LE RÔLE DE L’INFIRMIER(ÈRE) PIVOT EN CLINIQUES-RÉSEAU Une expérience réussite sur le territoire du CSSS de l’Ouest-de-l’Île Présenté par: Birgit Ritzhaupt,

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1 LE RÔLE DE L’INFIRMIER(ÈRE) PIVOT EN CLINIQUES-RÉSEAU Une expérience réussite sur le territoire du CSSS de l’Ouest-de-l’Île Présenté par: Birgit Ritzhaupt, chef de programme santé mentale Elizabeth De Souza, infirmière clinicienne Marie Josée Pellerin, infirmière clinicienne le 2 juin, 2011

2 DÉROULEMENT DE LA PRÉSENTATION
CONTEXTE PORTRAIT DE NOTRE TERRITOIRE PORTRAIT DES CLINIQUES-RÉSEAU RÉALISATION ET IMPACT SUR LA DEMANDE DE SERVICES EN SANTÉ MENTALE ADULTE RÔLE DES INFIRMIER(IÈRES) PIVOTS SUPPORT À LA 1ÈRE LIGNE CONSULTATION ÉVALUATION TRAITEMENT PORTE D’ENTRÉE GUICHET D’ACCÈS COMITÉ D’ORIENTATION

3 LE CONTEXTE MODERNISATION DE L’ORGANISATION DU RÉSEAU DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX (2003) L’APPROCHE POPULATIONNELLE PLAN D’ACTION MINISTÉRIELLE EN SANTÉ MENTALE (LA FORCE DES LIENS) LE RÉTABLISSEMENT LA HIÉRARCHISATION DES SERVICES OFFRIR UN BON SERVICE, À LA BONNE PERSONNE, PAR LE BON INTERVENANT, AU BON MOMENT, POUR UNE BONNE DURÉE ET AU BON ENDROIT LES SOINS PARTAGÉS OU SOINS BASÉS SUR LA COLLABORATION LE PROJET CLINIQUE: ACCESSIBILITÉ, CONTINUITÉ ET QUALITÉ DES SOINS LE CONTEXTE DE RÉSEAU LOCAL DE SERVICES INTÉGRÉS LE DÉVELOPPEMENT PRIORITAIRE DES SERVICES DE 1ÈRE LIGNE AU CSSS

4 LE CONTEXTE (SUITE) PLAN D’ACTION SANTÉ MENTALE – Cadre de référence Services de 1ère ligne en santé mentale « Dans les CSSS, les équipes de santé mentale, en collaboration étroite avec les professionnels de leur territoire (médecins et intervenants psychosociaux) particulièrement ceux des GMF, pourront traiter en 1ère ligne la majorité des personnes après que celles-ci aient été évaluées au guichet d’accès. » p.5

5 PORTRAIT DU TERRITOIRE DE L’OUEST-DE-L’ÎLE
Le CSSS de l’Ouest-de-l’Île a été créé en Il regroupe l’Hôpital général du Lakeshore, le CLSC de Pierrefonds, le CLSC du Lac-Saint-Louis ainsi que le Centre d’hébergement Denis-Benjamin-Viger. Le CSSS de l’Ouest-de-l’Île est le plus important de la région en terme de superficie et le second en importance en terme démographique. Population 222,137 (2010) Le CSSS travaille en étroite collaboration avec les cliniques médicales et les organismes communautaires de son territoire.

6 PORTRAIT DES CLINIQUES-RÉSEAU
Clinique-réseau Brunswick Stefano Tedeschi, infirmier clinicien santé mentale 10 médecins GMF et 5 médecins sans rendez-vous Clinique-réseau Médistat Marie-Josée Pellerin, infirmière clinicienne santé mentale 10 médecins GMF et 7 médecins sans rendez-vous Clinique-réseau Statcare Elizabeth De Souza, infirmière clinicienne santé mentale 8 médecins GMF et 20 médecins sans rendez-vous

7 RÉALISATION ET IMPACT SUR LA DEMANDE DE SERVICES EN SANTÉ MENTALE ADULTE
Une infirmière-pivot en santé mentale a été intégrée à chacune des trois cliniques-réseau du CSSS. Cette approche permet d’offrir du soutien aux médecins omnipraticiens des cliniques-réseau et des groupes de médecine de famille (GMF) qui reçoivent régulièrement des patients souffrant de problème de santé mentale. Prix d’excellence 2010 mention honorable: « INFIRMIÈRE PIVOT EN SANTÉ MENTALE » du ministère de la Santé et des Services sociaux

8 RÉALISATION ET IMPACT SUR LA DEMANDE DE SERVICES EN SANTÉ MENTALE ADULTE (SUITE)
AUPARAVANT, les médecins omnipraticiens référaient les patients avec des problèmes de santé mentale en psychiatrie à la clinique externe. Les demandes de diagnostics et de traitements parvenaient aux psychiatres non documentées et incomplètes. Or, pour bien des patients, les services d’un psychiatre n’étaient tout simplement pas requis. Les délais de réponse pouvaient atteindre jusqu’à 6 mois. Lorsque, enfin, l’infirmière de la clinique externe de psychiatrie contactait les patients pour un rendez-vous, les services offerts pouvaient ne pas être appropriés et certaines personnes avaient changé d’avis, alors que, dans les faits, elles auraient bel et bien eu besoin de soins.

9 RÉALISATION ET IMPACT SUR LA DEMANDE DE SERVICES EN SANTÉ MENTALE ADULTE (SUITE)
AUJOURD’HUI, il y a une amélioration de l’accessibilité des soins Les omnipraticiens ont un lien direct avec les équipes de santé mentale du territoire. Les médecins se sentent appuyer. Côté prévention, en offrant à la clientèle le bon traitement, au bon moment, on diminue le découragement des patients et celui de leurs proches.

10 RÉALISATION ET IMPACT SUR LA DEMANDE DE SERVICES EN SANTÉ MENTALE ADULTE (SUITE)
Toute demande de service est triée dans un délai de 7 jours pour la 1ère ligne et de 14 jours pour la 2ème ligne. 70% des demandes en santé mentale sont traitées en 1ère ligne et 30% en 2ème ligne. Seulement 25% des patients en cliniques-réseau sont référés à la 1ère et/ou à la 2ème ligne. Les demandes de services en 1ère ligne sont augmentées de façon significative. Le délai d’attente ciblé est de 30 jours. Notre délai d’attente réel est de 1 à 3 mois. Le délai d’attente ciblé de 60 jours est réalisé pour la 2ème ligne (dans le passé c’était 6 mois). La clientèle de la 2ème ligne est devenue plus lourde et symptomatique. Orientation vers les organismes communautaires.

11 PORTRAIT DES RÉALISATIONS CLINIQUES-RÉSEAU
BRUNSWICK MÉDISTAT STATCARE TOTAL 09-10 . 10-11 Consultations en personne 534 257 156 315 261 192 951 764 Consultations par téléphone 218 126 37 99 445 569 700 794 Nbre d’évaluations complétées 216 109 291 289 222 614 705 Nbre de clients référés à la 1ère ligne 11 7 13 30 65 51 89 88 Nbre de clients référés au 2ème ligne 10 5 17 43 63 40 90 % référé au CSSS 10% 5% 28% 25% 44% 41% 29%

12 PORTRAIT DES PROBLÉMATIQUES
BRUNSWICK MÉDISTAT STATCARE TOTAL 09-10 10-11 Nbre d’évaluations complétées 216 192 106 291 289 222 614 705 Troubles de l’humeur 78 41 139 107 92 254 309 Troubles anxieux 84 63 36 81 201 Troubles de l’adaptation 43 50 25 59 97 72 165 181 Prob. reliés à la toxicomanie 21 11 29 60 65 115 Prob. reliés au travail 62 54 19 20 40 37 121 111 Troubles de la personnalité 24 95 108 Prob. suicidaires 3 1 23 17 Autres 33 14 42 94 100

13 RÔLES DES INFIRMIERS(ÈRES) PIVOT
Conseiller et soutenir la 1ère ligne Évaluer les besoins cliniques en santé mentale Agir en tant que guichet d’accès Assurer un suivi à court terme

14 RÔLES DES INFIRMIER(IERES) PIVOT (SUITE)
SUPPORT À LA 1ÈRE LIGNE CONSULTATION ÉVALUATION TRAITEMENT PORTE D’ENTRÉE GUICHET D’ACCÈS COMITÉ D’ORIENTATION

15 LE RÔLE DE L’INFIRMIÈRE- PIVOT
SUIVI CLINIQUES-RÉSEAU LE RÔLE DE L’INFIRMIÈRE- PIVOT

16 CONSULTATIONS Interne: Des consultations peuvent être demandées par les médecins du GMF et du sans rendez-vous par rapport au début de traitement, congés, et ressources. Durant le suivi du client, nous travaillons en collaboration avec le médecin traitant pour assurer la liaison. L’infirmière soins physiques peut aussi nous consulter concernant les ressources communautaires ou la nécessité d’une référence aux services de santé mentale. Externe: Des consultations téléphoniques proviennent des autres services (CSSS), ressources et organismes communautaires ainsi que de clients et famille.

17 ÉVALUATION ET RECOMMANDATIONS
PREMIÈRE RENCONTRE Évaluation+ PHQ-9 Recommandations et discussion tant qu’au type de suivi; Référence en privé, au PAE, CLSC, Accueil psychosocial, Psychiatrie, Ressources toxicomanie, Centre de crise, urgence, suivi à la clinique médicale Documents remis Liste de préoccupations à compléter pour la rencontre suivante, un calendrier de la semaine pour noter les objectifs à atteindre , des lectures selon les problématiques identifiées: dépression, anxiété, insomnie etc., dépliants des ressources. Suivi avec l’infirmière-pivot Retour sur les symptômes et traitement, les devoirs, et leur fonctionnement actuel. Priorisation des objectifs de traitement. Au besoin, consultation avec le médecin traitant. Le client est référé par le médecin GMF ou par le médecin du sans rendez-vous pour évaluation et suivi lorsqu’il détermine qu’il existe une problématique en santé mentale, qu’il débute un traitement ou nécessite une référence dans les services de première et deuxième ligne. Le client sera alors contacté pour lui offrir un rendez-vous, ou pour faire le triage afin de compléter la référence vers les services identifiés 17

18 FRÉQUENCE DU SUIVI La fréquence du suivi est déterminée selon l’état du client. La fréquence habituelle est une fois aux 2-3 semaines. Exceptionnellement un client pourrait être évalué après une semaine si jugé plus fragile. Après quelques semaines un suivi peut être assuré une fois par mois en maintien. Un soutien téléphonique peut-être assuré entre les rendez-vous. Le client est suivi de façon systématique s’il a débuté un traitement pharmacologique. Il peut être suivi dans l’attente d’une prise en charge des services de première et de deuxième ligne, selon que son état est jugé fragile ou instable. Le client peut être référé au Centre de crise ou à l’urgence si son état le nécessite (risque suicidaire, décompensation)

19 CLIENTÈLES / PROBLÉMATIQUES
Adulte 18 ans + Hommes / Femmes Trouble de l’adaptation, trouble de l’humeur, trouble anxieux, TDAH, stress post-traumatique, trouble psychotique, schizophrénie, trouble de la personnalité, abus de substance. Pour plusieurs clients, c’est une première consultation en santé mentale

20 THÉMATIQUES Le choix du thème abordé dans les rencontres est fait avec la collaboration du client, en lien avec ses préoccupations et les objectifs déterminés au début du suivi. Le client participe activement dans son traitement en complétant : lectures, exercices et réflexions qui sont révisés à chaque séance. Approche TCC Évaluation de l’état général, humeur, alimentation, sommeil, motivation, énergie, médication, fonctionnement Enseignement sur la maladie et son traitement Enseignement sur la médication, effets indésirables, but du traitement Gestion de l’anxiété, résolution de problème, gestion des émotions, gestion du sommeil Connaissance de soi, estime de soi, objectifs de vie, prévention de la rechute Communication/affirmation de soi, réseau social

21 PORTE D’ENTRÉE / GUICHET D’ACCÈS
Une autre partie de notre rôle est d’assumer le guichet d’accès en santé mentale adulte pour la clinique. Ceci implique la réception et le traitement des références pour nos services en première et deuxième ligne ainsi que les demandes hors territoire. Une connaissance des services et des ressources locales en santé mentale est nécessaire afin de bien diriger les requêtes et offrir les meilleures services. Notre expertise est sollicitée pour orienter les clients et familles vers les ressources appropriées.

22 FORMULAIRE DE RÉFÉRENCE AU GUICHET D’ACCÈS

23 COMITÉ D’ORIENTATION Chaque mercredi matin nous participons à une réunion avec des représentants des différents services de santé mentale dont l’infirmière de liaison de l’urgence, la personne responsable du département d’admission, l’infirmière de la clinique externe (2ème ligne), les agents du Guichet d’accès centralisé (CLSC) et la chef de programme Santé mentale. Cette rencontre permet de remettre les références aux services de première et deuxième ligne. Nous discutons des cas plus complexes avec les professionnels présents, afin de diriger les clients vers les services les mieux adaptés selon leur besoins et de guider nos interventions. Cet échange permet aussi d’acquérir des connaissances par rapport aux ressources et services offerts dans la communauté.

24 UNE JOURNÉE TYPIQUE Nous travaillons du lundi au vendredi, quart de jours. Nous rencontrons 4 à 5 clients par jour…dont 1 ou 2 pour une première évaluation. Nous trions des nouvelles références mises à notre attention, souvent 2 ou 3 par jour. Une bonne partie de la journée sert à la documentation, au remplissage des formulaires de référence, au cueillage des notes historiques des dossiers médicaux et à la coordination des services nécessaires pour les clients desservis. Comme support externe, nous répondons aux appels téléphoniques pour résoudre des problèmes d’accès aux services pour des clients non connus.

25 EXEMPLE DE CAS GÉRÉ SUR SITE
Mme X, 50 ans divorcée, mère de 3 enfants, vit actuellement avec sa plus jeune fille. Travaille comme serveuse/ hôtesse dans un restaurant. Vient au sans rendez-vous, car elle n’a pas de médecin de famille. Se présente pour une augmentation de symptômes anxio-dépressif durant les deux dernières semaines (ruminations, insomnie, tensions musculaires, angoisse, fragilité, larmes). Accuse manque d’énergie depuis 2 ans, diminution du niveau de concentration. Pas suicidaire, ni agressive. Explique qu’elle vit plus de pression au travail: nouveau superviseur, pression de temps, longues heures, atmosphère insécurisant. Elle a eu de bons résultats avec un traitement de SSRI pour un épisode de dépression Majeure en 2006.

26 EXEMPLE DE CAS GÉRÉ SUR SITE (SUITE)
DÉROULEMENT: Elle a été vue par un médecin au sans rendez-vous, et a reçu une prescription pour un anxiolytique au besoin, et un congé médical pour un mois. Elle est référée à l’infirmière pivot pour une évaluation deux semaines et demi après. Suite à la suggestion de l’infirmière pivot, Mme X reçoit le même SSRI de façon progressive et le somnifère est changé. Durant un congé médical de trois mois, Mme X a été suivi aux 3 semaines, appliquait son plan de rétablissement (gestion de stress, activités physiques, devoirs TCC). Elle continuait son traitement (SSRI) et retournait au travail, avec un dernier suivi un mois après. Ses symptômes ont diminué de façon notable, et Mme sait qu’elle peut rappeler l’infirmière au besoin.

27 EXEMPLE DE CAS RÉFÉRÉ AU 2ÈME LIGNE
M. Y, 39 ans conjoint x 10 ans. Père d’un enfant qui vit avec sa première femme, et de deux autres enfants produit de cet union. Il vit avec sa conjointe qui est en congé médical. M. Y est lui-même en congé médical, admis par un médecin dans la clinique sans rendez-vous, depuis 2 mois. Auparavant, il était en congé médical pendant 6 mois et traité pour une dépression majeure…mais a rechuté lorsque les conditions de son retour progressif n’ont pas été respectées. M. Y a vécu plusieurs stresseurs pendant 20 ans. Les plus récents incluant une grande dette et la perte de leur maison, des problèmes de visites avec son enfant, et une maladie débilitante, mais non-connue de sa conjointe. Le client présentait une dépression Majeure d’intensité sévère avec de l’insomnie persistante et plusieurs autres symptômes dépressifs. Le médecin traitant vient d’augmenter le traitement antidépresseur avec Bupropion et Zopiclone pour sommeil, et le réfère à l’infirmière pivot.

28 EXEMPLE DE CAS RÉFÉRÉ AU 2ÈME LIGNE (SUITE)
DÉROULEMENT: M. Y est évalué et suivi par l’infirmière pivot en attendant une consultation en psychiatrie, 2ème ligne pour valider le diagnostic et optimiser la pharmacothérapie. Durant l’attente, un essai avec un neuroleptique de nouvelle génération est introduit. Le client est suivi aux 3 semaines et recevait des services psychologiques fournis par son assureur. Avec la combinaison de services fournis pas son assureur, les recommandations par le psychiatre et le suivi offert dans la clinique (inf. pivot et médecin traitant), M. Y est retourné progressivement au travail après 4 mois, avec une amélioration importante de son état. Il poursuit son traitement pharmacothérapeutique, et il est sur la liste d’attente pour des services en 1ère ligne.

29 COMMENTAIRES «The nurse clinician actively supports the physicians in our Clinique-Réseau by providing in-depth mental health evaluation and recommending appropriate disposition/treatment of our psychiatric cases. Her input includes decisions regarding pharmacotherapy, psychosocial support and the need for psychiatric referral. She provides prompt and indispensable expertise and offers direct links to ancillary services as well as individual follow-up for patients in need». (family doctor) «The nurse clinician took the time to listen to what I was saying, how I was feeling and how this did not feel like me at all. He asked me questions in order to fully understand what I was going through. I finally felt some sort of relief that someone in the medical field actually understood that what I was going through was real». (patient)

30 QUESTIONS