Thrombose veineuse profonde : TVP

Présentation au sujet: "Thrombose veineuse profonde : TVP"— Transcription de la présentation:

1 Thrombose veineuse profonde : TVP
Définition : présence de thrombus au niveau d’une veine profonde de l’organisme

2 TVP Toutes sortes de localisation peuvent être observées : mésentérique, cérébrale, rénale….. Les localisations les plus fréquentes concernent les membres inférieurs

3 Rappel anatomique Etage cave inf Arcade crurale Etage iliaque
Etage fémoral Rotule

4 Rappel anatomique Etage poplité Etage jambier

5 Rappel physiologique Moteur du retour veineux
Position couchée : mouvements respiratoires Position debout : pompe musculaire du mollet dont le fonctionnement suppose des veines valvulées, des articulations mobiles, une activité physique

6 TVP : Circonstances déclenchantes et facteurs de risque
Stase sanguine Lésions pariétales Hypercoagulabilité

7 TVP : Circonstances déclenchantes et facteurs de risque
Stase sanguine Alitement Insuffisance cardiaque Immobilisation Obésité Grossesse Chirurgie Collapsus……

8 TVP : Circonstances déclenchantes et facteurs de risque
Lésions pariétales Traumatismes Infections (toxines) Lésions compressives (patho tumorale)

9 TVP : Circonstances déclenchantes et facteurs de risque
Hypercoagulabilité Cancer Pathologie inflammatoire Grossesse Médicaments (oestroprogestatifs, chimiothérapie) Déshydratation Pathologie hématologique (polyglobulie, leucémies) Anomalies familiales de la coagulation

10 TVP : Incidence Mal connue : beaucoup de TVP passent inaperçues

11 TVP : Incidence Mal connue : beaucoup de TVP passent inaperçues
≈ TVP par an en France

12 TVP : Incidence Mal connue : beaucoup de TVP passent inaperçues
≈ TVP par an en France ≈ embolies pulmonaires (EP), dont mortelles par an en France

13 TVP : Incidence Mal connue : beaucoup de TVP passent inaperçues
≈ TVP par an en France ≈ embolies pulmonaires (EP), dont mortelles Risque relatif x 2 au delà de 60 ans

14 TVP : Incidence Mal connue : beaucoup de TVP passent inaperçues
≈ TVP par an en France ≈ embolies pulmonaires (EP), dont mortelles Risque relatif x 2 au delà de 60 ans Risque relatif x 3 à 4 sous contraception oestroprogestative

15 TVP : Incidence Mal connue : beaucoup de TVP passent inaperçues
≈ TVP par an en France ≈ embolies pulmonaires (EP), dont mortelles Risque relatif x 2 au delà de 60 ans Risque relatif x 3 à 4 sous contraception oestroprogestative Maladie post phlébitique estimée à 0.5 à 1% de la population

16 TVP Physiopathologie Départ distal le plus souvent

17 TVP Physiopathologie Départ distal le plus souvent
Parfois extension vers les veines profondes à partir d’une thrombose veineuse superficielle (TVS)

18 TVP Physiopathologie Départ distal le plus souvent
Parfois extension vers les veines profondes à partir d’une thrombose veineuse superficielle (TVS) Départ proximal plus rare

19 TVP : Physiopathologie
Formation du thrombus

20 TVP : Physiopathologie
Croissance du thrombus non occlusif

21 TVP : Physiopathologie
Extension du thrombus vers l’aval vers l’amont occlusif

22 TVP : Physiopathologie
Adhésion, fixation à la paroi

23 TVP : Physiopathologie
Migration : Embolie pulmonaire

24 TVP : Physiopathologie
Reperméation sans séquelles

25 TVP : Physiopathologie
Reperméation avec dévalvulation

26 TVP : Physiopathologie
Reperméation avec séquelles partiellement obstructives

27 TVP : Physiopathologie
Reperméation avec rétraction : séquelles restrictives

28 TVP : Physiopathologie

29 TVP : Physiopathologie
Le retentissement clinique est fonction Du caractère obstructif ou non obstructif du caillot Des possibilités de circulation collatérale (carrefours respectés ou concernés par la thrombose) De l’importance des manifestations inflammatoires (thrombus fixé)

30 TVP : Clinique Phlegmatia alba dolens
Augmentation de volume du membre inférieur + douleur + œdème Parfois augmentation de chaleur locale Parfois signes généraux : fièvre, tachycardie

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32 TVP : Clinique Phlegmatia Coerulea Tableau rare mais grave
Augmentation de volume du membre inférieur, cyanosé, froid, douloureux Participation ischémique : évolution vers des troubles sensitivomoteurs Engage la vitalité du membre

33 TVP : Diagnostic Clinique peu fiable : 50 % de faux positifs, 50 % de faux négatifs

34 TVP : Diagnostic Clinique peu fiable : 50 % de faux positifs, 50 % de faux négatifs Y penser systématiquement chez les patients à risque :

35 TVP : Diagnostic Clinique peu fiable : 50 % de faux positifs, 50 % de faux négatifs Y penser systématiquement chez les patients à risque : Circonstances favorisantes

36 TVP : Diagnostic Clinique peu fiable : 50 % de faux positifs, 50 % de faux négatifs Y penser systématiquement chez les patients à risque : Circonstances favorisantes Antécédents personnels

37 TVP : Diagnostic Clinique peu fiable : 50 % de faux positifs, 50 % de faux négatifs Y penser systématiquement chez les patients à risque : Circonstances favorisantes Antécédents personnels Antécédents familiaux

38 TVP : Diagnostic Clinique peu fiable : 50 % de faux positifs, 50 % de faux négatifs Y penser systématiquement chez les patients à risque : Circonstances favorisantes Antécédents personnels Antécédents familiaux Demander les examens susceptibles d’affirmer ou éliminer le diagnostic

39 TVP : Diagnostic Intérêt des D Dimères
Ce sont des produits libérés par la dégradation de la fibrine Si leur dosage est négatif on peut éliminer de façon quasi certaine le diagnostic de TVP ou d’EP Si leur dosage est positif on ne peut pas par contre affirmer le diagnostic de TVP ou EP

40 TVP : Diagnostic Echo doppler
Permet d’affirmer ou infirmer le diagnostic de TVP dans la plupart des cas Non invasif, peu cher, renouvelable Permet de préciser le niveau d’extension et l’aspect du caillot Déroulement

41 Echographie et système veineux
Structure anéchogène ,bordé d ’un fin liseré Test de compression : = principal critère d ’identification

42 Test de compression

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46 TVP : Diagnostic Echo doppler : limites
Localisations ilio cave (obésité, grossesse, suites de chirurgie abdomino pelviennes) Localisations jambières (obésité, sensibilité…) Patients non coopérants Patients à mobilité limitée Etat cutané Séquelles de phlébite

47 TVP : diagnostic Autres examens Phlébographie Angioscanner Principe
Inconvénients Interets Angioscanner

48 Traitement TVP Buts : éviter l'extension du thrombus et diminuer le risque d'embolie pulmonaire et de maladie post-thrombotique. Le traitement associe toujours un anticoagulant et la mise en place d'une contention élastique.

49 J0 Chevauchement AVK Stop - Relais HBPM / AVK - +++++ J0 J5/7 M3 M6
ATI AVK AVK <INR<3 AVK Stop ATI ATI AVK Stop - Relais HBPM / AVK -

50 TVP traitement ATI Lovenox, Fragmine, Fraxiparine
2 injections par jour SC Fraxodi, Innohep, Arixtra 1 injection par jour SC Héparine sodique pompe IV Héparine calcique 2 inj /j SC Surveillance de la numération plaquettaire (Sauf ARIXTRA) -Contre indiquées si clearance créatinine < 30 Surveillance de la numération plaquettaire Surveillance TCA

51 TVP traitement héparinique
Arixtra (fondaparinux) 1 inj/j SC Pas de surveillance de la numération plaquettaire CI si clearance < 30

52 TVP et Contention-Compression élastique * Indispensable
* Contention diurne Comment : bandes élastiques, bas , collant ou chaussette de contention de classe II voire III adaptée à la taille du patient NB : les bas anti-thromboses ( de prévention) n'ont aucune efficacité en cas de TVP +++

53 TVP : TTT contention Prévient l’extension (limite la stase)
Evite dilatation du réseau veineux de suppléance Améliore reperméabilisation Lutte contre l’œdème Soulage

54 TVP : autres traitements
Thrombolyse Chirurgie De désobstruction Les interruptions cave inférieures

55 TVP : Complications Complications proches Complications lointaines
Embolie pulmonaire Embolie paradoxale (rare) Extension de la thrombose veineuse Complications lointaines Récidives de TVP Maladie post phlébitique Complications du traitement

56 TVP : Prévention Chez qui ? Comment ?
Patients à risque : ATCD, âge, cancer, varices, ins. Cardiaque, etc… Circonstances à risque : alitement, chirurgie, etc.. Comment ? Méthodes physiques : contention, nursing, chasse active et passive Médicaments : ATI, (AVK)

57 TVP : Prévention Lovenox Fraxiparine Risque modéré 2000 u/j
Risque élevé et prophylaxie en milieu médical 40 mg soit 4000 u/j Fraxiparine Risque modéré 2850 U/j (0.3 ml) Risque élevé 38 u/kg/j J0 à J4, puis 57 u/kg/j

58 TVP : Prévention Arixtra 2.5 mg/j
1.5 mg/j si clearance entre 20 et 50 ml/mn

59 Prévention de la maladie post phlébitique
Contention +++ TTT précoce

60 Problèmes spécifiques aux TVP des membres supérieurs
Pas de contention dans la très grande majorité des cas Thromboses insolites Responsabilité fréquente des cathéters centraux et chambres d’injection (PORT A CATH) Complications emboliques possibles