Les cas difficiles : le très grand âge et autres « tares »

Présentation au sujet: "Les cas difficiles : le très grand âge et autres « tares »"— Transcription de la présentation:

1 Les cas difficiles : le très grand âge et autres « tares »
Joël Belmin Hôpital Charles Foix et Université Paris 6 Ivry-sur-Seine

2 Cas clinique Germaine, 84 ans, RAC serré symptomatique

3 Première « tare » : un très grand âge
L’espérance de vie des femmes en France est de 84,5 ans  « A 84 ans, il lui reste 6 mois de vie »

4 A 84 ans, l’espérance de vie d’une femme est de 8 ans
Espérance de vie à un âge donné chez les hommes et les femmes de plus de 75 ans en France en 2004 Espérance de vie (ans) A 84 ans, l’espérance de vie d’une femme est de 8 ans Age (ans)

5 Cas clinique Germaine, 84 ans, RAC serré symptomatique Co morbidités
- diabète avec neuropathie - ClCr = 25 mL/mn

6 Pronostic en fonction des co morbidités – score de comorbidité combiné de Gagne 2011
#10% à un an Gagne JJ, J Clin Epidemiol. 2011

7 Evaluation gériatrique
Evaluation cognitive : Test CODEX anormal  bilan spécialisé : démence débutante Evaluation nutritionnelle Test MiniMNA anormal  test MNA et enquete nutritionnelle : dg de dénutrition.

8 Pronostic en fonction des co morbidités – score de comorbidité combiné de Gagne 2011
#30% à un an Gagne JJ, J Clin Epidemiol. 2011

9 Prise en compte de l’état fonctionnel
Germaine a du mal à prendre une douche ou un bain seule Elle a besoin d’aide pour gérer ses finances #60% à 4 ans 9 Lee SJ, JAMA. 2006

10 CAPACITES FONCTIONNELLES
Vulnérabilité # Fragilité Bon équilibre dans des conditions « protégées » Difficulté à surmonter une agression ou un stress Correspond à un diminution des capacités de réserve CAPACITES FONCTIONNELLES Vieillissement Maladies Mode de vie Besoins en situation de stress Besoins dans les conditions basales Jeune Agé

11 Les sujets âgés : une population hétérogène
Sujets âgés vigoureux Sujets âgés vulnérables Sujets âgés très dépendants/en institution

12 Hétérogénité des sujets âgés et traitements agressifs
Risque très élevé – Indications plus limitées du fait d’un pronostic à moyen terme réservé Sujets âgés vigoureux Sujets âgés vulnérables Sujets âgés très dépendants/en institution Risque plus élevé – indications avec encadrement prévention/anticipation des risques identifiés Indications/risques similaires des sujets plus jeunes

13 Les risques associés à la fragilité
Pathologie en cascade Allongement des durées d’hospitalisation Taux de réhospitalisation élevé Risque d’institutionnalisation multiplié par 9 par rapport à un sujet vigoureux Risque de décès multiplié par 4 à 3 ans et 3 à 5 ans Winograd et al. J Am Geriatr Soc 1991 Chin et al. J Clin Epidemiol 1999 Rockwood et al. Lancet 1999

14 Repérage de la vulnérabilité
Par spécialiste non gériatre Age> 80 ans Chutes dans les 12 derniers mois Difficultés motrices / faible force musculaire Amaigrissement dans les 6 derniers mois Anomalie sur test cognitif rapide Polymédication (>4) Besoin d’aide pour les AVQ instrumentales Par le gériatre Evaluation gériatrique standardisée Indicateurs de fragilité

15 Evaluation gériatrique
Complète la démarche médicale classique (symptômes/signes de maladies) – ne s’y substitue pas Evaluation multidimensionnelle: syndromes gériatriques Recherche systématique des facteurs de vulnérabilité  intervention sur les facteurs modifiables Fait entrer dans le concret le concept d’approche globale Objectif : corriger les facteurs de fragilité/ retarder leur progression

16 Que comprend l’évaluation gériatrique ?
Dimension Screening Eval. détaillée Autonomie fonctionnelle IADL, ADL Barthel Fonctions cognitives Test CODEX, test de l’horloge Mini Mental Status (MMS) Etat nutritionnel MiniMNA Mini Nutritional Assessment (MNA) Humeur MiniGDS Geriatric Depression Scale (GDS) Marche-équilibre Station unipodale, Up and Go test Tinetti - Ev. de l’environnement

17 Que comprend l’évaluation gériatrique ?
Dimension: Screening Evaluation + Risque iatrogène Nb de médicaments Analyse des tt reçus Risque d’escarre Échelle de Norton Confusion mentale Confusion Assessment Method (CAM) Douleur EVA ou échelles numériques Echelle Doloplus Réseau social Evaluation sociale avec l’entourage Fardeau des aidants Mini-Zarit Zarit

18 Critères de fragilité de Fried
5 critères issus de la Cardiovascular Health Study faiblesse musculaire de préhension: grip strength amaigrissement involontaire épuisement  vitesse de marche baisse d’activité physique Trois états facilement repérables: non fragile (pas de critères) pré-fragile ou intermédiaire (1 à 2 critères) fragile (3 à 5) Fried L J, Gerontol Med Sci 2001

19 Valeur prédictive de la fragilité physique
Fried L J Gerontol Med Sci 2001

20 Cas clinique Age : pas très limitant Comorbidités sérieuses
Evaluation gériatrique Démence débutante Dénutrition protéino-énergétique Fragilité : 3 critères de Fried

21 Implications pratiques possibles
Prise en compte dans la décision médicale Informer Germaine et sa famille : ne pas minimiser les risques de complications Préparation : nutritionnelle, cognitive Phase péri-intervention : attention et prévention de la confusion mentale Suites : service de soin de suite gériatrique

22 Etude observationnelle
Etude Multicentrique GER-TAVI financée par le PHRC 2011 Coordonnateurs : JP Collet – J Belmin Actuellement en phase de préparation réglementaire 8 couples Centres d’implantation de TAVI Equipes de gériatrie Etude observationnelle Indication TAVI validée  consultation au centre de gériatrie (evaluation gériatrique) TAVI Suivi pendant 1 an Autonomie fonctionnelle Qualité de vie Mortalité Objectifs : identifier des facteurs prédictifs d’un meilleur pronostic

23 Hôpital Charles Foix, au printemps