Choix des explorations en imagerie vasculaire

Présentation au sujet: "Choix des explorations en imagerie vasculaire"— Transcription de la présentation:

1 Choix des explorations en imagerie vasculaire
JF HEAUTOT, A LARRALDE, PA LENTZ, B LANGELLA IMAGERIE CARDIOVASCULAIRE RADIOLOGIE, CHU RENNES

2 Pré test La résolution spatiale du scanner est supérieure à celle de l’IRM Vrai Faux L’allergie aux produits de contratse iodée est efficacement prévenue par une prémédication adéquate

3 Pré test L’insuffisance rénale est rarement un problème pour le scanner en pratique quotidienne Vrai Faux Un scanner de l’aorte est plus irradiant qu’un scanner crânien

4 Pré test Les produits de contraste utilisés en IRM ne provoquent jamais de réactions allergiques Vrai Faux L’IRM permet de bien voir les calcifications vasculaires

5 Pré test L’IRM est plus sensible que le scanner pour détecter les lésions ischémiques cérébrales Vrai Faux Le temps d’acquisition en IRM est plus rapide qu’au scanner

6 Pré test Le Doppler est toujours l’examen de première intention en pathologie vasculaire Vrai Faux L’artériographie reste l’examen de référence en pathologie vasculaire

7 DOPPLER Avantages Inconvenients Facilement accessible
Non irradiant, non invasif, non néphrotoxique Inconvenients Opérateur dépendant Morphotype dépendant Calcifications

8 SCANNER Avantages Inconvénients
Résolution spatiale. Reconstructions 3 plans Accessibilité (même en urgence) Non opérateur dépendant (si protocole ad hoc) Archivage et post traitement Inconvénients Irradiation Néphrotoxicité des PDCI

9 SCANNER Risque rénal Patients âgés poly-vasculaires (± diabète)
9 Risque rénal Patients âgés poly-vasculaires (± diabète) Calcul de la clairance systématique Ex Créat 100 µmol/l Femme 75 ans 60 kg: 40 ml/mn. Homme 55 ans 75 kg: 78 ml/mn Google: paris nord clairance

10 SCANNER Risque allergique L’allergie à l’iode n’existe pas
10 Risque allergique L’allergie à l’iode n’existe pas Allergie à un produit de contraste Mention du produit injecté dans le CR Pas de prémédication efficace contre le choc

11 SCANNER Risque radique A apprécier en fonction du bénéfice
11 Risque radique A apprécier en fonction du bénéfice Population de patients âgés Modulation de la dose (DLP -50%) 1 – 10 ans d’irradiation naturelle.

12 SCANNER 12

13 IRM Avantages Inconvénients Non irradiante
13 Avantages Non irradiante PDC peu néphrotoxique (risque récemment m. en év. chez les dialysés) Imagerie multiplanaire Imagerie de flux, imagerie dynamique Inconvénients Peu accessible Difficulté pour surveiller les patients instables Résolution spatiale Stimulateurs cardiaques…

14 IRM Restriction du gadodiamide et du gadopentetate
14 Restriction du gadodiamide et du gadopentetate Pas de cas de FNS chez les sujets à fonction rénale normale (ClCr > 60) Les macrocycles semblent plus sûrs (gadobutrol, gadoteridol, gadoterate de meglumine) Le Gd reste préférable à l’iode chez un insuffisant rénal Injecter la dose minimum

15 ANGIOGRAPHIE Avantages Inconvénients Résolution spatiale
Moyen d’intervention (angioplasties) Inconvénients Irradiation PDCI Invasive (hémostase) Opacification intra-luminale Incidences multiples nécessaires

16 PRECAUTIONS Fonction rénale Risque allergique Risque radique
16 Fonction rénale 1 l SSI / 24h (12h avant -> 12 h après) Metformine Risque allergique Risque radique Hémostase si angiographie 16

17 AOMI Classification Traitements
17 Classification I : abolition ou diminution d’un pouls. II : claudication intermittente a : > 500 m b : < 500 m III : douleurs de décubitus IV : troubles trophiques Traitements médical lésions distales endovasculaire lésions proximales chirurgical 17

18 AOMI Traitement médical Traitement chirurgical
18 Traitement médical Contrôle des facteurs de risque Anti-agrégants Traitement chirurgical Pontages Traitements endovasculaires angioplastie ± stent Sympatholyses 18

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23 TSA Symptomatiques - Accidents vasculaires cérébraux
23 Symptomatiques - Accidents vasculaires cérébraux AIT AVC constitués Asymptomatiques - Découverte systématique d’une sténose de CI. Bilan vasculaire Pré-op. chir. cardiaque 23

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25 c ICA b 1- a 1- a b c a ECA CCA

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28 Artères rénales HTA réno-vasculaire (récente, mal contrôlée)
28 HTA réno-vasculaire (récente, mal contrôlée) IRC (surtout si récemment aggravée) IEC (si insuffisance rénale) Sujet jeunes : Dysplasie Fibro Musculaire 28

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32 ATH, n=391

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34 Imagerie cardiaque Coronaropathies Insuffisance cardiaque
34 Coronaropathies Insuffisance cardiaque Vavulopathies Myocardiopathies ischémiques Myocardiopathies non ischémiques Tumeurs cardiaques Bilan avant traitement des troubles du rythme 34

35 Imagerie cardiaque Coronarographie Test d ’effort
35 Coronarographie Test d ’effort Evaluation de la réserve myocardique Echographie de stress Scintigraphie myocardique Scanner Imagerie des coronaires IRM Viabilité myocardique Imagerie de flux (valvulopathies) Fonction cardiaque 35

36 Scanner coronaire

37 Scanner cardiaque

38 Scanner cardiaque

39 Scanner cardiaque

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43 Scanner cardiaque

44 Scanner cardiaque

45 Scanner cardiaque

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48 Veines pulmonaires

49 Bilan d’une douleur thoracique
49 Éliminer un infarctus du myocarde ECG Troponines Embolie pulmonaire FDR maladie thrombo-embolique Dissection aortique HTA FDR 49

50

51 CT W:597 L:1237 +70 cc XX 0.6 mm

52 CT W:350 L:1064 10 mm

53 CT W:400 L:1074 5 mm

54 CT W:1366 L:1067 +70 CC XX 0.6 mm

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56 Diagnostic du type et extension
Diagnostic du type selon Stanford Type A Aorte ascendante Type B Aorte descendante Localiser la porte d’entrée de la dissection Type A : Sinus de Valsalva (racine de l’aorte, types I et II de De Bakey) Type B : pied de l’artère SCG (types III de De Bakey) Localisée la réentrée distale Porte de sortie Aorte ascendante et crosse (types II de De Bakey) Aorte sous rénale, iliaques, fémorales (types I et III de De Bakey). Réentrées intermédiaires (ostia arrachés: intercostales, rénale, mésentérique inférieure…)

57 Diagnostic du type et extension
57

58 Diagnostic du type et extension
58 DeBakey I II III

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61 +APPLIED 2.5 mm

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63 Bilan d’une douleur abdominale
Homme de 60 ans adressé / sos médecins lombalgie g depuis 15 jours, pas de facteur déclcht retrouvé, fluctuantes, avec ains et bzd ce soir aggravation nette des dlrs, sans facteur déclcht pas de sfu pas de d, ni de c, mais n sans v douleur intense responsable d'un malaise, sans pdc douleur irradiant dans le mig pas d'incontinence pas de notion de trauma très algique, pas de position antalgique pas de sfu ni hématurie a priori pas d'extério hémo dig selles juste avant la douleur intense Digestif? Urinaire? Vasculaire?

64 Bilan d’une douleur abdominale
patient ré-examiné,car nouvelle crise douloureuse défense en FIG découverte diabète,déséquilibré, sd inflammatoire,sd infectieux défense FIG appel DCV appel réa car re-baisse sa TA

65 CT W:400 L:1064 AAA rompu 5 mm

66 CT W:400 L:1064 AAA rompu 5 mm

67 CT W:400 L:1064 AAA rompu 5 mm

68 CT W:400 L:1064 AAA rompu +90 cc XX 0.5 mm

69 CT W:400 L:1064 AAA rompu +90 cc XX 0.5 mm

70 CT W:400 L:1064 AAA rompu +90 cc XX 0.5 mm

71 AAA rompu 0.6 mm

72 Bilan d’une douleur abdominale
Il est donc pris en charge, en urgence, au bloc opératoire par le Docteur KERGOSIEN. L’intervention réalisée par voie médiane, consistera à effectuer une mise à plat greffe de l’anévrisme avec rétablissement de la continuité par un tube aorto aortique. Les suites opératoires seront exceptionnellement simples chez ce patient. Il sort de réanimation à J4 où aucune défaillance périphérique n’a été observée. Il bénéficiera durant cette période d’une transfusion de culots globulaires, de 3 PFC et d’un pool plaquette en raison du choc hémorragie peropératoire. Dans notre service l’évolution est simple, le patient reprend un transit dans les délais normaux. Il n’y aura pas de complication ischémique au niveau des membres inférieurs, ni digestif. La diurèse est conservée, et la cicatrice est propre et non inflammatoire. Le bilan biologique avant sa sortie montre un taux d’hémoglobine à 10,4 g/dl ; une fonction rénale normale (créatinine 83 µmol/l) ; un léger syndrome inflammatoire (CRP à 85 mg/l) et un bilan lipidique correct.

73 Ischémie de MIG sur artères saines.
Heautot, Imagerie Médicale (Nord) - Hôpital Pontchaillou

74 ... (F), 87 Y Insuffisance cardiaque (RA et maladie mitrale), ACFA. Douleurs MIG depuis une semaine.

75 CT W:436 L:1153 +150 cc xx 1 mm

76 CT W:436 L:1153 +150 cc xx 1 mm

77 CT W:436 L:1153 +150 cc xx 1 mm

78 CT W:436 L:1153 +150 cc xx 1 mm

79 CT W:436 L:1153 +150 cc xx 1 mm

80 Embolies MIG (iliaque interne, fémorale profonde, poplitée, tibiale post).
Absence de calcifications athéromateuses. Occlusion de territoires inhabituels (iliaque interne, fémorale profonde , poplitée ). Pas d'embolie viscérale ou dans le MID. A noter le reflux massif de PdC dans la VCI traduisant l'insuffisance cardiaque.

81 Aorte

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95 Conclusion : que choisir
Scanner Gros vaisseaux Aorte, iliaques, fémorales, TSA Problème des calcifications: distalité MI +++ Prévention du risque rénal La prévention est efficace

96 Conclusion : que choisir
IRM Patients allergiques Insuffisants rénaux Plus répandus qu’on ne le pense… Intéressante pour les membres inférieurs « Luminogramme » Pas toujours plus informative que le doppler, mais cartographie pour le chirurgien.

97 Post test La résolution spatiale du scanner est supérieure à celle de l’IRM Vrai L’allergie aux produits de contratse iodée est efficacement prévenue par une prémédication adéquate Faux

98 Post test L’insuffisance rénale est rarement un problème pour le scanner en pratique quotidienne Faux Un scanner de l’aorte est plus irradiant qu’un scanner crânien

99 Post test Les produits de contraste utilisés en IRM ne provoquent jamais de réactions allergiques Vrai L’IRM permet de bien voir les calcifications vasculaires Faux

100 Post test L’IRM est plus sensible que le scanner pour détecter les lésions ischémiques cérébrales Vrai Le temps d’acquisition en IRM est plus rapide qu’au scanner Faux

101 Post test Le Doppler est toujours l’examen de première intention en pathologie vasculaire Vrai L’artériographie reste l’examen de référence en pathologie vasculaire

102 Evidence based medicine

103 Merci de votre attention