premiere consulation de la femme infertile cas cliniques

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1 premiere consulation de la femme infertile cas cliniques
clotilde Dechanet Service de Médecine et de Biologie de la Reproduction

2 Mme AG, 32 ans et Mr TG 34 ans désir de grossesse depuis 18 mois atcd de 2 IVG par aspiration cycles réguliers de 28 jours pas de dysménorrhée examen clinique normal

3 quel bilan demandez vous?

4 ♀ ♂ bilan hormonal: FSH, LH, E2 à J3 progestérone à J19, J21, J23 HSG
spermogramme, spermocytogramme

5 FSH = 6.7 UI/L LH = 4.6 UI/L E2 = 35 pg/mL progestérone J19 = 17 ng/mL J21 = 26 ng/mL J23 = 24 ng/mL SMO: Vol 3.5 mL Nb = 121 millions /ml Mob a + b = 60% Vit = 75% Formes normales = 42%

6 diagnostic de l’infertilité?

7 hydrosalpinx infertilité d’origine tubaire

8 CAT?

9 coelioscopie diagnostique et thérapeutique

10

11 cas clinique n°2

12 Mme AG (34 ans) et Mr AV (38 ans)
désir de grossesse depuis 2 ans tabagisme 10 cig/J ménarche = 15 ans cycles de jours

13 elle vous montre 6 courbes de température depuis 6 mois

14 poids = 68 kg taille = 155 IMC = 29.9

15 diagnostic?

16 dysovulation

17 Syndrome des ovaires polykystiques critères de Rotterdam
oligo spanioménorrhée hyperandrogénie clinique ou biologique > 12 follicules antraux (diamètre de 2 à 9 mm) à l’échographie

18 Syndrome des ovaires polykystiques critères de Rotterdam
oligo spanioménorrhée hyperandrogénie clinique ou biologique > 12 follicules antraux (diamètre de 2 à 9 mm) à l’échographie

19 BILAN?

20 FSH, LH, E2 à J3 (post duphaston)
testostérone totale, Delta 4 androstène dione, SDHA, 17 OHP progestérone à J19, J21, J23 PRL et TSH échographie pelvienne (CFA et volume ovarien)

21 SMO = Vol = 3 mL Nb = 57 millions /mL Vitalité = 80%
Formes typiques= 39% Mobilité a + b = % FSH = 6.7 UI/L LH = 7.2 UI/L E2 = 67 pg/mL Progestérone (J ) = 1.2, 1.4 et 1.7 testostérone = 1.9 nmol/L (N < 1.7nmol/L) delta 4 androstène dione = 12.5 nmol/L ( ) SDHA = 7.1 nmol/L (< 8 nmol/L) PRL= 15 (3 - 23) TSH = 1.6 mUI/L

22 CAT?

23 contrat de poids +++ perte de 5% du poids +++ arrêt du tabac +++ induction de l’ovulation (citrate de clomifène)

24 Cas clinique N°3 Mme AH, agée de 26 ans
désir de grossesse depuis 18 mois cycles de 27 jours dysménorrhée 6/7, prise d’AINS examen gynécologique: normal Mr GH, agé de 28 ans pas d’atcd particulier

25 CAT?

26 bilan à J3 FSH, LH, E2 progestéronémie en phase lutéale HSG spermogramme, spermocytogramme

27 HSG normale SMO: Bilan à J3 Vol = 3.5 mL FSH = 9 UI/L
LH = 5.6 UI/l E2 = 49 pg/mL Progestérone J19 = 12 ng/mL SMO: Vol = 3.5 mL Nb = 130 millions / mL Vit = 76% Mob a + b = % FT = 42% HSG normale

28 diagnostic et CAT?

29 infertilité inexpliquée
contexte de dysménorrhée

30 indication de coelioscopie diagnostique

31 endometriose stade I

32 1 an après, toujours pas de grossesse spontanée
CAT?

33 Bilan de réserve ovarienne
AMP

34 CFA = 5 + 7 AMH = 3.4 ng/mL Quelle AMP? IIU FIV

35 cas clinique n°4

36 Mme GH, 39 ans et Mr ML, 36 ans cycles réguliers de 27 jours atcd : 1 grossesse spontanée il y 5 ans avec MAP à 30 SA et accouchement à 33 SA désir de grossesse depuis 2 ans

37 diagnostics?

38 infertilité secondaire
accouchement prématuré

39 Bilan?

40 bilan d’infertilité FSH, LH, E2 Progestéronémie J19, J21 et J23 HSG Spermogramme, spermocytogramme Bilan d’accouchement prématuré HSC

41 SMO: Vol = 3.5 mL Nb = 18 millions / mL Vit = 65 %
FSH = 7.7 UI/L LH = 3.4 UI/L E2 = 52 pg/mL Progestérone positive en phase lutéale SMO: Vol = 3.5 mL Nb = 18 millions / mL Vit = 65 % Mob a + b = % FT = 28%

42 Diagnostics?

43 infertilité secondaire d’origine masculine
cloison utérine

44 CAT?

45 Prise en charge chirurgicale de la cloison
Hystéroscopie diagnostique et thérapeutique Recherche de béance cervico-isthmique +++ Résection de la cloison AMP (FIV probable)

46 cas clinique n°5

47 Mme RT, 32 ans, d’origine guadeloupéenne et Mr DY, 34, ans
désir de grossesse depuis 2 ans cycles réguliers de 29 jours règles abondantes, d’une durée de 7 jours examen clinique: utérus augmenté de taille

48 Elle vient avec des courbes de température

49 quel bilan demandez vous?

50 ♀ ♂ bilan hormonal: FSH, LH, E2 à J3 HSG échographie pelvienne
spermogramme, spermocytogramme

51 Bilan hormonal FSH = 5.8 UI/L LH = 3.6 UI/L E2 = 44 pg/mL Spermogramme normal

52 diagnostic?

53 Fibromes utérins rôle des fibromes utérins sur la fertilité?

54 CAT?

55 cartographie des fibromes par IRM
traitement chirurgical

56 cas clinique n°6

57 Mme MC (31 ans) et Mr FC (33 ans)
infertilité primaire depuis 5 ans cycles de 25 jours, règles 4-5 jours dysménorrhée (EVA = 6/10) primaire pas de dyspareunie profonde atcd de coelioscopie 6 ans auparavant pour algies pelviennes: endometriose avec adhésiolyse et kystectomie bilatérale pour endometriome

58 Bilan? examen clinique IMC = 21 speculum : RAS
TV= utérus retroversé, fixé masse latéro-utérine Bilan?

59 ♀ ♂ bilan hormonal: FSH, LH, E2 à J3 progestérone à J19, J21, J23 HSG
échographie pelvienne ♂ spermogramme, spermocytogramme

60 FSH = 9.2 LH = 3.1 E2 = 21 pg/mL Pg + échographie pelvienne: 2 endométriomes bilatéraux= 30 x 25 mm à droite et 20 x 20 à gauche SMO: vol = 3 ml Nb = 12 Millions/mL Mob (a + b) = Vit = 56% FT = 16%

61 diagnostic?

62 infertilité mixte d’origine endométriosique masculine

63 quelle est la prise en charge?
quels examens sont nécessaires?

64 FIV-ICSI pas de prise en charge chirurgicale car indication de FIV-ICSI chirurgie pré FIV avec kystectomie: délétère pour la réserve ovarienne

65 examen à demander: Compte des follicules antraux AMH

66 CFA = 2 + 3 AMH = 1.6 ng/mL

67 la patiente vous demande ses «chances de grossesse»
quels sont les facteurs pronostiques?

68 bon pronostic: age jeune mauvais pronostic réserve ovarienne abaissée durée d’infertilité longue

69 cas clinique N°7

70 Bilan ? Mme AF, 38 ans et Mr MB 40 ans
infertilité masculine (OATS sévère) Première FIV-ICSI il y a 5 ans désir d’une nouvelle grossesse depuis environ 1 an: cycle de 26 jours, règles abondantes +++ (1 protection / 3H) Examen clinique: IMC = 23 TV : Utérus augmenté de volume, globuleux Bilan ?

71 prescriptions SMO bilan hormonal axe gonadotrope: FSH, LH, E2 à J3
ovulation: Pg à J21 réserve ovarienne: AMH et CFA à J3 bilan de cavité et tubaire: HSG imagerie pelvienne: échographie nombre, taille, effet sur la muqueuse +++

72 FT = 25% dont 32% anomalies acrosomes
Résultats FSH = 6.7 LH = 4.1 E2 = 52 pg/mL AMH = 1.9 CFA= échographie pelvienne fibrome intersticiel mesurant 65 mm x 45 mm, déformant la muqueuse SMO: Nb= 16 Millions/mL Mob (a + b) = Vit = 62% FT = 25% dont 32% anomalies acrosomes TMS = / 0.3mL

73 infertilité mixte rôle du fibrome sur l’implantation? CAT: traitement chirurgical pré FIV-ICSI