Service d ’Urologie et de Transplantation rénale

Présentation au sujet: "Service d ’Urologie et de Transplantation rénale"— Transcription de la présentation:

1 Service d ’Urologie et de Transplantation rénale
Cancer de prostate J.L Descotes Service d ’Urologie et de Transplantation rénale CHU de Grenoble

2 Généralités Le plus fréquent des cancers chez l ’homme de plus de 50 ans Augmentation d ’incidence (dépistage) Variations ethniques Rôle de facteurs environnementaux Formes familiales Formes histologiques latentes du sujet agé Traitement dépend du bilan d ’extension Local, régional, métastatique.

3 Objectifs Connaître la classification TNM
Connaître les éléments du bilan d ’extension et leurs indications Connaître les différentes options thérapeutiques et leurs indications

4 Rappel anatomique Situation Anatomie « zonale « de Mac Neal »
70 % de cancers dans la zone périphérique 25 % dans la zone transitionnelle

5 Facteurs de risque Age ATCD Familiaux
1% si < 40 ans 12,5 % entre 60 et 80 ans ATCD Familiaux Américains d ’origine noire > Européens Alimentation ? Prévention Facteurs hormonaux

6 Etiologie Processus multi étapes impliquant des anomalies génétiques
Constitutionnelles Acquises Perte de gènes suppresseurs agissant comme des inhibiteurs de la prolifération cellulaire Mutation des récepteurs aux androgènes Facteurs de croissance tumorale

7 Diagnostic Découverte Fortuite Anomalies Toucher rectal PSA
Anomalies biologiques VS élevée Hypercalcémie Découverte histologique (pièce de REUP)

8 Examen clinique Toucher rectal

9 Diagnostic (2) Formes symptomatiques Douleurs
Sémiologie urinaire Prostatisme Hématurie Hémospermie Insuffisance rénale Douleurs Lombaires Osseuses Autres (Compression médullaire, Baisse de l ’EG)

10 Le diagnostic repose le plus souvent sur la biopsie échoguidée par voie trans rectale réalisée chez un patient asymptomatique qui a eu un dosage anormal du PSA

11 Biopsie prostatique Technique Résultats Positif / négatif
% de biopsie + Localisation de la biopsie + Score de gleason

12 Corrélation des résultats des biopsies
Taille tumeur Extension extraprostatique de la lésion Extension aux vésicules séminales Marges positives Risque de métastases ganglionnaires Risque de progression Intérêt des biopsies des vésicules séminales (Vallancien)

13 Examens complémentaires ? ???
Biologie PSA (rôle dans le diagnostic, le pronostic et le suivi) PSA libre / PSA Total Radiologie Echographie endorectale (intérêt lors des biopsies) Echographie abdominale (forme avec IR) TDM (Forme localement avancée) IRM (En évaluation dans les cancers localisés) Fibroscopie ? (Diagnostic Différentiel) UIV Scintigraphie osseuse, Rx Pulmonaire (Forme métastatique)

14 Classification TNM T1

15 T2

16 T3

17 T4

18 Classification des Adénopathies (N)

19 Recherche de métastases

20 Intérêt du bilan d ’extension ?
Pronostic: PT2 versus PT3 PTN0 versus PTN1 Thérapeutique Formes localisées: Chirurgie Radiothérapie Curiethérapie Formes localement avancées Radiothérapie + Hormonothérapie Formes métastatiques Hormonothérapie

21 Extension locale : IRM Le bombement et l ’irrégularité capsulaire sont des signes peu sensibles et non spécifiques L ’apparition d ’un hyposignal sur les coupes pondérées en T2 est un critère classique d ’envahissement des vésicules séminales, mais Sensibilité : 28 à 97 % Spécificité : 41 à 91 %

22 Mais Atteintes microscopiques difficile à détecter
Risque d ’erreur majoré: Petites vésicules séminales Traitement hormonal avant l ’examen radiologique age Variabilité de l ’interprétation en fonction du radiologue Examen coûteux

23 Extension ganglionnaire
TDM pelvienne Faible sensibilité ( %) et spécificité ( %) Intérêt pour les patients à haut risque ganglionnaire PSA>20ng/ml, Score de Gleason > 7, T3 clinique (M. JEFFREY, Urology , 1999, ) Evaluation histologique Biopsie percutanée à l ’aiguille fine Curage ganglionnaire associé à la prostatectomie Curage ganglionnaire laparoscopique préalable

24 Risque d ’envahissement ganglionnaire
980 Prostatectomies radicales : R. Tiguert, Urology, 1999, 53,

25 Bilan d ’extension et données histologiques
Biopsie prostatiques % de biopsie positives Lésion uni ou bilatérale % de score de Gleason > 7 Curage ganglionnaire Moins de 5% d ’envahissement pour les stades T1C opérés 13 à 20 % de morbidité post opératoire Morbidité moindre si abord en coelioscopie ?

26 Apport de la biologie dans le bilan d ’extension
Le PSA: Facteur prédictif indépendant Directement corrélé au stade d ’avancement du cancer de prostate Pris de manière isolé, ne donne pas d ’information précise sur le bilan d ’extension Variations importantes en fonction du volume prostatique, de l ’age… Partins & Oesterling (1994, 1996) PSA < 4ng/ml : 80% cancer localisés PSA > 10 ng/ml : 50 % extension capsulaire Rapport PSAL/PSAT (E. Anfossi, Progrès en urologie, 1999, 9, 479-)

27 En pratique : Tables de Partin
Evaluation du risque : Marges Vésicules séminales Métastase ganglionnaire En fonction : Taux de PSA Score gleason Stade clinique

28 Evaluation du risque : En fonction : Taux de PSA Score gleason
Marges Vésicules séminales Métastase ganglionnaire En fonction : Taux de PSA Score gleason Stade clinique

29 Le bilan d ’extension : conclusions
L ’imagerie reste  « peu performante » dans le bilan d ’extension locorégional du cancer de la prostate Les « normogrammes » donnent les meilleures informations dans le bilan d ’extension locorégional Recherche d ’autres facteurs pronostics indépendants du stade pathologique définitif

30 Traitement Formes localisées :
Prostatectomie radicale +/- curage ilio- obturateur bilatéral 80 % de survie sans récidive biologique à 5 ans Morbidité : Incontinence : 5 à 15 % Impuissance 50 à 80 % Sténoses de l ’anastomose Radiothérapie conformationnelle 70 Gy Cystite et rectite Sténose urétrale, Impuisance : 30 à 60 % Curiethérapie : en évaluation

31 Formes localement avancées
T3 PN0 Radiothérapie +/- Hormonothérapie T3 PN1 Hormonothérapie Geste prostatique associé si symptômes

32 Formes métastatiques Castration chirurgicale Castration chimique :
Analogues LHRH Décapeptyl *, Enantone * , Zoladex * , Forme mensuelles et trimestrielles Antiandrogènes non stéroidiens Anandron *, Casodex *, Eulexine * Antiandrogènes Stéroidiens Androcur * Association analogues et antiandrogènes ?

33 Formes hormonorésistantes
Traitement hormonal de deuxième ligne Chimiothérapie (Novantrone, Taxotere) Corticothérapie Traitement des douleurs Radiothérapie externe Irradiation isotopique Hémi irradiation corporelle Morphiniques et anti inflammatoires Aide à domicile soins palliatifs, kiné….