Filière de Soins de la mort subite d’origine ischémique

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1 Filière de Soins de la mort subite d’origine ischémique
DESC réanimation médicale Alexandre Marillier DES ARE – DESC 1ere année

2 Plan Introduction La fibrillation ventriculaire
La filière de soins concept de CHAINE DE SURVIE Acteurs de la chaine de survie Traitement mis en œuvre par chaque acteur Amélioration en cours Conclusion

3 Problème de Santé Publique
Introduction Maladies cardiovasculaires : 1ere cause de mortalité France : morts subite par an 10% de la mortalité totale Mortalité globale de la mort subite : 95% 40% de séquelles chez les survivants Coût de prise en charge important +++ Problème de Santé Publique

4 Evolution de la survie

5 Problème de Santé Publique
Introduction Maladies cardiovasculaires : 1ere cause de mortalité France : morts subite par an 10% de la mortalité totale Mortalité globale de la mort subite : 95% 40% de séquelles chez les survivants Coût de prise en charge important +++ Problème de Santé Publique

6 Fibrillation ventriculaire
80% des ACR sont initialement des FV 80% ont pour origine une coronaropathie SCA incriminé : 50% des cas Désynchronisation complète du myocarde Multiples circuits de rééntrées : état intermédiaire semi relaxation inefficacité mécanique CEE : dépolarisation majorité du myocarde période réfractaire de qq secondes : rythme sinusal Ischémie myocardique augmentant : asystolie

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8 Fibrillation ventriculaire
80% des ACR sont initialement des FV 80% ont pour origine une coronaropathie SCA incriminé : 50% des cas Désynchronisation complète du myocarde Multiples circuits de rééntrées : état intermédiaire semi relaxation inefficacité mécanique CEE : dépolarisation majorité du myocarde période réfractaire de qq secondes : rythme sinusal Ischémie myocardique augmentant : asystolie

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10 La chaine de survie Concept pédagogique : amélioration survie avec PEC précoce Différents acteurs à chaque étapes de cette filière de soins Participation : population – secouriste – médecins BUT : éviter la perte de temps / la durée du No Flow Cummins et All, Circulation 1991

11 Les maillons Step one : reconnaître l’ACR et alerter : Témoins - Faire le 15 ou 18 Step two : débuter la RCP de base Témoins / secouriste Step three : Défibrillation Témoins / secouriste Step four : réanimation spécialisée secouriste / médecin Step five : traitement spécifique médecin

12 Les Témoins 70% des cas il y a un témoin
Moins de 20% débuteront la RCP de base Tout ce joue dès les premières minutes

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15 Les Témoins 70% des cas il y a un témoin
Moins de 20% débuteront la RCP de base Tout ce joue dès les premières minutes Faire passer des messages simples : - reconnaître l’ACR : pas de signe de vie - Abandon de la prise de pouls ou < 10 sec - reconnaissance du GASP Alerte immédiate interconnexion 15 et insister sur la fait de débuter la RCP ou défibriller

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17 Les Témoins : la RCP MASSAGE CARDIAQUE EXTERNE
Bouche à bouche au second plan initialement

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19 Les Témoins : la RCP MASSAGE CARDIAQUE EXTERNE
Bouche à bouche au second plan initialement MCE en continu

20 Les Témoins : la RCP MASSAGE CARDIAQUE EXTERNE
Bouche à bouche au second plan initialement MCE en continu Rythme de 30 compressions / 2 insufflations Main au milieu du thorax : talon de la main décollé MEC : 100 par min (4 à 5 cm) respectant la décompression Défibrillation précoce : politique déploiement des DEA décret 2007 et CE du CFRC 2007

21 Défibrillation

22 Défibrillation Permet une survie supérieur à 40% (expérience de Seattle) Public-Access défibrillation

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25 Défibrillation Permet une survie supérieur à 40% (expérience de Seattle) Public-Access défibrillation Déploiement sur le sol français : - lieux de passage - lieux isolés - utilité pour 1 ACR tous les 2 ans Défibrillation immédiate par les témoins Si ACR > 5 min : débuter par la RCP pdt 2 min

26 Wik et All, JAMA 2003

27 Défibrillation Permet une survie supérieur à 40% (expérience de Seattle) Public-Access défibrillation Déploiement sur le sol français : - lieux de passage - lieux isolés - utilité pour 1 ACR tous les 2 ans Défibrillation immédiate par les témoins Si ACR > 5 min : débuter par la RCP pdt 2 min Onde biphasique < 200 j

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29 Réanimation spécialisée
Interconnection centre 15 et le 18 Procédure de départ dès réception de l’appel Délai d’arrivée sur place : 10 à 15 min USA : 7 min Points importants : - ventilation - optimisation du MCE - les médicaments - traitement étiologique - monitorage

30 Ventilation Sécurisation des voies aériennes : IOT
Moins de 30 secondes Importance de l’expérience Paramédics Difficultés : ML ou fast trach Ventilation au masque avec canule de Guedel

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33 P < 0,05

34 Ventilation Sécurisation des voies aériennes : IOT
Moins de 30 secondes Importance de l’expérience Paramédics Difficultés : ML ou fast trach Ventilation au masque avec canule de Guedel Ventilation mécanique Fréquence 10 / min à FiO2 à 100 % Vt 6-7 ml/kg

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36 Ventilation Sécurisation des voies aériennes : IOT
Moins de 30 secondes Importance de l’expérience Paramédics Difficultés : ML ou fast trach Ventilation au masque avec canule de Guedel Ventilation mécanique Fréquence 10 / min à FiO2 à 100 % Vt 6-7 ml/kg Valve d’impédance manœuvre de muller

37 Ventilation Sécurisation des voies aériennes : IOT
Moins de 30 secondes Importance de l’expérience Paramédics Difficultés : ML ou fast trach Ventilation au masque avec canule de Guedel Ventilation mécanique Fréquence 10 / min à FiO2 à 100 % Vt 6-7 ml/kg Valve d’impédance manœuvre de muller Oxygénation en continu avec CPAP

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40 Optimisation du MCE Massage cardiaque instrumental : système Autopulse système Lucas cardio-pump

41 Optimisation du MCE Massage cardiaque instrumental : - système Autopluse et Lucas Pas de recommandation Etudes animales et humaines - amlioration hémodynamique : EtCO2 et DSC - retour plus rapide circulation efficace - amélioration de la survie - peu de complications traumatiques Intérêts : MCE long et transfert hospitalier

42 Médicaments Vasoconstricteur : - Adrénaline mg toutes les 4 min - Vasopressine : abandon Gueugniaud et All, NEJM 2008 Anti arythmique : - Cordarone mg ds 2O ml IVL (150 mg) relai 900 mg/j Kudenchuk et All, NEJM 1999

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44 Traitement spécifique
STEMI ou NSTEMI avec arythmie grave : IDEM - recommandations ESC 2008

45 Mort subite et STEMI

46 Traitement spécifique
STEMI ou NSTEMI avec arrythmie grave : IDEM - recommandations ESC 2008 Traitement médicamenteux : idem Place de la thrombolyse per MCE : - au cas par cas ds le SCA - amélioration du DSC Fischer et All, ICM diminution encéphalopathie anoxique Ruiz-Bailen et All, ICM 2001 Coronarographie systématique ?

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48 Traitement spécifique
STEMI ou NSTEMI avec arrythmie grave : IDEM - recommandations ESC 2008 Traitement médicamenteux : idem Place de la thrombolyse per MCE : - au cas par cas ds le SCA - amélioration du DSC Fischer et All, ICM diminution encéphalopathie anoxique Ruiz-Bailen et All, ICM 2001 Coronarographie systématique ? - systématique : entre 30 et 80 ans - critères de bon pronostic : délai court, pas d’asystolie, peu d’Ad

49 Traitement spécifique
Débuter la neuroprotection Intérêt de l’hypothermie la plus précoce possible Pré hospitalier

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52 Traitement spécifique
Débuter la neuroprotection Intérêt de l’hypothermie la plus précoce possible Pré hospitalier Place de la CEC : ACR réfractaire Recommandations 2008

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54 Traitement spécifique
Débuter la neuroprotection Intérêt de l’hypothermie la plus précoce possible Pré hospitalier Place de la CEC : ACR réfractaire Recommandations 2008 Filière spécialisée: centre de soins spécialisé

55 Centres spécialisés

56 Centres spécialisés Développer des centres de référence
A l’image : trauma center, stroke center gain de mortalité important Plateau technique complet : coronarographiste, réanimateur, chirurgien Réanimation syndrome post ACR Mise en place de protocole Allongement du délai de transport non corrélé à la mortalité

57 Conclusion Mort subite par FV : problème de santé publique majeur
Nécessité de formation du grand public : Messages SIMPLES

58 Conclusion Mort subite par FV : problème de santé publique majeur
Nécessité de formation du grand public : Messages SIMPLES Rapidité de la RCP de base et du CEE Déploiement des défibrillateurs Amélioration de la RCP spécialisée : nouvelles recommandations en 2010

59 Conclusion Mort subite par FV : problème de santé publique majeur
Nécessité de formation du grand public : Messages SIMPLES Rapidité de la RCP de base et du CEE Déploiement des défibrillateurs Amélioration de la RCP spécialisée : nouvelles recommandations en 2010 Amélioration filière de soins : centres spécialisés avec plateau technique

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