La résection hépatique partielle pour CHC en 2008

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1 La résection hépatique partielle pour CHC en 2008
Jacques Belghiti I’m going to present to you a serie of partial liver resection for HCC and try to answer whether it can compete with liver transplantation in the treatment of HCC

2 Transplantation Hépatique pour CHC
Tt du CHC sur Cirrhose: Rationnel Traitement de la cirrhose avec restauration des fonctions hépatiques et suppression de l’HTP. Traitement efficace des CHC sans atteinte vasculaire Prévention des récidives Foyers multicentriques non décelés Prévention développement nouveaux CHC

3 Transplantation Hépatique pour CHC
Indication CHC « limité »: absence d’invasion vasculaire Maladie chronique du foie Survie sans récidive 5 ans ≠ 70% Perspectives Élargissement des indications: ↑ 6.5 cm & ≥ 5 nodules ( absence atteinte vasculaire) Terrain: Age > 65 ans ; Cardio-vasculaires ; Disponibilité réduite: Stabilité du nombre de greffons (priorité MELD) Tt attente quasi- systématique (Rf / C.E. / Chir.)

4 Résection partielle pour CHC
Traitement validé depuis ≥ 30 ans Tt exclusif du CHC sur foie sain Diminution du risque opératoire sur cirrhose Amélioration de la survie

5 Résection partielle pour CHC n = 609
Beaujon: 1990 – 2007 Patients: 556 ♂ 415 (75%) Age: 17 – 86 years ( 61 ± 15) Maladie chronique du foie: 376 (62%) Deux périodes: 1990 – 1999: 329 2000 – Western series with various factors associated with HCC.

6 Résection partielle pour CHC
n = 329 n = 227 Age (moy) 57 60 Etiologies Older patients with the same rate of Viral infection . Please note lower rate of alcohol related and more so called criptogenique which are probably increased by NASH

7 Beaujon: 609 Hépatectomies pour CHC
Les CHC sur maladie chronique d’origine indéterminée augmentent et une grande proportion de ces malades ont un syndrome métabolique (Obésité / Diabète / HTA / Tr lipidique) CHC & Syndrome métabolique: Hommes Age ≠ 70 ans Tumeur > 5 cm – Bien limitée Cirrhose < 30% - Stéatose et/ou stéatofibrose Résection majeure avec risque opératoire ≠ 10% Survie > 50 % à 5 ans

8 Résection partielle pour CHC
n = 329 n = 227 Taille T 7.1 ± ± < 2 cm 40 (12%) 12 (5%) 0.05 > 5 cm 178 (54%) 135 (61%) 0.05 Multiples (2-4) 36 (11%) 34 (15%) H. Majeures 151 (46%) 124 ( 56%) 0.05 There is a tendency to operate patients with larger tumors 2/3 more than 5 cm while we dcrease dramaticatelly the number of patients resected with > 2 cm.

9 Résection partielle pour CHC
n = 329 n = 227 Taille T 7.1 ± ± H. Majeures 151 (46%) 124 ( 56%) 0.05 Childs A 98% 99% Mortalité 7.9% 3% 0.001* *Selection avant hépatectomie majeure Potentiel hypertrophie après EP Approche antérieure There is a tendency to operate patients with larger tumors 2/3 more than 5 cm while we dcrease dramaticatelly the number of patients resected with > 2 cm.

10 Charactéristiques des CHC
– 2007 n=329 n=227 Taille 7 8.6 Differentiation Bien 162 (49%) 98 (43%) Peu 32 (10%) 12 (5%) Invasion Vasculaire Macro 53 (16%) 18 (8%) micro 147 (44%) 117 (52%) Nodules satellites 132 (40%) 91 (40%)

11 Amélioration de la survie
Overall survival disease-free survival P < 0001 P < 005 Before 2000 After 2000 1 Year % 90% 3 Years % 84% 5 Years % 70% Before 2000 After 2000 1 Year % 83% 3 Years % 76% 5 Years % 38%

12 Treatment with surgery
N Engl J Med Nov 6;359(19): Yujin Hoshida et al Treatment with surgery

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14 BCLC Staging/Treatment Algorithm Endorsed by AASLD, EASL
HCC HCC Stage Stage Stage Stage A A - - C C Stage Stage D D PST 0, PST 0, Child Child - - Pugh Pugh A A Okuda Okuda 1 1 - - 2, PST 0 2, PST 0 - - 2, 2, Child Child - - Pugh Pugh A A - - B B Okuda Okuda 3, PST >2, 3, PST >2, Child Child - - Pugh Pugh C C Very Very early early stage stage (0) (0) Early Early stage stage ( A) ( A) Intermediate Intermediate stage stage ( B) ( B) Advanced Advanced stage stage (C) (C) Terminal Terminal Single< 2cm. Single< 2cm. Single Single or or 3 3 nodules nodules < 3cm, PS 0 < 3cm, PS 0 Multinodular Multinodular , PS 0 , PS 0 Portal Portal invasion invasion , N1,M1, PS 1 , N1,M1, PS 1 - - 2 2 stage stage (D) (D) Carcinoma in situ Carcinoma in situ Single Single 3 3 nodules nodules < < 3cm 3cm Portal Portal pressure pressure / / bilirubin bilirubin Associated Associated diseases diseases Portal Portal invasion invasion , N1,M1 , N1,M1 Increased Increased Normal Normal Normal No No Yes Yes No No Yes Yes Liver Liver Transplantation Transplantation New New Resection Resection PEI/RF PEI/RF Chemoembolization Chemoembolization (CLT / LDLT) (CLT / LDLT) Agents Agents Symptomatic Symptomatic Curative Curative Treatments Treatments Sorafenib Randomized Randomized controlled controlled trials trials treatment treatment

15 Amélioration de la survie Facteurs associés
Amélioration du bilan morphologique Approche oncologique Résection anatomique Traitement pré-opératoire: CE & PVE Approche antérieure Traitement des récidives Traitement de la maladie sous-jaçente

16 Facteurs associés à l’amélioration de la survie
Amélioration du bilan morphologique Scanner plus sensibles et plus précis Récidives précoces ( < 6 mois ) < % > %

17 Facteurs associés à l’amélioration de la survie
Approche oncologique Résection anatomique Satellite nodule Portal vein invasion T

18 Anatomic resection need to be define
Comparison of the outcomes between an anatomical subsegmentectomy and a non anatomical partial resection for single HCC based on a Japanese nationwide survey. Eguchi S et al. Surgery 2008. HCC < 2 cm 2 < HCC < 5 cm HCC > 5 cm Vascular invasion rare Anatomic resection need to be define

19 TACE 3 semaines PVE 4 semaines Resection
Sequential Arterial and Portal Vein Embolizations before Right Hepatectomy in Cirrhotic Patients with HCC. S. Ogata et al B J Surgery 2006. TACE 3 semaines PVE 4 semaines Resection Bien toléré Efficacité pour hypertrophier le FFR. Nécrose tumorale > 60%

20 Facteurs associés à l’amélioration de la survie
Approche antérieure. Absence de mobilisation du foie préalable à la résection Anterior Approach Versus Conventional Approach Right Hepatic Resection for Large Hepatocellular Carcinoma: A Prospective Randomized Controlled Study Chi-Leung Liu et al. Annals of Surgery 2006

21 Facteurs associés à une amélioration de la survie
(n=329) (n=227) Résection anatomique 240 (72%) 189 (83%) ns Hépatectomies Majeures: TACE & PVE 4/109 (3%) 46/71 (65%) 0.001 Approche antérieure 11 (3%) 96 (43%) 0.001 Marges envahies 55 (17%) 14 (6%) 0.05

22 Survie sans récidive 58% à 5 ans
Tumeur < 6 cm , TACE + EP, résection anatomique, Approche Ant.

23 Facteurs associés à l’amélioration de la survie
Traitement des récidives < 2000 > 2000 Délai moyen 10 mois 21 mois 0.01 Re-résection 8% 16% 0.05 Transplantation 9 (3%) 35 (23%) 0.001 Traitement de la maladie sous-jaçente Traitement antiviral 25% 80%

24 Conclusions La résection chirurgicale partielle du CHC reste une option majeure du traitement. Avec un risque opératoire plus faible il permet d’envisager une survie qui peu se comparer à celui obtenu après transplantation chez des malades sans IHC. Amélioration de la sélection des malades: absence d’HTP avant hépatectomie majeure; potentiel d’hypertrophie après embolisation portale Amélioration de l’approche chirurgicale: résection anatomique; approche antérieure Meilleure prise en charge postopératoire des récidives et de la maladie sous jaçente. Association avec les traitements médicaux ?