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REANIMATION DU NOUVEAU-NE EN SALLE DE NAISSANCE
Caroline Paricio DESC Réanimation Médicale
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INTRODUCTION Concerne 5 à 10% des nouveau-nés
1 à 10% des nouveau-nés nécessitent une ventilation invasive Saugstad OD. Eur J Pediatr 1998; 157 Palme-Kilander C. Acta Paediatr 1992; 81 4 catégories d’action - premiers pas permettant la stabilisation - Ventilation - Massage cardiaque - Administration de fluides et de médicaments
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PLAN Adaptation à la vie extra-utérine
Principe de la réanimation en salle de naissance Assurer une ventilation efficace Hémodynamique du nouveau-né Qui réanimer ?
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ADAPTATION A LA VIE EXTRA-UTERINE
Passage de la vie materno-dépendante intra-utérine à l’autonomie aérienne Instauration d’une respiration efficace Modification du système circulatoire Autonomisation de la thermorégulation Remplacement de la nutrition parentérale transplacentaire par l’alimentation digestive.
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Phénomènes circulatoires
. Un seul régime de pression - circulation en parallèle schéma - 2 shunts : FO et CA - 3 impératifs 1 Privilégier le cerveau et le cœur Court-circuiter le poumon Assurer un débit sanguin maximal au niveau du placenta . L’hémodynamique a 3 caractéristiques : - Fonctionnement à haut régime avec FC et Qc élevés - Pression basse car RV basses - Flux sanguin circulant dépend essentiellement de la FC
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POUMONS CŒUR DROIT CŒUR GAUCHE ORGANES PLACENTA
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Phénomènes circulatoires
. Un seul régime de pression - circulation en parallèle - 2 shunts : FO et CA - 3 impératifs 1 Privilégier le cerveau et le cœur Court-circuiter le poumon Assurer un débit sanguin maximal au niveau du placenta . L’hémodynamique a 3 caractéristiques : - Fonctionnement à haut régime avec FC et Qc élevés - Pression basse car RV basses - Flux sanguin circulant dépend essentiellement de la FC
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Phénomènes respiratoires
. Cinq caractéristiques 1. 17 – 24 SA structure canalaire 24 – 26 SA structure alvéolaire 2. Les voies aériennes sont remplies de liquide pulmonaire 3. RVP élevées 4. Sécrétion de surfactant dès 20 – 22 SA 5. 12 – 15 SA apparition de mouvements respiratoires
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Modification à la naissance
. Interruption de la circulation placentaire = clampage du cordon Augmentation des résistances vasculaires systémiques Diminution des pressions dans le cœur droit
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Modification à la naissance
. Installation des mouvements respiratoires . Pressions initiales considérables . Vasodilatation brutales des artères pulmonaires PROFONDES MODIFICATIONS CIRCULATOIRES
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Modification à la naissance
. Thermorégulation A la naissance il faut craindre le refroidissement Phénomène de conduction : surfaces froides Phénomène de convection : air froid évaporation (peau et poumons) : attention au prématuré radiation : échange de chaleur avec objet environnant
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Modification à la naissance
. Régulation glycémique Le glucose fœtal vient de la mère par diffusion facilitée. Après clampage du cordon : Mobilisation des réserves de glycogène hépatique sécrétion de glucagon sécrétion d’insuline . Adaptation rénale . Adaptation digestive
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Asphyxie néonatale . Définitions
Association d’une hypoxie et d’une hypercapnie Toute situation pathologique ou l’état initial du nouveau-né est perturbé et son adaptation cardio-respiratoire à la vie extra-utérine est compromise par suite de phénomènes anoxiques et/ou ischémiques survenus avant ou pendant l’accouchement.
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Asphyxie néonatale . Ventilation et circulation pulmonaire
A la naissance, les alvéoles sont remplies de liquides nécessité d’évacuer ce liquide nécessité d’une évacuation rapide difficulté d’évacuation si expansion pulmonaire insuffisante ou absente A la naissance, le débit sanguin pulmonaire doit augmenter fortement pour que s’installe une hématose satisfaisante en cas d’asphyxie : vasoconstriction des AP si asphyxie modérée : amélioration en O2 pure si asphyxie sévère : nécessité de techniques supplémentaires
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Préparation - Préparation minimale pour chaque naissance
. Savoir anticiper - La plupart des réanimation néonatales peuvent être anticipées. - Le personnel susceptible pratiquer les soins au nouveau-né doit être formé. - Connaître les facteurs de risque d’asphyxie néonatale .Être toujours prêt - Préparation minimale pour chaque naissance - Deux personnes entraînées doivent pouvoir intervenir
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Préparation - Préparation minimale pour chaque naissance
. Savoir anticiper - La plupart des réanimation néonatales peuvent être anticipées. - Le personnel susceptible pratiquer les soins au nouveau-né doit être formé. - Connaître les facteurs de risque d’asphyxie néonatale .Être toujours prêt - Préparation minimale pour chaque naissance - Deux personnes entraînées doivent pouvoir intervenir
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Préparation de la salle
Matériel d’asepsie et de lavage de main Allumage de la table de réa et mise en route du chauffage Vérifier le matériel d’aspiration (vide entre -100 et 150 mmHg). Vérifier le matériel de ventilation manuelle (02,ballon,masque) Vérifier matériel d’intubation (sonde trachéale , laryngoscope ,pince de magill ,moustache…) Vérifier le matériel de perfusion dont celui du KTVO Préparer les solutés et les drogues (adrénaline , narcan , bica42%°, dopamine, G10%, albumine, sérum physio , aiguilles seringues..) Incubateur, stéthoscope, habillage…
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Préparation - Existence d’une SFA ?
. Information médicale : 5 renseignements fondamentaux - Existence d’une SFA ? - Caractère clair ou teinté du LA - Administration de médicaments dépresseurs à la mère ? - Notion d’accouchement hémorragique - Notion d’accouchement à risque (fœtal) élevé ?
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Évaluation : Score d’Apgar
. Développé par Virginia Apgar en 1952
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Le score d’Apgar . Ne doit pas être utilisé pour décider à quel moment il est nécessaire de mettre en œuvre une réanimation . Ne décide pas de la réanimation mais reste un bon moyen d’évaluer l’efficacité de celle-ci . N’identifie pas précisément l’asphyxie pernatale et ne prédit pas l’invalidité de développement neurologique Paneth N. J Pediatr 2001; 138 : 791-2 . Même chose pour le prématuré . Valeur de l’Apgar > mesure du pH au cordon Casey-B. New Engl J Med 2001; 344:
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Le score d’Apgar American academy of pediatrics : Pediatrics 1996; 98: 141-2 Pour un usage adéquat du score d’Apgar . Utile pour déterminer l’état de l’enfant à la naissance . Ne doit pas être utilisé seul si les dégâts neurologiques ont été causés par l’hypoxie ou par un tt perpartum inadapté . Peut être modifié par la maturité de l’enfant, les médications maternelles,les problème neuromusculaires, les malformations cérébrales, les problèmes cardiorespiratoires, les infections, …
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Le score d’Apgar American academy of pediatrics : Pediatrics 1996; 98: 141-2 . Score d’Apgar et risque d’invalidité Score bas à 1 min : ne peut être corrélé à l’avenir de l’enfant Score bas à 5 min : traduits les effets de la réanimation, il indique la sévérité du problème; peu corrélable au futur neuro Si Apgar à 5 min entre 0 et 3 : risque augmenté d’IMC, à terme, de 0.3 à 1% Si Apgar à 5 min entre 7 et 10 : Normal Si Apgar à 5 min entre 4 et 6 : intermédiaire, pas grand risque d’anomalie neurologique ultérieure.
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La règle A B C . Principe généraux de secourisme
A : Airway : assurer la liberté des voies aériennes Positionner correctement l’enfant Aspirer la bouche, le nez et pf la trachée Si nécessaire intubation B : Breathing : provoquer les mouvements respiratoires Stimulations tactiles (talon, frictionner le dos,…) Ventilation en pression positive C : Circulation : assurer un minimum circulatoire suffisant MCE Médicaments cardiotropes
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retour
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Aspiration En cas de liquide teinté
Aspiration pharyngée tête à la vulve - Objectif : diminuer le risque d’inhalation de LM responsable d’apnées, de bradycardies, aggravation d’une hypoxie, de lésions des voies aériennes Aspiration bouche et pharynx Aspiration trachéale si méconium Carson BS. AM J Obstetr Gynecol 1996; 126(6) : 712-5 Wiswel TE. Pediatrics 2000; 105: 1-7 Vain NE. Lancet 2004; 364:
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Oxygénation . 20ième siècle : air comprimé en salle de naissance
. Introduction . 20ième siècle : air comprimé en salle de naissance . Utilisation de l’oxygène pour renverser l’état anaérobique . 1951: O2 responsable de rétinopathie CONTREVERSE
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Oxygénation . Production de radicaux libres . Anoxie ischémie accumulation hypoxanthine dans les tissus ( métabolite purine) . Reperfusion / réoxygénation Hypoxanthine + O2 = production de radicaux libres Altérations membranaires et de ses composants apoptose / nécrose
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Études chez l’homme Nombreuses études comparent la ventilation du nouveau-né en salle de naissance avec 100% d’O2 versus 21%. . 2 méta analyses : - Davis PG. Lancet 2004; 364: - Saugstad OD. Biol neonate 2005; 87: 27-34 = diminution de la mortalité du nouveau-né réanimé à 21% . Guidelines - Pediatrics 2000; 106: 3-16 Études encore insuffisantes pour justifier un changement Cas du prématuré : - Lundstrom T. Arch Dis Child O2 non nécessaire, débit sg cérébrale G1air >G2O2, pas de différence en terme de devenir.
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Ventilation en pression positive au ballon
. Ballon de 250 à 750 ml, masque adapté (nez + bouche) . Indications - Apnée, gasp - FC < 100bpm - cyanose persistante malgré FiO2 100% . PPI 20 à 30 mmHg ( jusqu’à 40 en cas de pathologie pulmonaire) . FR 40 à 60 /min Surélévation du thorax EFFICACITE Rosissement des lèvres Accélération cardiaque . Si insuffisant intubation endotrachéale Pediatrics 2000; 106: 3-16
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Néopuff
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Intubation . Indications
- Ventilation au ballon inefficace ou prolongée > 15min - Nouveau-né suspect de Hernie Diaphragmatique (CI à la ventilation au masque) - Liquide amniotique méconial - Toute DR grave, prématuré < 28 SA et/ou < 1000g . Matériel - Laryngoscope Lame droite de Miller 00 et Pince de Magill Sonde d’intubation sans ballonnet, taille 2.5 à Repère à la narine : 7 + 1cm/kg de poids Pediatrics 2000
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Intubation . Après intubation
- Vérifier la bonne position de la sonde : expansion bilatéral du thorax, voix étouffée, bruit de la respiration entendu dans la sonde, si sonde transparente voire la buée dans la sonde. - Fixation soigneuse après application de Benjoin - Mise en place d’une sonde nasogastrique - Aspiration trachéale et branchement au respirateur
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Massage cardiaque externe
. Indication après 30 secondes de ventilation efficace si : - FC < 60/min FC entre 60 et 80 sans augmentation du rythme Se rappeler que contrairement à l’adulte l’arrêt cardiaque est souvent secondaire à un défaillance respiratoire donc la ventilation efficace est primordial !!! . Technique - Dépression de 1,5 à 2cm Fréquence 90/min doigts, 1cm en dessous de la ligne mamelonnaire
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Médicaments
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Adrénaline . Indications
Arrêt cardiaque, bradycardie profonde < 60/min avec ventilation efficace, hypotension. En intra-trachéale en première intention puis IV sur KTVO Dose recommandée 0.01 à 0.03 mg/Kg à répéter toutes les 3-5 minutes
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Bicarbonate de sodium Pas un médicament de première ligne en cas de réanimation cardio-respiratoire. A utiliser après avoir assuré une ventilation et une circulation adéquate. - FC < 60/min malgré une ventilation à 100% d’O2 , un MCE et l’administration d’adrénaline. - Acidose métabolique objectivée - SFA Posologie 1 à 2 mmol/Kg d’une solution à 0,5 mmol/ml
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Expansion volémique - Pertes sanguines - État de choc . Indications
. Soluté de choix : Critalloïde type sérum physiologique CG O Rh- si perte sanguine importante . Volume initial : 10 ml/Kg/dose sur 10min à répéter en fonction de la clinique
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Perfusion . Tout nouveau-né - Instable Nécessitant un transfert > 45 min et ne pouvant être alimenté ou sucré par vois entérale Hypoglycémie ne pouvant pas être corrigée par voie entérale ou SNG . Voie d’abord - Cathéter veineux ombilical = voie d’urgence et de réanimation VVP, voie intra-osseuse
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Evaluation du nouveau-né A évaluer en 30 seconde MAX
Celle-ci se fait à partir de 3 éléments principaux : Les mouvements respiratoires (respire ou pas) si pas de respiration ventilation au masque voir intubation FC : si > 100 / min si < 100/min ventilation au masque même si ventilation spontanée Couleur (rose, cyanose centrale ou pâleur) : O2 (fiO2 à 80% au min au début, au tuyau à 1,5cm avec un débit à 4 -6l)
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Algorithme Rapidité, asepsie, normothermie
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