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Abords Vasculaires pour Hémodialyse
J Marzelle Service de Chirurgie Vasculaire CHU Henri Mondor, CRETEIL
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Histoire Shunt AV Quinton D, Dillard D Scribner BH Trans Am Soc Artif Intern Organs 1960; 6: Fistule AV Brescia MJ, Cimino JE, Appel K, Hurwich B N Engl J Med 1966; 275: Prothèses CAROTIDE BOVINE modif.: Buselmeier TJ Trans Am Soc Artif Intern Organs 1973; 19: 25-32, Vanderwerf MJ Proc Clin Dial Transplant Forum 1973; 3: 12-14 PTFE Kaplan MS Trans Am Soc Artif Intern Organs 1976; 22: ATL Gordon DH Radiology 1982; 143: 53-58 CVC Canaud B Artif Organs 1986; 10:
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Recommandations FAV Pontages Cathéters Dialyse Périt.
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SEANCE DE DIALYSE
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F A V VEINE ARTERE
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Principe d’Hémodialyse
Débit Facilité de Ponction Complic. Evolutives
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Utilisation de veine Bilan préop Imagerie Suivi précoce
Dépistage évolutif Corrections
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Utilisation de veine Bilan préop Imagerie Suivi précoce
Dépistage évolutif Corrections
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Utilisation de veine Bilan préop Imagerie Suivi précoce
Dépistage évolutif Corrections
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Utilisation de veine Bilan préop Imagerie Suivi précoce
Dépistage évolutif Corrections
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Anatomie
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Bilan préop. Ex. Clinique Rx sans prep. Echo Doppler Phlebo contraste
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Avant Bras Anesthesie Garrot Microscope Microchirurgie Surjet
Papaverine Antithrombotique Superficialisation
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Avant Bras Radiale Cubitale
Transposition Basilique (1 tps) ou Cephalique (2 tps)
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Variantes Tabatière Anat. (br. Post) Radiale Haute Céphalique
Basilique
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Bras Céphalique Basilique 1 temps Basilique 2 temps Veine Humérale
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Bras Céphalique Basilique 1 temps Basilique 2 temps Veine Humérale
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Maturation 3 - 8 semaines (flux 3-6 sem., calibre 4-8 sem.)
≥ ml/min Calibre > 4 mm Superficielle Surveillance précoce sauve 80% des accès immatures Beathard GA Kidney Int 2003; 64:
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En pratique … Bourquelot et al. 2007
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Pontages Radio Humeral Humero Céph., Basil., ou Humeral (Loop)
Humero « Axillaire » ou Jugulaire
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Autres Pontages Membre Inférieur Exotiques
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Autres Pontages Membre Inférieur
Exotiques Chemla ES Ann Vasc Surg 2005; 19:
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Pontages Ponction 3 semaines Séromes
Infection 15-30% Partial Graft Excision ? Ryan SV J Vasc Surg 2004; 39: 73-78 Thrombose Sténose anast. Veineuse Faux anévrismes
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Pontages - Résultats Suivi 2 ans 256 pontages: Miller PE Am J Kidney Dis 2000; 36: 68-74 Réinterv. 29% 3m., 52% 6m., 77% 12M., 96% 24m. P1 23% 1 an, 4% 2 ans P2 87% 1 an Sicard GA in Vasc Access 1989, Gore Publ. 1,46 réinterv. / patient 31% ≥ 3 réinterv. Optimiste: P1 79% 5 ans Davidson IJA in Vasc Access 1999, Gore Publ.
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Guidelines Creation: DFG ≤ 30ml/min/1,73m2
Ravani P J Am Soc Nephrol 2004; 15: Calibre: A. Radiale 1,6-2 mm V. Cephalique 1,6-2,5 mm Malovrh M J AJKD 2002; 32:
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Guidelines Surveillance et Tt anomalies Chirurgie vs. Endovasculaire
Tessitore N Nephrol Dial Transplant 2004; 19: Chirurgie vs. Endovasculaire Green LD J Vasc Surg 2002; 36:
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Guidelines Timing (expert opinions) : 6 mois AVF, 3-4 semaines Grafts
Surveillance: ex. clinique anomalies dialyse (val. predict. 76%: saignement > canuL diff. > caillots) Kt/V (dose dialyse delivrée; val. predict. 69%) P. art dialyse prépompe doppler écho: débit, ratio PSV pre/post sténose ≥ 2.0 ± recirculation c/o FAV natives (perméables à faible flux) Correction Chirurgicale ou Radiologique: Reco. Grade 2 (very low quality) Prévoir transition vers passage PAV av.bras -> FAV bras ou nouveau site Low-quality evidence from inconsistent studies with limited protection against bias shows that FAV > PAV !!! Arteriovenous Hemodialysis Access: SVS Practical guidelines J Vasc Surg Nov 2008; 48 SUPPL S
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Arbre Décisionnel Membre non-dominant si possibilités id.
Poignet > Bras Lit artériel Veine (directe, transposition) > PTFE M Sup > M Inf 1 tps > 2 tps Adiposité Compliance Durée de Vie ± Canaud
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Cathéters Veineux Centraux (CVC)
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Cathéters Veineux Centraux (CVC)
Doubles Double chambre
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Cathéters Veineux Centraux (CVC)
Toutes les options simples épuisées Syndrome de vol non chirurgical Contre indications aux FAV permanentes Esp. Vie limitée, Insuffisance Cardiaque …
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Pontages Exotiques ? Espérance de vie ? Perméabilité moyen terme ?
Pontages prothétiques Infection Thrombose
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Complications des CVC INFECTION Canaud 0.3 - 1.3 / 1000 patient-jours
Thomas-Hawkins C. … dépistage & traitement… Culture mensuelle Adv Re Replace Ther 1996; 3: Labriola …meta-analyse verrous antimicrobiens … CRB / 3 Nephrol Dial Transplant 2008; 23: Ablation du Cathé? - instabilité hemodynamique ou symptomes severe et hémoculture + - infection pt. entrée ou tunnelite: hrs: tentative sauvetage - bactériémie ss infection pt. entrée ou tunnélite: échange sur guide après antibiotiques 48hrs ou nouveau trajet
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Complications des CVC THROMBOSE
Wilkin TD … thrombose jugulaire interne … prévalence 25.9% Radiology 2003; 228: Mokrzycki MH … coumadine minidose … inefficace Kidney Int 2001; 59: Sedlacek M et al. … Aspirine ? … antimicrobien Am J Kidney Dis 2001; 59: Solution ? échange sur guide stripping percutané thrombolyse : infusion 3 heures ou rt-PA 2.5 mg voie fémorale (MAIS …)
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Complications des CVC PERMEABILITE
Canaud B. et al. survie médiane 2,5 ans (0,4 - 10) Nephrol Dial Transplant 2003; 13: 82-88 Large séries de perméabilité à long terme … 44% à 3 ans Duncan ND Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 48.6% à 4 ans Wang J Radiology 2006; 241: Fry AC et al. … audit prospectif de 812 Cathés Nephrol Dial Transplant 2008; 23: Cox regression prédicteurs independant de perméablité - design - position - cathés itératifs - diabète
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Tendances …
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Tendances …
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"Things should be made as simple as possible, but not any simpler."
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Thrombose Chirurgie Endovasculaire Thrombolyse Thromboaspiration
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Sténose veineuse Chirurgie ATL
Tessitore N Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1: (P.1 mais pas P.2) ATL
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Sténoses évolutives Crosses (jugulaire) Point de ponction
Anastomose veineuse de Pontages Veines Centrales
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Hyperdébit Banding (débitmétrie perop.) > 80%
Rivers SP Surgery 1992; 112: Cuff Schneider CG J Vasc Surg 2006; 43: (Ligature veineuses multiples)
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Hyperdébit Ligature Radiale Prox. Report Distal Anatomose
Transposition Radiale
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Ischémie / Vol La plupart des techniques insistent sur le rôle du flux rétrograde Rôle AUSSI de l’hyperdébit proximal (surtout c/o FAV natives), DONC Traiter Hyperdébit !!! Athérome sous-jacent
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Ischémie / Vol DistalRevascularization-IntervalLigation Berman SS J Vasc Surg 1997; 26: RevisionUsingDistalInflow Minion DJ Ann Vasc Surg 2005; 19:
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Ischémie / Vol Proximalisation Thermann F Ann Vasc Surg 2008; in press
ATL sténoses artérielles Ligature FAV
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Anevrismes Chirurgie Cause de dilatation Autre FAV
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Nécroses Point Noir Point Blanc
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Technique de ponction
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Technique de ponction
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