BREST le 30 avril 2009 Rozenn REBOUR Solange KERMARREC

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1 BREST le 30 avril 2009 Rozenn REBOUR Solange KERMARREC
Retours sur la 1ére journée nationale de L’IDENTITOVIGILANCE à Besançon le 27 janvier 2009 BREST le 30 avril 2009 Rozenn REBOUR Solange KERMARREC

2 Définition Système de surveillance et de prévention des erreurs et des risques liés à l’identification des patients : pour fiabiliser l’identification du patient et les documents le concernant pour contribuer à la qualité de la prise en charge du patient Vigilance non réglementaire

3 Les objectifs de la journée
Présenter un large panorama des connaissances sur les questions d’identité et règles en vigueur Favoriser le dialogue autour des pratiques et des organisations Faire émerger les attentes pour une démarche qualité par l’ensemble des acteurs concernés Dans un contexte de certification V2010 (Pratique Exigible Prioritaire)

4 Organisation de la journée
330 participants Matinée: conférences plénières: identification du patient/ état civil, projet INS, carte vitale 2, le registre de l’assurance maladie Le point de vue de la CNIL Les recommandations de bonnes pratiques (HAS/GMSIH)

5 Organisation de la journée
Après Midi 2 Ateliers thématiques: Organiser les processus d’IDTV: Le point de vue des patients Définir une charte régionale et la décliner localement Un panorama des pratiques en IDV(GMSIH) Les outils de l’IDTV: Comment mettre en place une politique IDTV Présentation d’un logiciel de repérage des anomalies

6 Le contexte La certification met l’Identitovigilance au rang des PEP
Les erreurs d’identité représenteraient 10% des évènements indésirables liés à l’activité de soins Un manque de sensibilisation du personnel et des patients? Dans un contexte d’informatisation des données de plus en plus complexe

7 Coopération entre professionnels de santé
Gestion des risques, Qualité, Vigilance Sécurité des soins Droits du patient Qualité des soins Identification fiable du patient Sécurité des échanges Continuité des soins Informatisation Intégration des SI Coopération entre professionnels de santé Sécurité des échanges d’informations patients Coordination des soins intra/inter réseaux Nouvelles opportunités : les dossiers partagés

8 2 facettes dans l’Identitovigilance
Donner la bonne identité au patient Recueil des identités Gestion des anomalies ( doublons/collisions) Le bon geste au bon patient Vérification de l’identité à toutes les étapes de la prise en charge

9 Réglementation et recommandations
Identitovigilance Réglementation et recommandations

10 L’Identitovigilance: une Pratique Exigible Prioritaire
Les enjeux: Qualité, sécurité et continuité des soins. Acte à risques: Conséquences potentiellement graves (voire décès) des identifications Une PEP: Thématique jugée essentielle Positionnement des EV systématique Non atteinte du niveau de conformité = décision de certification péjorative voire non certification.

11 De la V1 à la V2007 La V1(1998-2005) La V2 (2005-2008)
Référence OPC 7a: l’identification du patient est assurée aux différentes étapes de la PEC La V2 ( ) Référence 22 : une identification fiable et unique du patient est assurée a,b,c :Une politique d’identification, des procédures de contrôle, rapprochement des données entre établissement V2007( ) Critère 18b: 3 éléments d’appréciation: politique formalisée, organisation en vue de la diffusion et mise en œuvre des procédures, information et formation des professionnels

12 Évaluer, analyser, améliorer
Critère 15a: PEP Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge Éléments d’appréciation classés selon une démarche de progrès en 3 étapes E1 Prévoir, organiser E2 Mettre en oeuvre E3 Évaluer, analyser, améliorer Une organisation et des moyens permettant de fiabiliser l’identification du patient, à toutes les étapes de sa prise en charge Les personnels de l’accueil administratif et les professionnels de santé sont formés à la surveillance et à la prévention des erreurs d’identification du patient La fiabilité de l’identification du patient à toutes les étapes de la pris e en charge est évaluée à périodicité définie(indicateurs, audit) et les erreurs sont analysées et corrigées Les personnels de l’accueil administratif mettent en œuvre les procédures de vérification de l’identité du patient Les professionnels de santé vérifient la concordance entre l’identité du bénéficiaire de l’acte et la prescription avant tout acte diagnostique ou thérapeutique

13 Le niveau E1: prévoir Fiabiliser à toutes les étapes:
Une politique d’identification et de rapprochement d’identités (moyens techniques, chartes. Des rôles, des responsabilités ( une cellule IDV identifiée Des procédures (contrôle de l’identité dans la base) Formalisation du fonctionnement en mode dégradé

14 Le niveau E1 (suite) Protocole standard de vérification systématique dans les unités de soins, avant la réalisation d’actes à risque. Modalités d’implication du patient (support de sensibilisation) Outil de suivi et d’évaluation: tableau de bord d’indicateurs de signalement et gestion des erreurs d’identification, audit des pratiques.

15 Le niveau E2: mettre en oeuvre
Les personnels de l’accueil…et professionnels de santé sont formés… Programme validé de formation aux procédures et protocoles, taux de formation des personnels administratifs et cadres de santé Sensibilisation par journal interne, campagne d’information…

16 Le niveau E3: Évaluer, analyser, améliorer
La fiabilité de l’identification…. est évaluée à périodicité définie…les erreurs analysées… Rapport annuel de la cellule IDV Rapport d’audit des pratiques (administratifs et professionnels de santé) Support de recueil des erreurs ou presqu’erreurs d’identification dans les secteurs de soins ( activités cliniques et médico technique) Documents d’analyse des écarts Actions d’amélioration, supports du retour d’expérience, impact Documents de benchmark

17 Le bloc opératoire: Une PEP
La HAS adopte la check-list adaptée du programme OMS (Safe surgery safes lives)dans la V2010. Un critère exigible à partir du 1er janvier 2010 Validation de procédures au cours des 3 étapes critiques de l’anesthésie Identification pré opératoire du patient par l’équipe chirurgicale en charge de l’intervention.

18 Concrètement …..comment

19 Définir une démarche d’amélioration
Un volet organisationnel (pilotage)AGI Un volet technique (opérationnel)CIV Un état des lieux (GMSIH) Une politique d’identification déclinée en charte, dans une organisation donnée. Un suivi par des indicateurs, signalement et analyse des dysfonctionnements Formation/information des personnels

20 Un état des lieux: le GMSIH
L’évaluation BREC(bilan retour expériences et conseil) Un audit hospitalier Bilan du SIH et préconisations d’amélioration Le référentiel: 7 thématiques dont l’identification du patient

21 Les résultats des ES 44 établissements audités (20 en 2008)
Le référentiel version 2008: Tout patient a un identifiant unique Une autorité de gestion de l’identification est active et pérenne La politique de l’identification est gérée à l’échelle de l’établissement La politique de rapprochement est gérée à l’échelle de l’établissement Une cellule d’IDV est active et pérenne L’identification du patient est gérée au quotidien

22 Les résultats qualitatifs 2008
La gestion de l’identité se fait mais pas toujours de manière systématique Une majorité de personnes sensibilisées à la question de l’Identitovigilance Très souvent les processus sont dépendants des personnes (« bonnes volontés » De nombreux cas de CIV ayant existé mais actuellement « dormantes » Ou de CIV crées mais non actives Absence fréquente de formalisation

23 Une cellule d’Identitovigilance
Pourquoi? Comment? Les outils?

24 Traits complémentaires
Une Identité Traits stricts nom de naissance nom marital prénom date de naissance sexe carte d’identité +++ Article L du CSS Traits étendus lieu de naissance (code postal et ville) noms des parents (mineurs) Traits complémentaires adresse n° téléphone médecin traitant personne à prévenir adresse de vacances n° de SS situation familiale médecin qui adresse... Recueillir un minimum d’informations sur le patient Utiliser ces informations comme critères pour toutes activités de soins autour du patient En étant sûre de la fiabilité et la qualité de cette identité

25 Les Anomalies TOUT DOIT ETRE TRACE Traitement médical manuel
Utopique de tout faire en automatique 2 identifiants (ou plus) concernent une même personne 1 identifiant unique est attribué à 2 personnes (minimum)

26 Les acteurs L’Autorité de Gestion de l’Identification (AGI)
Instance décisionnelle, se réunit 2 fois par an Valide la politique d’identification et ses modifications La Cellule d’Identito-Vigilance (CIV) Groupe opérationnel, échange direct entre acteurs Applique au quotidien la politique, utilise des outils de gestion des identités

27 L’Autorité de gestion (AGI)
Détermine la politique d’identification au sein de l’Etablissement Définit et alloue les moyens à mettre en œuvre Adapte l’organisation Contrôle la conformité de la mise en œuvre de la politique par la cellule d’identitovigilance Décide des évolutions à apporter à la politique d’identification

28 L’Autorité de Gestion (AGI)
Composée de représentants de : Direction de l’établissement Médecin du DIM Collège du DIM Commission mixte d’établissement Direction des systèmes d’information Représentants de la cellule d’identitovigilance Toute autre personne qualifiée Fonctionnement : Réunion trimestrielle Tableaux de bord de suivi de la qualité de l’identification

29 La Cellule d’Identitovigilance
Met œuvre la politique d’identification définie par l’AGI Gère au quotidien les problèmes liés aux actions d’identification du patient Alerte l’AGI sur les éventuels dysfonctionnements dans la mise en œuvre de la politique d’identification Elabore les indicateurs qualités pour l’AGI Elabore les règles de gestion concernant les services Rédige les manuels de procédure Traite les doublons et les collisions Seule compétente pour établir avec certitude l’identité d’une personne physique

30 La Cellule d’Identitovigilance
Composée de représentants de : Médecin du DIM Direction des systèmes d’information Représentant du bureau des entrées Représentant de chaque service concerné par l’identification Toute autre personne qualifiée Fonctionnement : Réunion hebdomadaire Système de permanence par un ou deux membres

31 une CIV : Comment ? Groupe projet = cœur de la réussite du projet
Choisir le chef de projet Ajouter des acteurs de toutes les fonctions (pas plus de 15 personnes), même qq réticents Avoir une idée du futur responsable de la CIV et l’inclure La motivation Utilisation des outils du GMSIH Communiquer : DG + CME Calendrier du projet Serré mais réaliste, 6 mois avec environ 10 réunions Temps dédié pour le chef de projet

32 Missions d’une CIV Correctives : problème d’identification répétés, gênants (doublons non corrigés …) Préventives : bonnes pratiques, certification … Mise en place d’une CIV souvent car l’Établissement s’aperçoit de l’ampleur des « dégâts »

33 Les outils de la CIV Pour les doublons et les collisions : DETECTION
FUSION OUTILS ORGANISATION Moyens humains Requêtes/logiciel

34 Les outils de la CIV PREVENIR Sur les erreurs de saisie
Élaboration de procédures Charte d’identification du patient

35 La charte d’identification
 Elle comprend: Le périmètre de la politique : L’entité juridique responsable Les modes de prise en charge Les acteurs concernés Le système d’information Les instances à mettre en place La responsabilté des acteurs L’identité au sein du domaine Les procédures Les services d’identification La distribution des droits d’accès La sécurité des données Les indicateurs qualité Les actions de formation

36 Les outils de la CIV GUERIR Au coup par coup : ce n’est pas efficace
Au quotidien : traitement automatique régulier Ex : contrôler les créations d’identité de la veille par rapport à la toute la base (prendre toute la base et ne pas exclure les décédés) 2 types de doublons : Potentiels Avérés Gérer les candidats exclus (homonymes)

37 En synthèse Un niveau institutionnel/ pilotage Impulser la démarche
Mise en place de la CIV (définition d’une charte, audits, analyse des dysfonctionnements, suivi des indicateurs…) Lien avec le territoire, la région… Un niveau opérationnel: 2 axes de travail: Une approche administrative:détection et correction des anomalies,formation du personnel administratif en place et nouveaux arrivants Une approche soignante:vérification de l’identité, le signalement des EI, la sensibilisation et formation au personnel, l’information au patient)

38 Pour que ça fonctionne….
Un travail au quotidien (dépister de manière systématique et très tôt dans la chaîne) L’identification: un métier (les identités crées aux urgences devraient être validées le lendemain) Pérenniser les dispositifs (CIV, procédures) Appui de la direction (une politique sur le présent et le court terme à réviser régulièrement)

39 Mais…. Ne pas oublier Les données du patient sont des données sensibles CNIL/INS/DMP Aspect éthique et attentes du patient à prendre en compte

40 Les attentes des patients
Un représentant des usagers: Crainte que l’identitovigilance soit considérée comme une problématique mineure: Elle est prioritaire et transversale pour toutes les vigilances Pour tous les ES: Développement d’une culture de l’IDV Utilisation de tous les outils validés. Respect de l’enveloppe budgétaire allouée à la confidentialité et sécurité des données. Souhait que la HAS impose des EPP sur identitovigilance

41 Sur le territoire sanitaire 1

42 IDENTITOVIGILANCE SUR LE TERRITOIRE 1

43 Sous groupe « services de soins »
Actuellement une prévention qui s’appuie le plus souvent sur des recommandations informelles basées sur le bon sens des soignants et leur sens des responsabilités. Des situations à risque qui nécessitent d’être bien identifiées, des CAT à formaliser: Règles de base pour tous les patients Procédure pour les patients non communicants

44 Sous groupe « doublons »
Listing de toutes les procédures existantes ou à formaliser Mutualisation sur cette base mais difficulté de mettre en place une procédure commune d’identification (logiciels différents) Une manière unique de demander une identité (création d’un mémo pour le territoire)

45 Adresses utiles Journée de Besançon: www.identitovigilance.org
HAS: Etudes du GMSIH 2002: AFNOR : Bonnes pratiques de référence pour l’identification du patient BP S97-723, AFNOR