Club Marcel Dassault – Louis Bréguet Promotion de la sécurité

Présentation au sujet: "Club Marcel Dassault – Louis Bréguet Promotion de la sécurité"— Transcription de la présentation:

1 Club Marcel Dassault – Louis Bréguet Promotion de la sécurité
Réunion du 23 juin 2016 Bernard Boudou, tél. : ,

2 Le contenu de l’exposé se rapporte à un événement déjà évoqué. Il est
survenu le 28 février 2009 au départ de l’aérodrome d’Enghien (95). Il est présenté sur le site internet du BEA : Le lien est :

3

4 La cause ? allusion à l’iceberg
La partie visible ici, décollage dans le brouillard (voir FH Physiologie) n’apparaît ici, … une dizaine de facteurs essentiellement organisationnels que si la partie invisible la supporte f

5 1. Écarts : involontaires (erreurs) ou volontaires ?
Analysons ! Les pilotes L’ins-tructeur Les cadres L’ATC LFPB La DGAC Autre(s) Facteurs positifs Anti-autorité Invulné-rabilité Macho Impulsi-vité Résigna-tion + - - - - - - 1. Écarts : involontaires (erreurs) ou volontaires ? 2. Ecarts aux règlements, au prescrit ? 3. Dans notre club, sommes-nous protégés ou exposés ? f

6 1° Cadre réglementaire autorisé interdit réglementation prescrit 2° Cadre sécurité situation dangereuse situation sûre jugement processus mental

7 Exemple d’analyse d’une situation : décollage de nuit à LFFE
recherchée situation dangereuse situation sûre Erreur déclenchante : Intention de départ ds brouillard Installation bal. non supervisée Pénalisations : Disposition bal. erronée et incompl. Interprétation ATIS erronée Interprétation TAF erronée Décision cinq jours avant départ Connaissances, résignation, habileté, acceptation DGAC, DGAC, ATC LFPB, etc. f 7

8 erreur toujours possible enquête accident du BEA
Que faire ? situation recherchée situation dangereuse situation sûre Erreur déclenchante Aider chaque acteur à Promouvoir le facteur déclenchant, erreur toujours possible enquête accident du BEA lutter contre les dérives, les éléments de contexte, ... REX, le SGS, ... f 8