ce comportement avec une fréquence peu élevée… le fait mais de façon irrégulière 2 Souvent, très souvent Présente ce comportement avec une fréquence élevée… le fait de façon régulière Jocelyne Kéroack, Diane Noël, Louise Soucy, Gaëtan Tremblay 5. La grille de dépistage

40 La cotation Impact 0 Aucun Le comportement ne cause pas dinconvénient à la personne ou à son entourage 1 Impact modéré Le comportement ne cause que de légers inconvénients à la personne ou à son entourage 2 Impact important Le comportement cause des inconvénients ou des souffrances significatives à la personne ou à son entourage Jocelyne Kéroack, Diane Noël, Louise Soucy, Gaëtan Tremblay 5. La grille de dépistage

41 Exemple tiré du cahier des items Jocelyne Kéroack, Diane Noël, Louise Soucy, Gaëtan Tremblay 5. La grille de dépistage

42 Exemple de compilation 5. La grille de dépistage

43 Projet actuel Cerner, dans un premier temps, certains aspects de validité interne : Consistance interne (coefficient de Cronbach) Stabilité de linstrument (test-retest) Jocelyne Kéroack, Diane Noël, Louise Soucy, Gaëtan Tremblay 5. La grille de dépistage

44 Recrutement Le recrutement s'effectue par le biais de centres de réadaptation en déficience intellectuelle (CRDI) et par le biais d'hôpitaux à vocation psychiatrique de la province de Québec Un total de 50 participants, présentant une déficience intellectuelle légère ou modérée, sera ainsi recruté pour cette étude Jocelyne Kéroack, Diane Noël, Louise Soucy, Gaëtan Tremblay 5. La grille de dépistage

45 Recrutement 5 groupes de 10 sujets: Antisocial Limite Histrionique Narcissique Jamais consulté pour problème de comportement ou trouble mental Jocelyne Kéroack, Diane Noël, Louise Soucy, Gaëtan Tremblay 5. La grille de dépistage

46 Recrutement Les personnes répondant à ces critères mais présentant également un trouble psychotique, un trouble envahissant du développement, une épilepsie non contrôlée ou une démence ne seront pas admises dans la recherche. Selon Reid et Ballinger (1987) et Dana (1999), ces diagnostics occasionneraient trop de distorsion dans lévaluation dun trouble de la personnalité. Jocelyne Kéroack, Diane Noël, Louise Soucy, Gaëtan Tremblay 5. La grille de dépistage

47 Recrutement Chaque établissement identifie une personne ressource, de préférence le (la) psychologue ou le (la) conseiller (ère) clinique. Rôle de la personne ressource: intermédiaire entre les participants, les répondants et les assistants de recherche identifier participants et répondants obtenir les consentements fournir certaines informations au dossier Jocelyne Kéroack, Diane Noël, Louise Soucy, Gaëtan Tremblay 5. La grille de dépistage

48 Recrutement Les répondants sont des parents ou des intervenants (psychologues, éducateurs, préposés, etc.) connaissant le participant depuis au moins 1 an Ces intervenants doivent bien connaître la personne à évaluer Jocelyne Kéroack, Diane Noël, Louise Soucy, Gaëtan Tremblay 5. La grille de dépistage

49 Recrutement Les aspects éthiques consentement libre et éclairé des participants Lecture et explication avec/par personne ressource Adaptation du texte du formulaire respect de la confidentialité Données codées: aucune donnée nominative à léquipe de recherche aucun résultat individuel dévaluation à létablissement Projet de recherche sous la supervision de 4 CÉR. Jocelyne Kéroack, Diane Noël, Louise Soucy, Gaëtan Tremblay 5. La grille de dépistage

50 Jocelyne Kéroack, Diane Noël, Louise Soucy, Gaëtan Tremblay 5. La grille de dépistage État de la recherche Nombre détablissement participants: 13 Sujets recrutés: 45 Sujets évalués: près de 40

51 Jocelyne Kéroack, Diane Noël, Louise Soucy, Gaëtan Tremblay 5. La grille de dépistage État de la recherche Les étapes subséquentes Validité de construit Validité externe Standardisation?

52 Jocelyne Kéroack, Diane Noël, Louise Soucy, Gaëtan Tremblay 5. La grille de dépistage État de la recherche Qui peut utiliser la grille de dépistage?

53 FIN