Projet d’érudition présenté par Alexandra Chabot-Parmar

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1 Projet d’érudition présenté par Alexandra Chabot-Parmar
L’utilisation des corticostéroïdes dans le traitement des pneumonies acquises en communauté Projet d’érudition présenté par Alexandra Chabot-Parmar UMF Bordeaux-Cartierville 17 mai 2016

2 Plan de la présentation
Introduction Objectif PICO et méthodologie Description des études Tableaux résumés Analyse des résultats Conclusion Bibliographie

3 Introduction La PAC est une pathologie très fréquente et morbide
hospitalisations/an aux États-Unis Taux de mortalité: 7.3% aux É-U et Canada Pneumonie  Réponse inflammatoire sévère  Défaillance organique  Décès

4 Introduction Corticostéroïdes ont propriétés anti-inflammatoires
Via ↓ des cytokines IL-1, IL-6 et IL18. Cette diminution de la réponse inflammatoire pourrait-elle être bénéfique?

5 Objectif Déterminer si l'ajout de corticostéroïdes dans le traitement des pneumonies acquises en communauté permet de diminuer la durée d’hospitalisation des patients.

6 PICO P Patients adultes, hospitalisés pour des pneumonies acquises en communauté I Ajout de corticostéroïdes comme traitement adjuvant C Traitement antibiotique conventionnel O Durée de l’hospitalisation Issues secondaires: Effets secondaires des corticostéroïdes Vitesse de stabilisation des patients

7 Méthodologie MESH [Pneumonia] And [Community-Acquired Infection] And [Prednisone] 79 articles Critère d’inclusion: Essais cliniques randomisés 17 articles Critères d’exclusion: Population pédiatrique (2) Hors sujet (6) Ne répondant à la question clinique après lecture approfondie (4) 5 articles

8 ARTICLE 1: Efficacy of Corticosteroid in the Treatment of Community Acquired Pneumonia Requiring Hospitalization Par Katsunaka Mikami et Al. (Lung 2007) Inclusion: Patients, hospitalisés pour une PAC Exclusion: VIH ou immunosuppression Collagénose ou pneumonie interstitielle Asthme nécessitant ≥ 10 mg de prednisolone par jour MPOC Néoplasie active ICC / Cirrhose hépatique Ventilation mécanique / VPP / admission aux SI / sepsis

9 Katsuna et al, 2007 (Suite) Intervention: Prednisolone 40 mg IV die x 3 jours (n=15 vs 16) Résultats: non significatif Toutes les classes :11.3 vs 15.5 jrs p0,182 Classes I, II et III: 9,3 vs 9.6 jrs p0,839 Classes IV et V: 12.7 vs 21.4 jrs p0,107   Prednisolone 40 IV équivaut à 40 mg de pred PO et 6.4 de dexaméthasone IV

10 Katsuna et al, 2007 (Suite) Forces Issues objectives
Stratification pour les facteurs de confusion Bonne randomisation Pas de biais de sélection Pas de perte au suivi Bonne validité externe Faiblesses N faible Étude ouverte

11 ARTICLE 2: Adjunct prednisone therapy for patients with community-acquired pneumonia : a multicentre, double-blind, randomised, placebo-controlled trial Par: Claudine Angela Blum and al. (Lancet 2015) Inclusion: Patients de plus de 18 ans, hospitalisés pour une PAC Exclusion: Utilisation de drogues IV Brûlure aigüe Saignement G-I dans les 3 derniers mois Insuffisance surrénalienne connue Utilisation de 0,5 mg/kg de prednisone die pour condition médicale connue Grossesse ou allaitement Immunosuppression

12 Blum et al, 2015 (Suite) Intervention: Prednisone 50 mg PO die x 7 jours N= 151 vs 153 Résultats: 6,0 vs 7,0 jours HR 1,19 [1,04-1,38] p 0,012 Prednisone 50 mg PO équivaut à dexa 8 mg IV

13 Blum et al, 2015 (Suite) Forces Limitations Randomisation efficace
Intention de traitement Issues objectives Triple aveugle Bonne validité externe Limitations Censure des patients décédés et instables après 30 jours de traitement Pertes au suivi inconnues Le triple aveugle permet de diminuer les biais d’observation et augmente par conséquent la validité interne de l’étude Le manque d’information sur les pertes au suivi peut venir diminuer la puissance de l’Étude car on a un n très faible pour les issues à long terme

14 ARTICLE 3 : Dexamethasone and Length of Hospital Stay in Patients with Community-Acquired Pneumonia: A Randomised, Double-Blind Placebo-Controlled Trial Par Sabine C A Meijvis et al. (Lancet 2011) Inclusion: Patients de 18 ans et plus ayant une PAC confirmée Intervention: Dexaméthasone 5mg IV pendant 4 jours (n = 392 vs 393) Résultats: 6,5 jrs [SD 5,0-9,0 ] vs 7,5 jrs [SD 5,3-11,5] P 0,048

15 Meijvis et al, 2011 (Suite) Forces Double insu Bonne validité externe
Issues objectives Bonne randomisation Faiblesses Pertes au suivi significatives pour les issues 2res(40%) Manque de puissance Erreur type β

16 ARTICLE 4: Effect of corticosteroids on the clinical course of community-acquired pneumonia: a randomized controlled trial Par Fernández-Serrano S et al (Crit. Care 2011) Inclusion: PAC sévère Consolidations extensives affectant au moins deux lobes Insuffisance respiratoire (PO2/FiO2 < 300) Intervention: Bolus de 200 mg IV de méthylprednisolone Puis 20 mg QID x 3 jrs  BID x 3 jrs  DIE x 3 jrs Oméprazole aux patients recevant des stéroïdes. (n=23 vs 22) Résultats: médiane: 10 jours [SD 9-13] vs12 jours [SD 9-18] Équivaut à 250 de pred suivi de 25 mg sevré graduellement Ou plutôt dexa 40 suivi de 4 sevré graduellement Biais introduit par ajout d’oméprazoe NON SIGNifiCATIF

17 Fernández-Serrano et al, Crit. Care 2011
Forces Double insu Intention de traitement Issues objectives Bonne randomisation Limitations N faible (insuffisant selon leurs calculs) Validité externe limitée exclusion des > 75 ans étude limitée aux pneumonies sévères Utilisation d’oméprazole chez groupe intervention

18 Inclusion: Patients > 18 ans, hospitalisés pour une PAC sévère
ARTICLE 5: Effects of Corticosteroids on Treatment Failure Among Hospitalized Patients With Severe Community-Acquired Pneumonia and High Inflammatory Response Torres, A. et al. JAMA 2015 Inclusion: Patients > 18 ans, hospitalisés pour une PAC sévère (classe V, avec une CRP ≥150 mg/L) Intervention: MPDN IV 0,5 mg/kg BID x 5 jours N= 61 vs 59 Résultats: différence médiane -0,5 jours [ ] p0,83 Équivaut à 31.5 bid de prednisone et 4 de dexamethasone

19 Torres et al, 2015 Forces Intention de traitement et par protocole
Analyse de régression Bonne validité interne Limitations Conflit d’intérêt $ N limite Validité externe limitée Pneumonies avec index de sévérité V Conflit d’intéret: honoraire de certains chercheurs financés par des compagnies pharmaceutiques

20 Résultats Durée d’hospitalisation 1) Mikami et al. 2007
2) Blum et al. 2015 3) Meijvis et al. 2011 4)Fernandez et al. 2011 5) Torres et al. 2015 Non significatif Toutes les classes Moyenne: vs 15.5 jrs p0,182    Classes I, II et III 9,3 vs 9.6 jrs p0,839 Classes IV et V 12.7 vs 21.4 jrs p0,107 6,0 vs 7,0 jours HR 1,19 [1,04-1,38] p 0,012 Médiane: 6,5 jours [SD 5,0-9,0] vs 7,5 jours [SD 5,3-11,5] P 0,048 HR ajusté pour le congé: HR 1,46 (IC 95% [1,13-1,89]) Médiane 10 jours [SD 9-13] vs 12 jours [SD 9-18] (Non-significatif) Non-Significatif Intention de traitement -0,5 jours [ ] p0,83 Par protocole +0,5 jours [ ] p0,70 Étude 5 : *taux d'échec de traitement significativement inférieur dans le groupe intervention

21 Résultats Vitesse de stabilisation des signes vitaux
1) Mikami et al. 2007 2) Blum et al. 2015 4)Fernandez et al. 2011 5) Torres et al. 2015 Toutes classes de pneumonies Tᵒ< 37ᵒC: moyenne = 3.4 vs 7.0 jrs, p0,015 RR<20: 4.9 vs 8.3 jrs, p0,008 Classes I, II, III Aucune différence significative Classes IV, V Tᵒ< 37ᵒC: 4.3 vs 10 jrs p0,012 RR<20: 5.3 vs 10.3 jrs, p0,001 SpO2>96%: 5.1 vs 9.3 jrs p0,026 Intention de traitement Médiane 3.0 vs 4.4 jours HR 1,33 [1,15-1,50] P < 0,0001 Par protocole Médiane 3.0 jrs vs 4.4 jours HR 1,35 [1,16-1,56] P < 0,0001 "Time to resolution of morbidity" Médiane = 5 jours [SD 2-6] vs 7 jours [SD 3-10] P 0,02 Non significatif -1 jour [ ] p0,38 -1 jour [0-2] p0,13 Étude 5 : *taux d'échec de traitement significativement inférieur dans le groupe intervention

22 Résultats Effets secondaires 1) Mikami et al. 2007 2) Blum et al. 2015
3) Meijvis et al. 2011 4)Fernandez et al. 2011 5) Torres et al. 2015 Non significatif Effets secondaires généraux: 24% vs 16% OR 1,77 (1,24-2,52) p0,002 Hyperglycémie avec insuline de novo: 19% vs 11% HR 1,99 (1,31-2,93) p0,0010 Hyperglycémies 44% vs 23% (p < 0,0001) Médication additionnelle NS (p0,57). Perforation gastrique : n=1 (NS) hyperglycémies 11 vs 7 (p0,34) Surinfection: 1 Délirium: 1 Pas de nécessité supplémentaire d’insuline à 30 jours. Pertes au suivi inconnues alors difficile à interpreter.

23 Analyse des résultats Méthodologie fiable
Essais cliniques randomisés avec peu de biais Validité externe bonne, mais possiblement mieux applicables aux pneumonies sévères. Durée d’hospitalisation réduite d’au moins une journée Signification clinique ++ Stabilisation des SV plus rapide Permet mobilisation et diminue risque de déconditionnement Profil d’effets 2re négligeable Mais possible manque de puissance Biais introduit par administration de l’oméprazole

24 Conclusion L’ajout de corticostéroïdes présente des bénéfices
↓ la durée des séjours hospitaliers des patients Stabilisation plus précoce des SV Profil d’effets 2res négligeable Administration concomitante d’un IPP à considérer Possiblement plus bénéfiques dans les PAC sévères Posologie et voie d’administration optimales inconnues

25 Merci! Des questions ?

26 Références Mikami K, Suzuki M, Kitagawa H et al. Efficacy of corticosteroids in the treatment of community-acquired pneumonia requiring hospitalization. Lung Sep-Oct;185(5): Blum CA, Nigro N, Briel M et al. Adjunct prednisone therapy for patients with community-acquired pneumonia: a multicentre, double-blind, randomised, placebo-controlled trial. Lancet Apr 18;385(9977): doi: /S (14) Meijvis SC, Hardeman H, Remmelts HH, et al. Dexamethasone and length of hospital stay in patients with community-acquired pneumonia: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Jun 11;377(9782): doi: /S (11) Fernández-Serrano S, Dorca J, Garcia-Vidal C et al. Effect of corticosteroids on the clinical course of community-acquired pneumonia: a randomized controlled trial. Crit Care Mar 15;15(2):R96. doi: /cc10103. Torres A, Sibila O, Ferrer M, Polverino E, et al. Effect of corticosteroids on treatment failure among hospitalized patients with severe community- acquired pneumonia and high inflammatory response: a randomized clinical trial. JAMA Feb 17;313(7):

27 Références (Suite) Fernández-Herranz J,et al. [Influence of systemic corticosteroid administration in the prognosis of patients with community-acquired pneumonia]. Rev Clin Esp Jul;212(7): Confalonieri M, et al. Hydrocortisone infusion for severe community-acquired pneumonia: a preliminary randomized study. Am J Respir Crit Care Med Feb 1;171(3):242-8. Ugajin M et al. Impact and indication of early systemic corticosteroids for very severe community-acquired pneumonia. Int J Gen Med Aug 20;6: Snijders D et al. Efficacy of corticosteroids in community-acquired pneumonia: a randomized double-blinded clinical trial. Am J Respir Crit Care Med May 1;181(9): Hays RD, et al. The RAND-36 measure of health-related quality of life. Ann Med Jul;33(5):350-7. Daifuku R, et al. Time to resolution of morbidity: an endpoint for assessing the clinical cure of community-acquired pneumonia. Respir Med Nov;90(10). 7American association of Family Practice, Pneumonia Severity Index for Community-Acquired Pneumonia, Internet, décembre 2015.