Première Journée Nationale de Formation Continue en Hépatogastroenterologie. Institut Pasteur d’Algerie Jeudi 03 Juin 2010. LA MALADIE COELIAQUE Nadia.

Présentation au sujet: "Première Journée Nationale de Formation Continue en Hépatogastroenterologie. Institut Pasteur d’Algerie Jeudi 03 Juin 2010. LA MALADIE COELIAQUE Nadia."— Transcription de la présentation:

1 Première Journée Nationale de Formation Continue en Hépatogastroenterologie. Institut Pasteur d’Algerie Jeudi 03 Juin LA MALADIE COELIAQUE Nadia .TERKI Meriem.Benahmed EHS Pierre et Marie Curie Service d’Anatomie Pathologique

2 INTRODUCTION La maladie coeliaque (MC) est une enteropathie apparentée aux maladies auto immunes provoquée par l’ingestion de gluten : proteine de céréales transformée en gliadine dans le tube digestif . Le diagnostic de la MC necessite la réalisation de biopsies intestinales qui , seules , mettent en evidence une atrophie villositaire, un des critères histologiques de la maladie coeliaque.

3 La preuve histologique de maladie coeliaque est indispensable avant la mise en route d’un régime sans gluten

4 BIOPSIE INTESTINALE. Les biopsies intestinales représentent conjointement avec une sérologie positive , gold standart pour diagnostiquer une maladie coeliaque. Des biopsies multiples seront faites sur la seconde ou troisième partie du duodenum.

5 Biopsie intestinale normale
Architecture villositaire – Orientation parfaite de la biopsie – Rapport villosités/cryptes : 2 à 3 / 1 Lymphocytes présents dans l’épithélium (LIE) – 20 pour 100 cellules épithéliales – Expriment CD3+ et CD8 + Chorion : contient des lymphocytes CD 3+ CD4+, des plasmocytes à IgA, des macrophages et des polynucléaires éosinophiles

6

7

8 La biopsie intestinale.
Les critères histologiques de la MC associent: *Une atrophie villositaire. *Une augmentation du nombre de lymphocytes intra epithéliaux (LIE). *Une hyperplasie des cryptes . *Une augmentation de la densité cellulaire du chorion ( lymphoplasmocytes dans la lamina propria)

9 Le diagnostic histologique d’une atrophie villositaire est le plus souvent facile, *Mais il faut connaître les pièges de la biopsie intestinale : -Elle nécessite une orientation parfaite . -Elle permet d’affirmer l’atrophie villositaire et d’évaluer le degré de l’atrophie. -Il faut éliminer les autres causes d’atrohie villositaire.

10 Biopsie intestinale Orientation parfaite Se méfier d’une mauvaise orientation donnant une « fausse » atrophie villositaire Patey-Mariaud de Serre et al, Gastroenterol Clin Biol 2000

11

12

13

14

15

16

17

18

19 Maladie coeliaque : Pathogénie.

20 Pathogénie - I - La pierre angulaire de sa physiopath est l’interaction des peptides du gluten (gliadines) avec les molécules HLA DQ2 et Q8 principaux facteurs génétiques conduisant à l’activation des lymphocytes T CD4+ dans le chorion à l’origine des critères morphologiques de la MC. -Gènes de la classe II du systeme HLA (DQ -DP-DR) codent pour les molécules exprimées par les cellules de l’immunité (lympho T activés lympho B. Macrophages)

21 Pathogénie -II- -Présence d’autoanticorps anti gliadine et anti endomysium detectables chez la plupart des patients non traités est hautement specifique de la MC dont la cible est l’enzyme tissulaire : la Transglutaminase (TGT) = rôle important dans la pathogénèse de MC. -La transglutaminase permet : *meilleure fixation au hétérodimeres HLA Acid glutamique/D Q 2/ DQ8 *Et une reconnaissance des cellules T au complexe peptide / heterodimère HLA.

22 Pathogénie III Le complexe HLA –DQ 2 ou DQ8/ lymphocytes T/CD4+Réponse immune de type Th I (production de cytokines inflammatoires TNF ( tumor necrosis factors) --. Activation des lymphocytes T intra epith CD8+ des PN et des macrophages -. Exercent leur action cytotoxique sur les entérocytes intestinaux. Lésions des muqueuses de la maladies coeliaque.

23 Maladie coeliaque Malabsorption induite par la gliadine Susceptibilité génétique (HLA-DQ2 ou HLA-DQ8) *Cellules T CD4+ activées, CD25+ dans la lamina propria *Activation des lymphocytes B : IgA; IgG; IgM (Antigliadine; Antiendomysium; Antitransgliutaminase). *Augmentation des lymphocytes T intra-épithéliaux

24 IV –Lymphocytes intra epitheliaux normaux
-Une majorité de ces LIE expriment le recepteur de surface à l’Ag TCR α β. -Une minorité les TCR gamma(Delta -CD3+TCR α β +CD8+(75%) -CD3+TCR γ δ +(15%) CD4-CD8- -CD3-CD7+.. Tous les LIE expriment l’Ag mb defini par l’AC HML 1 (CD103 ) qui reconnaît l’integrine alpha E Beta 7 interagit avec la E cadherine presente sur les cellules epitheliales

25 Maladie coeliaques : Aspects immunohistochimiques
Augmentation des LIE : - CD3+ CD8+ TCR α β+ = corélation avec l’atrophie villositaire= maladie coeliaque Expression de la proteine cytotoxicité sous forme de granulation intra cytoplasmiques. -expression de la proteine : TIA1 et granzyme B+ -L IE T-NK – CD94+ (recepteur NK)

26 CD CD8+

27

28 Diagnostic de la maladie coeliaque: • Anticorps anti-endomysium+++ (IgA) Anti-gliadine (IgA / G) Anti-transglutaminase • Biopsie intestinale nécessaire – Atrophie villositaire + augmentation des Lymphocytes intra epitheliaux (LIE) • Normalisation clinique et histologique après régime sans gluten

29 Evaluation de l’atrophie villositaire
Plusieurs classifications fondées sur la hauteur respective des villosités des cryptes Classification de Marsh : I : entérite lymphocytaire avec lymphocytose intra-épithéliale II : entérite lymphocytaire avec hyperplasie des cryptes IIIA : atrophie villositaire partielle IIIB : atrophie villositaire sub-totale IIIC : atrophie villositaire totale Patey-Mariaud de Serre et al, Gastroenterol Clin Biol 2000

30 Maladie coeliaque Classification histologique simplifiée • Muqueuse normale • AV partielle • AV sub-totale • AV totale

31 Maladie coeliaque Différentes phases évolutives – MC active – MC sous RSG – MC latente – MC silencieuse – MC tolérante – MC compliquée : Sprue réfractaire, jéjunite ulcéreuse, lymphome T intestinal

32 Tous les experts sont d’accord sur l’image de l’iceberg.
La prévalence ici est la taille totale de l’iceberg. -Le sommet de l’iceberg représente le nombre de cas cliniquement diagnstiqués : 1/2000 à 1/3500. -La masse en dessous du niveau de l’eau represente Le nombre total de cas non diagnostiqués : 1/100 à 5/500.

33 MC sous régime sans gluten
• Amélioration clinique rapide • Amélioration histologique plus lente 1 an • Quand les lésions persistent: suspecter des écarts de régime

34 Atrophies villositaires particulières
à l’enfant • Intolérance aux protéines du lait de vache • Anomalies épithéliales – Atrophie micro-villositaire – Dysplasie épithéliale

35 Maladie coeliaque définition • Enfant – Les signes clinique et histologique régressent avec le régime sans gluten (RSG) – Récidive avec la réintroduction du gluten • Adulte – Diagnostic souvent plus difficile – Résistance primitive ou secondaire au régime sans gluten

36 sans gluten bien suivi :
Maladie cealiaque : résistante à un régime sans gluten bien suivi : Sprue réfractaire Lésions histologiques identiques à celles d’une MC sensible : – Atrophie villositaire – Augmentation des LIE – Phénotype anormal des LIE • CD3+, CD8-

37 Sprue réfractaire Atrophie villositaire symptomatique mimant une maladie coeliaque (avec augmentation des lymphocytes intra-épithéliaux LIE) mais phénotype anormal CD3+ CD8- et réarrangement clonal du TCRγ) plus de 6 mois Après exclusion d ’un lymphome intestinal invasif Evolution à long terme? Trier JS, N Engl J Med, 1991 Cellier et al, Gastroenterology, 1998

38 CD CD8-

39 Intérêt de l’étude immunohistochimique
Sprue réfractaire Intérêt de l’étude immunohistochimique CD3 et CD8 • CD3+ CD8+ – Pas de réarrangement TCRγ –> Mauvais suivi du régime sans gluten • CD3+ CD8- – Réarrangement monoclonal du TCRγ –> Sprue réfractaire Patey-Mariaud de Serre et al, Histopathology 2000

40 Lymphome T intestinal associé à une enteropathie
Dénommé  » Enteropathy Associated T cell  lymphoma» Sur son association avec une enteropathie caractérisée par une atrophie villositaire , hyperplasie des cryptes dans les zones non tumorales. -Physiopathologie : Ils pourraient dérivés des lymphocytes intra epitheliaux . Siège : intestin grêle Phénotype : l’origine T de la proliferation est maintenant démontrée : CD CD surtout HML1+ (CD103)

41 Association avec une maladie coeliaque -augmentation du risque -revelant la maladie -où dans l’evolution de la maladie coeliaque (10 à 15 ans après le diagnostic

42 Conclusion multidisciplinaire (gastro-entérologues enfant et
• L’atrophie villositaire représente un remarquable modèle pathologique nécessitant une analyse multidisciplinaire (gastro-entérologues enfant et adulte, hématologues, pathologistes, chercheurs): • Recherche de nouveaux critères pronostiques et de traitements alternatifs