MALADIE DE PARKINSON.

Présentation au sujet: "MALADIE DE PARKINSON."— Transcription de la présentation:

1 MALADIE DE PARKINSON

2 PLAN Introduction Épidémiologie Éléments de physiopathologie Clinique
Rappel anatomo-physiologique Neuro-pathologie Facteurs environnementaux Facteurs génétiques Clinique La triade parkinsonienne Modes de début Signes associés Les modifications cliniques générées par le traitement Diagnostic différentiel Évolution Traitement Médicaments disponibles Principes de prescription Traitement des complications iatrogènes Autres mesures thérapeutiques

3 1. GENERALITES

4 Définition Maladie du contrôle moteur extrapyramidal en rapport avec une perte neuronale dopaminergique prédominante à la pars compacta du locus niger

5 Les voies motrices Les voies motrices vont toutes s’articuler avec les neurones moteurs de la corne antérieure de la moelle épinière d’où partent les axones moteurs périphériques Les unes proviennent directement de la circonvolution frontale ascendante et conduisent la motricité des gestes délicats et précis, des petites masses musculaires, des extrémités distales des membres ou des muscles de la mimique, du larynx et de la langue: c’est la voie idiocinétique qui constitue la voie pyramidale corticomédullaire. Les autres, nombreuses, partent aussi du cortex, mais également des ganglions de la base ( noyaux gris centraux ), peuvent effectuer plusieurs relais avant d’atteindre la moelle et conduisent la motricité des mouvements associés, des grosses masses musculaires de la racine des membres, des mouvements rythmiques et d’accompagnement, participent à la régulation du tonus musculaire. C’est la motricité holocinétique, dont certaines fibres accompagnent directement le faisceau pyramidal corticomédullaire et d’autres, qui font relais dans des formations sous corticales, constituent la voie motrice extrapyramidale.

6

7

8

9 La DOPAMINE

10

11

12 Récepteurs dopaminergiques
5 types de récepteurs connus: D1, D5: activateurs D2, D3, D4: inhibiteurs Récepteurs métabiotropiques Les voies dopaminergiques: Nigro-striatale Méso-limbique Méso-corticale Tubéro-infundibulaire Impliqués dans la motivation, le plaisir, la cognition, la mémoire, l’apprentissage, la motricité.

13

14

15 Le Locus Niger Noyaux gris pigmentés ( riches en neuromélanine ) situés à la base des pédoncules cérébraux Deux parties: Pars compacta dopaminergique Pars réticulata gabaergique

16

17

18 Le corps de LEWY Inclusions éosinophiles intra neuronales arrondies avec une zone centrale dense acidophile, entourée d’un halo périphérique . Marquées par des anticorps monoclonaux anti alpha synucleïne et anti ubiquitine

19

20

21 Conséquence du manque de dopamine sur la motricité:
La triade parkinsonienne (ou syndrome parkinsonien )

22

23 Le traitement de la maladie repose sur l’apport de dopamine exogène.

24 Épidémiologie Prévalence: 2/1000 Peut débuter à tout âge
Prévalence: 2/100 au-delà de 65 ans Deuxième cause de handicap chez le sujet âgé Un peu plus d’hommes que de femmes Etiologie inconnue: Facteurs environnementaux Facteurs génétiques

25

26

27

28 2. CLINIQUE

29 Tremblement Unilatéral ou asymétrique De repos
Disparaît lors du mouvement Régulier Distal ( main, pied, houppe du menton, lèvres, langue ) Ne touche pas le chef et les cordes vocales 4 à 6 Hz Augmente au calcul mental, à l’émotion Disparaît durant le sommeil

30 Akinésie Ralentissement ( bradykinésie mesurée par un temps d’exécution ) et réduction d’amplitude à l’exécution des mouvements ( hypokinésie ) se combinent à des difficultés d’initiation ( akinésie proprement dite mesurée par un temps de réaction ): tous les mouvements et gestes doivent être pensés et exigent un effort de volonté. Début unilatéral ou asymétrique. Micrographie, perte du ballant automatique d’un membre supérieur, diminution des mouvements oculaires, diminution du clignement palpébral. Difficultés pour réaliser des gestes fins et automatiques ( se raser, battre des œufs, battre la mesure…) Amimie Dysprosodie Difficultés au lever, pour se retourner dans son lit Marche lente, jambe trainante.

31 Rigidité Hypertonie plastique Asymétrique
Prédomine sur les muscles fléchisseurs sous forme d’une résistance cireuse ou en tuyaux de plomb à la mobilisation passive d’un segment de membre. Cède à la mobilisation passive par à-coups ( phénomène de la roue dentée ). Exacerbée ou révélée par la manœuvre de Froment. Signe de l’oreiller

32 Le syndrome akinéto-rigide est à l’origine de l’attitude générale voutée en position debout avec tendance au flessum de genoux et de coudes, antécolis, raccourcissement du pas avec marche à petits pas, demi-tour décomposé, festination…

33 Mode de début La maladie s’installe de façon très progressive et insidieuse sur plusieurs années. Signes classiques: Tremblement de repos Syndrome akinéto-rigide Micrographie Dystonie focale ( sujet jeune ) Signes plus rares: Troubles de la marche Dysarthrie Pseudo-hémiplégie Formes trompeuses: Syndrome dépressif Syndrome algique Amaigrissement et asthénie Formes souvent méconnues: Troubles de l’odorat Troubles nocturnes du comportement Tremblement orthostatique Constipation

34 Signes moteurs tardifs
Troubles de la marche, troubles de la posture et altération des réflexes de posture, enrayage cinétique, rigidité axiale avec risques de chutes. Troubles de la parole Troubles de la déglutition

35 Signes associés Dysautonomie: Troubles sensitifs: Hypersialorrhée
Troubles gastro-intestinaux: Gastroparésie Constipation Troubles de la déglutition Hypotension artérielle orthostatique Troubles vésico-sphinctériens Troubles sexuels Troubles respiratoires Hyperséborrhée Troubles vasomoteurs Anomalies de la thermorégulation Troubles de la sudation Amaigrissement Troubles pupillaires Troubles sensitifs: Primaires Secondaires Douleurs liées aux déformations articulaires

36 Troubles sensitifs Symptômes sensitifs primaires
Crampes, contractures musculaires, engourdissements, picotements, sensation d’étaux, de chaleur, de froid… Peuvent précéder les signes moteurs Sensibilité inconstante aux traitements dopaminergiques Intérêt des tricycliques Parfois liées aux fluctuations non motrices: digestives ( spasmes abdominaux, éructations, nausées ) thoraciques ( avec sensation d’apnée ) orales ( douleurs et brûlures des gencives, de la langue, des dents ) génitales

37 Troubles sensitifs Symptômes sensitifs secondaires
Liées aux fluctuations motrices dystoniques Ou conséquences de l’akinésie: douleurs articulaires diffuses justifiant d’un traitement antalgique, anti inflammatoire et de kinésithérapie douleurs radiculaires ou tronculaires au cours des périodes « on »

38 Signes associés Troubles du sommeil et de la vigilance: Fatigue
Insomnie Comportements nocturnes anormaux Syndrome des jambes sans repos Somnolence diurne excessive et attaques de sommeil Syndrome d’apnée obstructive du sommeil Fatigue Troubles neuro ophtalmologiques

39 Troubles du sommeil Insomnie d’endormissement
Fragmentation du sommeil: tremblement de repos fluctuations motrices nocturnes dyskinésies dystonies douloureuses myoclonies nocturnes fragmentaires des extrémités syndrome des mouvements périodiques du sommeil et syndrome des jambes sans repos akathisie nocturne troubles sphinctériens Parasomnies: cauchemars vocalisations nocturnes hallucinations nocturnes somnambulisme terreurs nocturnes attaques de panique troubles du comportement en sommeil paradoxal apnée obstructive et centrale Réveil matinal précoce Somnolence diurne excessive, « attaques de sommeil » Hallucinations visuelles rattachées à des phases diurnes de sommeil paradoxal ( 40% des parkinsoniens somnolents ont un trouble du sommeil de type narcolepsie )

40 Troubles du sommeil Conseils thérapeutiques
Mesures générales Mesures spécifiques: éviter un dosage élevé d’agoniste le soir éviter la sélégiline et l’amantadine le soir moduler la prise vespérale de L DOPA ( augmentation, prise nocturne de forme dispersible,forme à libération prolongée au coucher ) antidépresseur sédatif à faible dose si insomnie ( miansérine ), hypnotiques ponctuellement agonistes dopaminergiques si mouvements périodiques ( ou opiacés, clonezépam ) clonazépam si troubles du comportement en sommeil paradoxal ventilation mécanique à pression positive continue si SAOS diminution des agonistes, modafinil si hypersomnie diurne faible dose de clozapine si hallucinations ou autres signes de psychose induite modafinil si trouble de type narcoleptique avec hallucinations

41 Troubles cognitifs Ralentissement cognitif
Traitement des informations visuo-spatiales Déclin des capacités attentionnelles Déclin de la mémoire Syndrome dysexecutif Démence parkinsonienne: 20 à 40% des patients

42 Troubles psychiques et comportementaux
Dépression Anxiété Hallucinations Confusion et états psychotiques aigus Apathie

43 Diagnostic différentiel
1- Syndrome akineto-rigide: Iatrogène: neuroleptiques Dégénératif: Atrophies multi systématisée Paralysie supra nucléaire progressive Dégénérescence cortico-basale Maladie à corps de Lewy diffus Métabolique: maladie de Wilson Toxiques: CO Traumatiques Vasculaires HPN 2-Tremblement: Tremblement essentiel

44 Eléments en faveur du diagnostic
Asymétrie Tremblement de repos Absence de signes axiaux précoces Absence de démence précoce Bonne réponse au traitement

45 Place des examens complémentaires
Imagerie cérébrale si présentation atypique Scintigraphie au Datscann dans les cas difficiles Chez le sujet jeune: Eliminer une maladie de Wilson Une chorée de Huntington peut débuter dans ses formes juvéniles par un syndrome parkinsonien

46

47 Evolution Histoire naturelle de la maladie Evolution sous traitement
Le syndrome akinéto-rigide entraîne une perte d’autonomie progressive vers la grabatisation Tournant évolutif: les chutes Evolution sous traitement Le traitement imprime un nouveau phénotype à la maladie: La lune de miel Les complications motrices et non motrices: Fluctuations motrices Dyskinésies Troubles psychiques: Confusion Hallucinations Troubles de l’humeur: hypomanie Somnolence diurne Syndrome de dérégulation dopaminergique Addictions, punding, hypersexualité Fluctuations non motrices Echappement et déclin

48 Syndrome de dysrégulation dopaminergique
Addiction à la L DOPA Hypomanie Hypersexualité ( paraphylies ) Jeu pathologique, addiction aux jeux « Punding »: manipulations répétitives collection et rangements interminables d’objets communs

49 Syndrome de dysrégulation dopaminergique
Touche moins de 5% des patients Thérapeutique difficile: alléger le traitement dopaminergique ( stopper les agonistes ) discuter la clozapine, la stimulation des noyaux sous thalamiques androcur si hypersexualité mesures d’accompagnements des patients et de leurs proches

50 3.TRAITEMENTS

51 Traitements Les médicaments anti parkinsoniens
Traitements des signes associés Traitements non médicamenteux Chirurgie

52 Médicaments anti parkinsoniens
L DOPA + IDDC: Carbidopa: MODOPAR, LP, dispersible Benzérazide: SINEMET, LP +IDDC et ICOMT (tolcapone): STALEVO Agonistes dopaminergiques Ergotés: Bromocriptine ( Parlodel ) Lisuride ( Dopergine ) Pergolide ( Celance ) Non ergotés: Piribedil ( Trivastal ) Ropirinol ( Requip ) Pramipexol ( Sifrol ) Apomorphine ( Apokinon ) Rotigotine ( Neupro ) Inhibiteurs de la COMT: Tolcapone ( Comtan ) Entacapone ( Tasmar ) IMAOB: Selegiline ( Deprenil ) Rasagiline ( Azilect ) ( Otracel ) Amantadine ( Mantadix ) Anticholinergiques centraux: Artane Lepticur Parkinane Akineton

53

54

55

56 Les complications motrices
Les fluctuations motrices: akinésie du petit matin:L DOPA libération prolongée au coucher +/- forme dispersible ou apomorphine au petit matin akinésie de fin de dose: ICOMT, introduire ou augmenter agoniste, rapprocher les prises de L DOPA akinésie nocturne: forme à libération prolongée de L DOPA à prendre au coucher ( +/- forme dispersible ou apomorphine dans la nuit ) akinésie nycthémérale: prise de L DOPA ½ h avant le repas, diminuer l’apport protidique de midi akinésie paradoxale effet « on-off »: apomorphine

57

58 Les complications motrices
Dyskinésies: dyskinésies de milieu de dose: diminuer la dose unitaire de L DOPA en rapprochant les prises, amantadine, clozapine dyskinésies de début de dose: augmenter la stimulation dopaminergique de façon rapide ( forme dispersible ou apomorphine ) dyskinésies et dystonies de fin de dose: idem dystonie du petit matin: L dopa dispersible, apomorphine

59 Les complications motrices « evidence based medecine »
Réduction du temps « off »: entacapone, rasagiline ( niveau A ) pergolide, pramipexole, ropirinole, tolcapone ( niveau B ) apomorphine, cabergoline ( dostinex ), selegiline ( niveau C ) Réduction du temps de dyskinésie amantadine ( niveau C )

60 En pratique: comment débuter le traitement
Choisir plutôt un agoniste dopaminergique non ergoté associé à un IMAO B chez la personne jeune sans trouble neuropsychique Une place pour les anticholinergiques centraux dans les formes purement tremblantes et pour l’amantadine dans les formes akinéto-hypertoniques débutantes ( ? ) Associer dès que nécessaire la L DOPA de préférence à libération prolongée(??)+/-ICOMT(?) (étude STRIDE-PD) Préférer la L DOPA d’emblée chez la personne plus âgée ( > 70 ans ) ou présentant des troubles neuropsychiques

61

62 Traitement des phases tardives de la maladie de Parkinson
Complications motrices: fluctuations motrices dyskinésies Fluctuations non motrices Symptômes moteurs tardifs Symptômes non moteurs: somatiques psychiques

63 Les fluctuations non motrices
Végétatives: sueurs profuses pâleur, flush facial, oppression thoracique, hypertension, hypotension sensation de chaleur dyspnée ou sensation de dyspnée, toux sèche, stridor douleurs abdominales, météorisme, éructations mictions impérieuses, pollakiurie, dysurie Sensitives: douleurs syndrome des jambes sans repos, akathisie Psychiques et cognitives: angoisse, attaque de panique dépression irritabilité hallucinations asthénie intense, aboulie ralentissement intellectuel hypomanie, hyperactivité, euphorie

64 Les fluctuations non motrices
Elles sont presque toujours liées aux variations du taux sérique de DOPA et plus particulièrement aux périodes d’akinésie ou de dyskinésie de fin de dose Mesures thérapeutiques possibles ( renforcer la stimulation dopaminergique ): prises plus fréquentes de lévodopa ou augmenter la dose par prise prescription d’ICOMT introduction ou augmentation des doses d’agonistes dopaminergiques apomorphine en sous cutanée forme orodispersible de lévodopa stimulation cérébrale profonde administration continue de lévodopa ( duodopa )

65 Symptômes moteurs tardifs
Dysarthrie Dysphagie Troubles de la marche et enrayement cinétique Troubles du contrôle postural et chutes

66 Les symptômes moteurs tardifs
Classiquement insensibles à la dopa thérapie mais s’aggravent souvent à la diminution de celle-ci Intérêt de la toxine botulique en cas de dystonie focale persistante Intérêt d’une prise en charge kinésithérapique active

67 Symptômes non moteurs A rechercher systématiquement car ils concernent tous les patients à un moment de l’évolution de la maladie

68 Symptômes non moteurs Somatiques Psychiques

69 Signes associés Dysautonomie: Troubles sensitifs: Hypersialorrhée
Troubles gastro-intestinaux: Gastroparésie Constipation Troubles de la déglutition Hypotension artérielle orthostatique Troubles vésico-sphinctériens Troubles sexuels Troubles respiratoires Hyperséborrhée Troubles vasomoteurs Anomalies de la thermorégulation Troubles de la sudation Amaigrissement Troubles pupillaires Troubles sensitifs: Primaires Secondaires Douleurs liées aux déformations articulaires

70 Signes associés Troubles du sommeil et de la vigilance: Fatigue
Insomnie Comportements nocturnes anormaux Syndrome des jambes sans repos Somnolence diurne excessive et attaques de sommeil Syndrome d’apnée obstructive du sommeil Fatigue Troubles neuro ophtalmologiques

71 Troubles cognitifs Ralentissement cognitif
Traitement des informations visuo-spatiales Déclin des capacités attentionnelles Déclin de la mémoire Syndrome dysexecutif Démence parkinsonienne: 20 à 40% des patients

72 Troubles psychiques et comportementaux
Dépression Anxiété Hallucinations Confusion et états psychotiques aigus Apathie

73 La stimulation dopaminergique continue
Duodopa par gastrojéjunostomie Pompes à apomorphine

74 Stimulation dopaminergique continue
A envisager en cas d’échec des adaptations orales du traitement contre les fluctuations motrices, en alternative, en attente ou si contre indication à la stimulation cérébrale profonde Pompe à apomorphine sous cutanée ( contre indications: détérioration cognitive sévère, signes psychotiques ) Duodopa ( contre indication: insensibilité à la L DOPA + les contre indications de la L DOPA )

75 Traitements non médicamenteux
Rééducation: adaptée au stade évolutif de la maladie Orthophonie Accompagnement psychologique

76

77

78

79

80

81

82 Traitement chirurgicale
Stimulation sous thalamique Stimulation thalamique

83

84 Rappels Anatomie Biochimie Physiologie

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102

103

104

105

106 Physiopathologie

107

108

109

110

111

112

113 Anatomo pathologie

114

115

116

117 Modes d’entrée dans la maladie

118 Génétique

119 Diagnostic positif

120

121

122 Akinésie

123

124 Rigidité

125

126

127 Autres signes

128 Causes de chutes

129 Diagnostic différentiel

130 Atrophie multisystématisée

131

132

133 Paralysie supra nucléaire progressive

134 Dégénérescence cortico basale

135 Démence à corps de Lewy

136 Syndrome parkinsonien des neuroleptiques

137 Place des examens complémentaires

138

139

140

141

142 Évolution

143 Évolution sous traitement

144 Fluctuations motrices

145 Dyskinésie

146 Traitement

147 Échelles d’évaluation

148 Rééducation

149

150

151

152 Médicaments disponibles

153

154

155

156

157

158

159

160

161

162

163 Stratégie thérapeutique

164

165 Traitement chirurgical

166

167

168

169

170 Traitement symptomatique

171 Aspects thérapeutiques
Maladie de Parkinson Aspects thérapeutiques

172

173

174 Thérapeutiques du stade précoce de la maladie de Parkinson

175 Quand débuter un traitement ?

176 Est-il utile de débuter un traitement dès le diagnostic évoqué, en l’absence de gène fonctionnelle exprimée ? ( Existe-t-il un traitement neuroprotecteur ? )

177 Pas de réponse claire actuellement
Agonistes dopaminergiques ( ropirinole, pramipexole ) ? les études de cohortes suivies sur une longue durée ( 15 ans ) semblent exclure l’hypothèse d’un effet neuroprotecteur des agonistes IMAO B ( rasagiline ) ? peut-être (étude en cours: TEMPO ) Pas de réponse claire actuellement

178 Quel traitement anti-parkinsonien débuter ?

179 Les agonistes dopaminergiques
Retardent l’émergence des fluctuations motrices on-off Retardent l’apparition de mouvements anormaux involontaires (dyskinésies ) Ces bénéfices se maintiennent après l’introduction secondaire de L DOPA Effet neuroprotecteur ? Sont moins efficaces sur les signes moteur que la L DOPA Ne modifient pas la mortalité à long terme N’exercent aucune influence sur la survenue d’une série de symptômes ( troubles de l’équilibre, hypotension orthostatique, détérioration cognitive ) Effets indésirables: somnolence diurne, oedèmes des membres inférieurs, fibroses, troubles du comportement ( boulimie, jeux pathologiques, hypersexualité, rangements ou bricolage compulsif…)

180 La stimulation dopaminergique continue précoce
L DOPA + entacapone (étude SRIDE-PD) Agonistes dopaminergiques à action prolongée: patch transdermique de rotigotine ropirinole à libération prolongé agonistes à demi vie longue IMAO B ( étude TEMPO(rasagiline) )

181 En pratique Choisir plutôt un agoniste dopaminergique non ergoté associé à un IMAO B chez la personne jeune sans trouble neuropsychique Une place pour les anticholinergiques centraux dans les formes purement tremblantes et pour l’amantadine dans les formes akinéto-hypertoniques débutantes ( ? ) Associer dès que nécessaire la L DOPA de préférence à libération prolongée(??)+/-ICOMT(?) (étude STRIDE-PD) Préférer la L DOPA d’emblée chez la personne plus âgée ( > 70 ans ) ou présentant des troubles neuropsychiques

182 Nouveaux médicaments dopaminergiques au stade précoce de la maladie
IMAO B et anti glutamate: safinamide Agoniste partiel D2-D3: pardopronux ICOMT: nabicapone

183 Traitements non dopaminergiques au stade précoce de la maladie
Antiglutamatergiques: amantadine ( mantadix) E2007 mémantine (ébixa) Antagonistes A2 de l’adénosine

184 Traitement des phases tardives de la maladie de Parkinson
Complications motrices: fluctuations motrices dyskinésies Fluctuations non motrices Symptômes moteurs tardifs Symptômes non moteurs: somatiques psychiques

185

186 Les complications motrices
Les fluctuations motrices: akinésie du petit matin:L DOPA libération prolongée au coucher +/- forme dispersible ou apomorphine au petit matin akinésie de fin de dose: ICOMT, introduire ou augmenter agoniste, rapprocher les prises de L DOPA akinésie nocturne: forme à libération prolongée de L DOPA à prendre au coucher ( +/- forme dispersible ou apomorphine dans la nuit ) akinésie nycthémérale: prise de L DOPA ½ h avant le repas, diminuer l’apport protidique de midi akinésie paradoxale effet « on-off »: apomorphine Dyskinésies: dyskinésies de milieu de dose: diminuer la dose unitaire de L DOPA en rapprochant les prises, amantadine, clozapine dyskinésies de début de dose: augmenter la stimulation dopaminergique de façon rapide ( forme dispersible ou apomorphine ) dyskinésies et dystonies de fin de dose: idem dystonie du petit matin: L dopa dispersible, apomorphine

187 Les complications motrices « evidence based medecine »
Réduction du temps « off »: entacapone, rasagiline ( niveau A ) pergolide, pramipexole, ropirinole, tolcapone ( niveau B ) apomorphine, cabergoline ( dostinex ), selegiline ( niveau C ) Réduction du temps de dyskinésie amantadine ( niveau C )

188 Les fluctuations non motrices
Végétatives: sueurs profuses pâleur, flush facial, oppression thoracique, hypertension, hypotension sensation de chaleur dyspnée ou sensation de dyspnée, toux sèche, stridor douleurs abdominales, météorisme, éructations mictions impérieuses, pollakiurie, dysurie Sensitives: douleurs syndrome des jambes sans repos, akathisie Psychiques et cognitives: angoisse, attaque de panique dépression irritabilité hallucinations asthénie intense, aboulie ralentissement intellectuel hypomanie, hyperactivité, euphorie

189 Les fluctuations non motrices
Elles sont presque toujours liées aux variations du taux sérique de DOPA et plus particulièrement aux périodes d’akinésie ou de dyskinésie de fin de dose Mesures thérapeutiques possibles ( renforcer la stimulation dopaminergique ): prises plus fréquentes de lévodopa ou augmenter la dose par prise prescription d’ICOMT introduction ou augmentation des doses d’agonistes dopaminergiques apomorphine en sous cutanée forme orodispersible de lévodopa stimulation cérébrale profonde administration continue de lévodopa ( duodopa )

190 Stimulation dopaminergique continue
A envisager en cas d’échec des adaptations orales du traitement contre les fluctuations motrices, en alternative, en attente ou si contre indication à la stimulation cérébrale profonde Pompe à apomorphine sous cutanée ( contre indications: détérioration cognitive sévère, signes psychotiques ) Duodopa ( contre indication: insensibilité à la L DOPA + les contre indications de la L DOPA )

191 Symptômes moteurs tardifs
Dysarthrie Dysphagie Troubles de la marche et enrayement cinétique Troubles du contrôle postural et chutes

192 Les symptômes moteurs tardifs
Classiquement insensibles à la dopa thérapie mais s’aggravent souvent à la diminution de celle-ci Intérêt de la toxine botulique en cas de dystonie focale persistante Intérêt d’une prise en charge kinésithérapique active

193 Thérapeutiques physiques de rééducation

194 Symptômes non moteurs A rechercher systématiquement car ils concernent tous les patients à un moment de l’évolution de la maladie

195 Symptômes non moteurs Signes dysautonomiques ( cardio vasculaires, respiratoires … ) Troubles vésico-sphinctériens Troubles sexuels Troubles digestifs ( hypersalivation, RGO, nausées, constipation, troubles de la défécation ) Troubles du sommeil Douleurs et signes sensitifs Troubles de l’olfaction Fatigue Troubles oculomoteurs et visuels Dermite séborrhéique Neuropsychiques et cognitifs

196 Hypersialorrhée 80 % des cas
Due à une diminution des mouvements automatiques de déglutition et continence labiale incomplète Moyens thérapeutiques: petits moyens pour activer la déglutition anticholinergiques (?) collyre atropinique en instillation buccale patch de scopoderm toxine botulique injectée dans les glandes salivaires

197 Troubles de la déglutition
80 % à un stade avancé de la maladie Cause classique de décès Sensibilité à la L DOPA limitée Intérêt d’une injection d’apomorphine avant le repas ( voire d’une forme dispersible de L DOPA ) Texture alimentaire mixée, boissons gazeuses fraîches ou gélifiées paille ou verre à bec verseur Positionnement de la tête Traitement des troubles dentaires, des troubles salivaires,d’une mycose, d’un RGO Technique de rééducation orthophonique de Lee Silvermann Rechercher une hypertonie du sphincter supérieur de l’œsophage Gastrostomie par voie endoscopique

198 Gastroparésie 50 % Source de RGO
Favorisée par la prise de L DOPA dont elle retarde l’absorption Moyens thérapeutiques: associer la prise de dompéridone ( bloqueur des récepteurs dopaminergiques périphériques ) +/- traitement antireflux

199 Constipation 50 à 70 % Mesures thérapeutiques habituelles:
Fibres, boissons, laxatifs non irritants, micro lavements Cisapride Évacuation manuelle d’ un fécalome Troubles de l’exonération ( défécations inefficaces ou incomplètes ): en rapport avec une dystonie des muscles pubo-rectaux essais d’apomorphine, injection de toxine botulique dans les muscles pubo-rectaux

200 Diarrhée Assez rare Parfois provoquée par la L DOPA
Penser à la possibilité d’une pullulation microbienne à l’origine d’une transformation de la L DOPA en dopamine dans le tube digestif

201 Hypotension artérielle orthostatique
60 %, corrélée à la durée de l’évolution, la sévérité de la maladie, les doses de L DOPA et d’agonistes La rechercher systématiquement car de manifestation polymorphe, souvent post prandiale Mesures thérapeutiques: dompéridone suppression des médicaments aggravants bas de contention, surélévation de la tête du lit, éviter les stations debout immobiles prolongées, les levers brusques, favoriser le croisement de jambes avant le lever, éviter les bains trop chauds, apports sodés, fractionner les repas, réduire l’apport de sucre et d’alcool, proposer un café à la fin du repas 9-alpha fludrocortisone ( florinef ): efficace dans 80% des cas en une prise le matin à posologie progressive ( 50 à 300 ùg par jour).Attention : hypokaliémie, OMI, prise de poids, HTA de décubitus, décompensation cardiaque ( on peut tenter de réduire la posologie en associant DHE ou indométacine ) midodrine ( gutron ): 1 à 4 cps. quatre fois par jour, 30 à45 mn avant le premier lever et le repas, la dernière prise doit être proposée avant 16 h, ne pas associer à IMAO, agonistes, digitaliques analeptiques cardio vasculaires peu efficaces

202 Troubles vésico-sphinctériens
Impériosités mictionnelles le plus souvent ( nocturnes puis diurnes ) Dysurie plus rare Effet favorable au début de la L DOPA et des agonistes sur l’hyper activité du détrusor Il est préférable d’adapter la thérapeutique aux résultats d’un BUD Classes thérapeutiques: parasympathicolytiques ( ditropan, ceris ) desmopressine parasympathicomimétiques ( urécholine, anticholinesthérasiques ) sympathicolytiques ( xatral, josir ) myorelaxants ( BZD, dantrium, liorésal ) Infiltrations locales de xylocaïne ou de toxine botulique Etuis péniens Auto sondages

203 Troubles sexuels Hommes: dysfonction érectile, impuissance, troubles de l’éjaculation, anorgasmie,baisse de la libido Femme: vaginisme, dyspareunie, anorgasmie, baisse de la libido Origine organique (parfois plurifactorielle), iatrogène et psychologique Fréquents: 50 % Mesures thérapeutiques: Apokinon Sildénafil ( peut révéler une hypotension orthostatique ) Thérapie de couple

204 Hyperséborrhée Cuir chevelu, face et cou avec aspect de visage pommadé

205 Troubles vasomoteurs Froideur des extrémités
Œdème des membres inférieurs Aspect cyanosé des téguments Majorés par amantadine et agonistes dopaminergiques

206 Troubles de la thermorégulation et de la sudation
Sensations de froid ou de chaud Hyper ou hypo hidrose de la tête, du cou, du tronc et des mains voire de tout le corps, asymétrique Peuvent s’inscrire dans le cadre de fluctuations non motrices avec hyperthermie, thermophobie, tachycardie, tachypnée +/- blocage généralisé: augmenter la stimulation dopaminergique Peut survenir en période ON avec dyskinésies intense: intérêt de la diminution de la DOPA +/- β- Risque de syndrome malin si arrêt brutal de la L DOPA

207 Amaigrissement Origine plurifactoriel ( atteinte hypothalamique, troubles moteurs, syndrome dépressif, déglutition…) Peut régresser à l’instauration du traitement anti parkinsonien

208 Troubles respiratoires
Corrélés avec la durée et la sévérité de la maladie Syndrome mixte, restrictif et obstructif, parfois peu symptomatique Efficacité variable de l’apomorphine et de la L DOPA Utilité de la kinésithérapie respiratoire

209 Troubles sensitifs 50% Habituellement tardifs, au stade des complications motrices Corrélés à un age jeune, à la forme akinéto-rigide, à l’existence de troubles du sommeil, d’une dépression

210 Troubles sensitifs Symptômes sensitifs primaires
Crampes, contractures musculaires, engourdissements, picotements, sensation d’étaux, de chaleur, de froid… Peuvent précéder les signes moteurs Sensibilité inconstante aux traitements dopaminergiques Intérêt des tricycliques Parfois liées aux fluctuations non motrices: digestives ( spasmes abdominaux, éructations, nausées ) thoraciques ( avec sensation d’apnée ) orales ( douleurs et brûlures des gencives, de la langue, des dents ) génitales

211 Troubles sensitifs Symptômes sensitifs secondaires
Liées aux fluctuations motrices dystoniques Ou conséquences de l’akinésie: douleurs articulaires diffuses justifiant d’un traitement antalgique, anti inflammatoire et de kinésithérapie douleurs radiculaires ou tronculaires au cours des périodes « on »

212 Douleurs liées aux malformations articulaires

213 Troubles du sommeil Insomnie d’endormissement
Fragmentation du sommeil: tremblement de repos fluctuations motrices nocturnes dyskinésies dystonies douloureuses myoclonies nocturnes fragmentaires des extrémités syndrome des mouvements périodiques du sommeil et syndrome des jambes sans repos akathisie nocturne troubles sphinctériens Parasomnies: cauchemars vocalisations nocturnes hallucinations nocturnes somnambulisme terreurs nocturnes attaques de panique troubles du comportement en sommeil paradoxal apnée obstructive et centrale Réveil matinal précoce Somnolence diurne excessive, « attaques de sommeil » Hallucinations visuelles rattachées à des phases diurnes de sommeil paradoxal ( 40% des parkinsoniens somnolents ont un trouble du sommeil de type narcolepsie )

214 Troubles du sommeil Conseils thérapeutiques
Mesures générales Mesures spécifiques: éviter un dosage élevé d’agoniste le soir éviter la sélégiline et l’amantadine le soir moduler la prise vespérale de L DOPA ( augmentation, prise nocturne de forme dispersible,forme à libération prolongée au coucher ) antidépresseur sédatif à faible dose si insomnie ( miansérine ), hypnotiques ponctuellement agonistes dopaminergiques si mouvements périodiques ( ou opiacés, clonezépam ) clonazépam si troubles du comportement en sommeil paradoxal ventilation mécanique à pression positive continue si SAOS diminution des agonistes, modafinil si hypersomnie diurne faible dose de clozapine si hallucinations ou autres signes de psychose induite modafinil si trouble de type narcoleptique avec hallucinations

215 Fatigue Très fréquente Fatigue physique ( répond à la L DOPA )
Fatigue mentale ( corrélée à la dépression et aux troubles du sommeil ) Fatigue dans le cadre des fluctuations non motrices Discuter amantadine, selegiline

216 Troubles neuro ophtalmologiques
Anomalies pupillaires: légère diminution du diamètre pupillaire Anomalies des mouvements saccadiques et de poursuite ( hypométrie, à-coups ) Limitation du regard vers le haut Réflexe nasopalpébral vif et inépuisable Blépharospasme Troubles de la vision des contraste

217 Troubles non moteurs neuropsychiques et cognitifs
Anxiété Dépression Apathie Hallucinations Psychose induite Démence Confusion Syndome de dysrégulation dopaminergique (comportements compulsifs ) Troubles du contrôle des émotions

218 Dépression Peut être un mode d’entrée dans la maladie
Présents chez 40% des patients (2,7 à 7,7% d’état dépressif majeur) Pas plus de cas de suicide que dans la population générale Probablement en partie en lien avec la déplétion dopaminergique car la L DOPA et les agonistes semblent avoir une efficacité dans la pratique

219 Particularités du syndrome dépressif
Anxiété fréquemment associée Idées de culpabilité rare Rechercher des troubles cognitifs Important ralentissement moteur et idéique

220 Dépression Échelles valides pour la maladie de Parkinson:
Beck (BDI) Hamilton (HDRS-17) Montgomery Asberg (MADRS) Le seul antidépresseur « validé » est l’amitriptyline (Laroxil), mais sédation,effets dysautonomiques et cognitifs L’efficacité des autres n’a pas été objectivement mesurée de façon satisfaisante (IRS et IRNA) mais meilleure tolérance Ne pas associer les antidépresseurs ( IRS, tricycliques, IMAO ) avec la selegiline Il n’existe pas d’étude solide ( niveau I, II ou III ) évaluant l’intérêt de la psychothérapie L’electroconvulsivothérapie n’est pas évaluée mais semble intéressante dans les dépressions sévères avec également un effet favorable sur les troubles moteurs

221 Troubles Anxieux Prévalence de 40% Trois types de syndrome anxieux:
troubles paniques ( souvent dans le cadre de fluctuations non motrices et à traiter comme telle ) syndrome d’anxiété généralisée phobies Traitement difficile: antidépresseur associé à une petite dose d’anxiolytique activité physique relaxante

222 Troubles du contrôle des émotions
Intensification excessive et involontaire des réactions émotionnelles ( crises de larmes…) Indépendant des troubles cognitifs et thymiques

223 Syndrome de dysrégulation dopaminergique
Addiction à la L DOPA Hypomanie Hypersexualité ( paraphylies ) Jeu pathologique, addiction aux jeux « Punding »: manipulations répétitives collection et rangements interminables d’objets communs

224 Syndrome de dysrégulation dopaminergique
Touche moins de 5% des patients Thérapeutique difficile: alléger le traitement dopaminergique ( stopper les agonistes ) discuter la clozapine, la stimulation des noyaux sous thalamiques androcur si hypersexualité mesures d’accompagnements des patients et de leurs proches

225 Démence Plus fréquente qu’on ne le pensait:
30% en étude transversale 80% en suivi longitudinal apparaît plus d’un an après le début de la maladie Un trouble cognitif léger n’est pas rare dès le début de la maladie ( 30% ): syndrome dysexecutif trouble de l’attention troubles mnésiques touchant le rappel, la mémoire procédurale, le mémoire de travail altération de la vitesse de traitement de l’information altération du traitement des informations visuo-spatiales L’existence d’une altération de l’autonomie cognitive et comportementale dans les activités de la vie quotidienne secondaire à ces troubles définit la démence L’orientation temporo-spatiale et les fonctions instrumentales restent préservées Facteurs de risque: age élevé atteinte motrice sévère Signes associés: hallucinations, idées délirantes somnolence, agitation nocturne signes moteurs axiaux apathie

226 Démence dépistage et suivi
Les outils validés: MMS: sensibilité=95%, spécificité=77% CAMCog: sensibilité=98%, spécificité=94% Les échelles d’évaluation frontale et dysexecutive sont au moins aussi performantes Penser à éliminer une confusion chronique médicamenteuse et une dépression associée

227 Démence Mesures thérapeutiques
Alléger le traitement au maximum et tendre vers une monothérapie par L DOPA L’intérêt ( modeste ) de la rivastigmine (exelon ) et du donepezil ( aricept ) est confirmé, également sur les troubles comportementaux, avec un petit risque théorique d’aggravation des troubles moteurs Troubles comportementaux: les psychotropes aggravent les troubles cognitifs, les effets sédatifs sont souvent importants

228 Hallucinations Touchent 25 à 40% des patients
Visuelles , tactiles, auditives plus rarement Le plus souvent bien critiquées et non anxiogènes Favorisées par les antiparkinsoniens, des troubles ophtalmologiques associés Rechercher des troubles cognitifs, une dépression, des éléments psychotiques, surtout si les hallucinations sont non critiquées et anxiogènes

229 Hallucinations Traitement
Les respecter dans la plupart des cas Alléger le traitement Dans les cas sévères: Clozapine à dose faible ( débuter à 12,5 mg ) Si troubles cognitifs: intérêt de la rivastigmine

230 Psychose Manifestations variables:
hallucinations idées délirantes à thème de persécution, de jalousie, de complot familial agitation état confusionnel Souvent associée à un affaiblissement cognitif, à l’age, à un état dépressif, à un facteur iatrogène Moyens médicamenteux limités: alléger le traitement rispéridone ( aggrave les signes moteurs dans 50% des cas ) olanzapine ( risques d’agranulocytose, de cardiomyopathie ) Moyens non pharmacologiques

231 Apathie Perte d’intérêt et moindre participation aux activités habituelles, manque d’initiative, émoussement affectif, indifférence à soi , réduction des comportements volontaires et dirigés vers un but Non attribuable à une réduction du niveau de conscience, à un déclin cognitif, à une détresse émotionnelle Corrélée à l’existence d’une démence ou d’un syndrome dysexecutif Implique les réseaux dopaminergiques et cholinergiques

232 Boucles cortico-sous-corticales à l’origine des différentes manifestations de l’apathie
Cortex orbito-médian Cortex pré-frontal latéral Cortex cingulaire antérieur Aire tegmentale ventrale, amygdale Striatum associatif( noyau caudé) Striatum ventral, pallidum interne Émoussement affectif Inertie cognitive Déficit d’auto-activation

233

234 Apathie et dépression Symptômes propres à l’apathie
Symptômes communs à l’apathie et à la dépression Symptômes propres à la dépression Absence de motivation Perte d’intérêt tristesse Manque d’initiative Ralentissement psychomoteur Idées suicidaires Réduction des réponses émotionnelles Fatigue, perte d’énergie dévalorisation indifférence hypersomnie Sentiment de culpabilité Retrait social Manque de perspicacité Pessimisme, idées noires Absence de persévérance Perte d’espoir Perte d’appétit

235 Moyens de lutte contre l’apathie
Médicaments: inhibiteurs de l’acétylcholinesthérase méthylphénidate agonistes dopaminergiques amantadine Interventions comportementales et psychosociales

236 Stimulation dopaminergique continue
A envisager en cas d’échec des adaptations orales du traitement contre les fluctuations motrices, en alternative, en attente ou si contre indication à la stimulation cérébrale profonde Pompe à apomorphine sous cutanée ( contre indications: détérioration cognitive sévère, signes psychotiques ) Duodopa ( contre indication: insensibilité à la L DOPA + les contre indications de la L DOPA )

237 Traitements non médicamenteux
Rééducation: adaptée au stade évolutif de la maladie Orthophonie Accompagnement psychologique

238

239

240

241

242

243

244 Traitement chirurgicale
Stimulation sous thalamique Stimulation thalamique

245

246 La stimulation cérébrale profonde

247