Maniement des antibiotiques en réanimation

Présentation au sujet: "Maniement des antibiotiques en réanimation"— Transcription de la présentation:

1 Maniement des antibiotiques en réanimation
Ph Montravers Département d'Anesthésie-Réanimation CHU Bichat Claude Bernard

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3 Règles de bonne pratique
1°) Toute fièvre inexpliquée n’est pas une infection 2°) Investigations bactériologiques 3°) Certaines infections ne justifient pas (ou rarement) un traitement AB 4°) Réévaluer l’AB au vu de l’examen direct puis de l’antibiogramme 5°) Associations d’AB en début de traitement et de courte durée 6°) Eviter les sous dosages 7°) Sélection de mutants résistants par certaines molécules 8°) Coût

4 Règles de bonne pratique
1°) Toute fièvre inexpliquée n’est pas bactérienne Allergie Phlébite Maladie de fond Infection Levures non bactérienne Parasites Virus

5 2°) Investigations bactériologiques Règles de bonne pratique
Acheminé dans des délais satisfaisants au labo Interprétables LBA > 5% de cellules infectées ou ≥104 UFC/ml BTP ≥103 UFC/ml Combicath ≥103 UFC/ml Ponction de plèvre ou d’abcès Isolement d’expectoration (Légionelle, Mycobactérie, Aspergillus) Antigènes solubles Sérologie Effectuées au site et dirigés vers la zône suspecte

6 Règles de bonne pratique
3°) Certaines “infections” ne justifient pas (ou rarement) un traitement - Abcès de paroi - Infections superficielles du site opératoire - Veinites et lymphangites - Bactériémies à BGN sur cathéter de résolution rapide - Infections asymptomatiques

7 4°) Réévaluer l’antibiothérapie au vu de l’examen direct
Règles de bonne pratique 4°) Réévaluer l’antibiothérapie au vu de l’examen direct puis de l’antibiogramme

8 Gram + Gram -

9 Morphologie Cocci Bacilles

10 Modification Poursuite Arrêt du traitement Réévaluation
Nouveaux prélèvements Foyer profond Autre affection Focalisation du spectre Passage à monothérapie Passage à la forme orale

11 Règles de bonne pratique
5°) Associations d’AB en début de traitement et de courte durée Buts des associations Elargir le spectre Réévaluation dès les résultats Accroître la vitesse de bactéricidie Arrêt rapide des aminosides Réduire la fréquence d’émergence de mutants résistants En début de traitement d’une infection noso

12 Concentration-dependant et independant
9 Tobramycine 9 Ticarcilline 8 8 7 7 6 6 Log10 cfu/mL Log10 cfu/mL 5 5 4 4 Contrôle 1/4 CMI 1 CMI 3 3 4 CMI 16 CMI 64 CMI 2 2 2 4 6 2 4 6 8 Temps (h)

13 Evolution de la croissance bactérienne
après l’exposition à un AB pendant 1 heure 9 8 7 6 Log10 cfu/mL 5 4 Contrôle 1x CMI 2x CMI 3 2 1 2 3 4 5 6

14 Règles de bonne pratique
6°) Eviter les sous dosages [AB] UFC CMI 90

15 Règles de bonne pratique
6°) Eviter les sous dosages [AB] UFC CMI 90

16 Règles de bonne pratique
6°) Eviter les sous dosages [AB] UFC CMI 90

17 40 patients en sepsis à BGN 6 mg/kg de gentamicine en 20 min
pK près 2 et 7 jours d’administration J2 Vd 0,43±0,12 L/Kg J7 0,29±0,17 L/Kg Triginer C. Intensive Care Med 1990;16:303

18 Pic concentrations & ASC Volume de distribution
Sang & volume extracellulaire Demi-vie Clairance Réduite Augmenté Réduit/Augmenté Réduite/Augmentée Augmentée/Réduite Cpic Concentrations sanguines Crésiduelle Temps

19 Règles de bonne pratique
6°) Eviter les sous dosages Vallée Pic [AB] Vallée Pic [AB]

20 Proportion de mutants résistants
au sein d'une population bactérienne 1/106 Enterobacter cloacae R C3G 1/107 Pseudomonas aeruginosa R Imipénème R Fluoroquinolones 1/108 Staphylocococcus aureus R Rifampicine 1/1010 Escherichia coli R C3G

21 Règles de bonne pratique
7°) Usage parcimonieux des molécules de recours : - Glycopeptides - Pipéracilline/Tazobactam - Imipénème - Céphalosporines de III génération - Rifampicine - Fosfomycine - Fluoroquinolones

22 8°) Coût des antibiotiques de recours
Règles de bonne pratique 8°) Coût des antibiotiques de recours - Imipénème - Céfépime Pipéracilline-Tazo - Ceftazidime

23 «Viser juste » et non pas «taper fort »
Antibiotique bactéricide actif sur le germe L’élargissement du spectre n’est pas le gage d’une meilleur efficacité ex:Oxacilline versus Vancomycine et MSSA Impact écologique des traitements à large spectre mal évalué

24 Règles pour le traitement antibiotique des staphylocoques
Staphylocoques dorés OXA S (MSSA) Oxacilline >>> Vancomycine Staphylocoques OXA R ou Meti R (MRSA ou SARM) Eviter les pénicillines Staphylocoques Genta R Résistance à tous les aminosides Cocci à Gram + résistants à l’érythromycine ou lincomycine Sensibilité modifiée aux synergistines Pas de teicoplanine en première intention

25 Règles pour le traitement antibiotique des entérobactéries
Entérobactéries (E. coli, Proteus mirab, Salm ) ampi R Résistance à ticarcilline et pipéracilline Eviter C1G Entérobactéries résistantes aux C3G Production de ß-lactamase à spectre étendu ou hyperproduite = groupe III (Enterobacter, Serratia, Citrobacter…)

26 Règles pour le traitement de Pseudomonas aeruginosa
Eviter monothérapie Eviter sous dosage Pas de céfotaxime, ofloxacine ou lévofloxacine Ciprofloxacine utilisée uniquement quand souche Oflo S La Pyostacine® est un anti cocci à Gram positif