L’histoire du gradient sous aortique

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1 L’histoire du gradient sous aortique
Figure 1 L’histoire du gradient sous aortique qui diminuait à la stimulation septale droite M. Jonveaux, MT. Bailly, S.El Hatimi, I. Robard, H. Rezgui, A Bouchachi, P. Assayag, E. Berthelot Service de cardiologie, Centre Hospitalier Bicêtre-CHU le Kremelin-Bicêtre, France fd Le cas Résultats Monsieur F, 60 ans Antécédents : Cardiomyopathie ischémique stenté et triple ponté BPCO post-tabagique Diabète de type 1 Traitement: nebivolol, inegy, kardegic Le patient consulte en avril 2015 pour dyspnée de stade III/IV d’aggravation progressive avec découverte d’une HTAP à 60 mmHG. Mis sous oxygène par son pneumologue A l’examen clinique: pas retrouvé de signes d’insuffisance cardiaque. Le BNP est à 91 pg/L L’echographie cardiaque retrouve une CMH avec obstruction sous aortique et gradient maximal en base à 60 mmHg, une fraction d’éjection du ventricule gauche normale. L’echographie cardiaque d’effort met en evidence un gradient maximal intraVG sous aortique à 80 mmHg et ne retrouve pas d’arguments pour une évolutivité de la cardiopathie ischémique. Le scanner cardiaque et l’IRM myocardique retrouvent un bourrelet sous-aortique de 18 mm et un cordage de la valve mitrale antérieure mal positionné majorant l’obstruction. Le cathéterisme cardiaque retrouve une HTAP post capillaire pure sur la CMH avec PAPm à 30 mmHG et une PAPo à 21 mmHg. Le traitement médical est optimisé dans un premier temps avec majoration des diurétique et introduction d’aldactone, sans effet favorable sur les symptômes. Bourrelet sous aortique avec flux d’obstruction en ETT Gradient intra VG maximal à 60 mmHg en doppler continu au début de l’effort Aspect du flux d’obstruction sous aortique en IRM myocardique Aspect hypertrophique du myocarde en scanner cardiaque Après discussion collégiale, du fait des antécédents du patient, il est décidé l’implantation d’un pacemaker double chambre avec une sonde ventriculaire apicale pour désynchronisation du ventricule. Le pacemaker est posé en janvier 2016 PM, sonde VD Visualisation des sondes de PM en ETT Gradient intra VG à 25 mmHg en doppler continu après pose de PM double chambre Lors de la nouvelle consultation en mai 2016 le patient est NYHA 2, est sevré en oxygène et pratique la marche à pied (10 km/jour). L’echographie cardiaque réalisée retrouve un gradient maximal sous-aortique à 25 mmHg et une PAPs à 30 mmHg. Conclusion Le cas illustre l’efficacité de la stimulation septale par pace maker double chambre pour réduire le gradient sous aortique dans le cadre d’une cardiomyopathie hypertrophique obstructive chez un patient très symptomatique, contre indiqué aux autres traitements.