Faut-il encore faire des hémocultures en 2006 ?

Présentation au sujet: "Faut-il encore faire des hémocultures en 2006 ?"— Transcription de la présentation:

1 Faut-il encore faire des hémocultures en 2006 ?
N. FORTINEAU, Bactériologie, CHU de Bicêtre

2 Hémocultures  « Gold standard » pour le diagnostic de bactériémie
 Bactériémie : 9% des admissions en USI pour sepsis  Mortalité 10-60%  Concentration de micro-organisme faible : 0,1-1 / ml Brun-Buisson et coll. JAMA 1995;274:

3 Hémocultures : critères prédictifs
 Hyperthermie, hypothermie, frissons, hypotension, hyperleucocytose…  Isolement d’un agent infectieux « significatif » dans le sang ?  Globalement dans 5 % des cas en cas de fièvre isolée  Neutropénique : 22%  Toxicomane IV : 60%  Sepsis n’est pas synonyme de bactériémie ! Aronson, Ann Intern Med 1990;113:

4 Hémocultures : selon le type d’infection
Bactériémie - cellulite 2% - mal perforant plantaire 10% - fièvre + neutropénie 20% - pyélonéphrite 20% - méningite purulente 50% - ostéomyélite aigue 50% - fasciite nécrosante 80% - endocardite bactérienne 95% - thrombophlébite suppurée 100%  Infection n’est pas non plus synonyme de bactériémie ! Stratton, Antimicrobics Infect. Dis. 2000;18:9-13

5 Hémocultures : technique de prélèvement

6 Les flacons d’hémoculture avant…

7 Protocole de prélèvement

8 Les flacons d’hémoculture maintenant

9 Automates de lecture-incubation des flacons

10 Hémocultures : détection des bactéries

11 Hémocultures : intérêt des automates

12 Hémocultures : des questions simples…..
 A quel moment les faire ?  Combien ?  Quel intervalle ?  Par ponction ou sur KT ? Veineux ou artériel ?  Influence de l’antibiothérapie ?  Quels agents infectieux « échappent » aux hémocultures ?  Comment identifier les contaminants, comment en réduire le nombre ?  Peut-on identifier les infections sur KT centraux ?

13 Hémocultures : les questions du microbiologiste
 Combien de temps incuber les flacons ?  Faut-il des flacons « spéciaux » en plus ?  Le flacon anaérobie doit-il être systématique ?  Comment identifier les contaminants ? Comment les réduire ?  Faut-il contacter systématiquement le clinicien (contaminants) ?  Faut-il étudier les hémocultures en dehors des « horaires d’ouverture du laboratoire » ?  Que faire des flacons en cas de panne de l’automate ……

14 Hémocultures : antisepsie du prélèvement
 Nécessité d’un protocole validé adapté aux flacons utilisés  Lavage des mains, palpation de la veine Application successive sur la peau : - alcool 70° - produit iodé (2-3’ de contact) ou chlorhexidine  Désinfection du capuchon du flacon avec produit iodé ou alcool 70°  Ponction veineuse  Identification des flacons Aronson, Ann Intern Med 1990;113:

15 Hémocultures : antisepsie du prélèvement

16 Hémocultures : antisepsie du prélèvement

17 Hémocultures : les contaminants…..

18 Hémocultures : les contaminants
 En dépit des progrès de la microbiologie (50% de contaminants) ! - amélioration des milieux de culture - détection par automates + sensible  prélèvements sur KT / ponction veineuse Contaminants classiques: Staphylocoques à coagulase négative +++ Corynébacteries Propionibacterium acnes Bacillus Micrococcus Autres contaminants : Streptocoques « viridans », entérocoques, Clostridium perfringens, Acinetobacter…

19 Hémocultures : identifier les contaminants
 Espèce ++  Ratio de paires + avec le même agent infectieux / n prélevées ++++  Nombres de flacons + dans 1 paire (0)  Délai de culture > 48h ++  KT + / ponction veineuse neg.  Evolution clinique / diagnostic  Nécessité d’un dialogue microbiologiste / clinicien

20 Hémocultures : identifier les contaminants

21 Hémocultures : réduire les contaminants
 Choix des protocoles et des antiseptiques utilisés +  Utilisation de kits de prélèvement +  Respect des protocoles d’asepsie ++  Limiter les hémocultures sur KT ++  Limiter le nombre de paires d’hémoculture +++  Eviter les hémocultures isolées +

22 Hémocultures : combien faut-il en faire ?
 Classiquement : 3 paires à 1h d’intervalle  Sensibilité : 1ere paire 65%, 2eme paire +25% + 3eme + 3%  Compromis avec le taux de contaminants  Faux problème ! L’important c’est le volume : ml / 24h  Intervalle entre chaque paire : indifférent Shafazand et coll., Chest 2002;122:

23 Hémocultures : faut-il poursuivre les séries ?

24 Diagnostic des infections reliées aux KT
 Hémocultures prélevées simultanément en périphérie / KT  Incubation simultanée dans automate  93 suspicions d’ILC (14 mois) => 28 paires  Délai retenu (périph-KT) > 2h Se = 94% Sp = 91% Vp+= 94% Vp-= 91% Blot et coll., Lancet 1999;354:

25 Automates de lecture des flacons
Délai de notification allongé de 5h 90% des patients avaient cependant une ATB probabiliste

26 Hémocultures « de garde ? »

27 Hémocultures à BICÊTRE
 2004 : paires adressées au laboratoire (2M de B soit 15% du total)  Cotation forfaitaire B85 (23 euros)  Prix d’une paire de flacons bacT/ALERT : 3,6 euros  Incubation / lecture automatisée depuis 1995  Protocole de prélèvement des hémocultures depuis 2003  6% d’hémocultures + (avec +/- 50% de contaminants)  Monopolise 1 interne en biologie de 9h  16h30

28 Hémocultures à Bicêtre

29 Hémocultures Bicêtre

30 Hémocultures Bicêtre

31 Hémocultures Bicêtre

32 Hémocultures : particularités pédiatriques ?

33 Hémocultures : particularités pédiatriques ?
- Densité bactérienne > adulte : volume 0,5-2 ml - Infections à anaérobie < adulte : 1 seul flacon aérobie - Nombre d’hémocultures / épisode infectieux : 2 ou 3 ? - Timing : le plus tôt possible, de préférence avant ATB - Préférer hémocultures périphériques / KT

34 Hémocultures : propositions
- Antisepsie locale +++ - 2 ou 3 paires (aéro-anaérobie) / 24h - volume de 10 ml / flacon - ne pas répéter systématiquement > 24h si fièvre persiste - si à partir d’un KT / apparier un prélèvement périphérique - le plus tôt possible (avant ATB) - Si ATB : attendre la vallée - Contact personnalisé avec le bactériologiste

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