LA MÉDECINE DU TRAVAIL DANS LE SYSTÈME DE SANTÉ

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1 LA MÉDECINE DU TRAVAIL DANS LE SYSTÈME DE SANTÉ
Dr COULLAUD 2011

2 HISTOIRE DE LA MÉDECINE DU TRAVAIL

3 LA DECOUVERTE DE PATHOLOGIES LIÉES AU TRAVAIL
JC : papyrus décrivant un lumbago aigu chez un ouvrier participant à la construction d’une pyramide - 450 JC : Hippocrate constate que l’asthme est plus fréquent chez certaines catégories de travailleurs : tailleurs, pêcheurs, métallurgistes, etc.

4 UNE PRISE EN COMPTE LENTE DES PATHOLOGIES LIÉES AU TRAVAIL
UN EXEMPLE : LE PLOMB La toxicité du plomb est suspectée depuis l’Antiquité (médecins grecs et romains, architecte de Jules César) ; Benjamin Franklin diagnostique un saturnisme chez des cristalliers et des céramistes ; Amédée Lefebvre (directeur de l’Ecole Navale de Rochefort) diagnostique un saturnisme chez de nombreux marins et met en cause les tuyaux de plomb à bord des navires ; L’intoxication au plomb n’est reconnue qu’au début de l’ère industrielle et devient la 1ère Maladie Professionnelle en France en 1919.

5 NAISSANCE D’UNE MÉDECINE AGISSANT SUR LES CONDITIONS DE TRAVAIL
Bernardino Ramazzini (1633 – 1714), professeur de médecine à Padoue, préconise des mesures d’hygiènes et de sécurité liées aux conditions de travail et se déplace sur les lieux de travail ; Percival Pott ( ), chirurgien britannique, établit le lien entre la suie des cheminées et le cancer du scrotum chez les petits ramoneurs de Londres. Lorsque les autorités relèvent l’âge minimal pour pouvoir exercer cette activité, l’âge d’apparition de ce cancer est retardé d’autant.

6 LES PREMIÈRES LOIS SUR LA SANTÉ AU TRAVAIL EN FRANCE
Jusqu’au milieu du 19e siècle, les corporations et les associations de travailleurs sont interdites pour favoriser la libre entreprise. Le contrat de travail impose au salarié d’exécuter un travail et à l’employeur de payer le prix convenu. L’état est tenu de ne pas intervenir (lois Le Chapelier ) ; Mais au début du 19e siècle, l’état de santé des (jeunes) ouvriers est catastrophique : la France risque de manquer de conscrits ! Le Dr Louis René Villermé (1782 – 1863) est chargé d’établir un rapport sur l’état de santé des ouvriers dans les manufactures. S’ensuivent plusieurs lois qui font apparaître les 1ères obligations en matière de protection des travailleurs fragiles (femmes et enfants) et la notion de responsabilité de l’employeur quand aux maux consécutifs à l’activité professionnelle.

7 LES PREMIERS MÉDECINS D’ENTREPRISE
Dans un contexte de lutte des classes, un décret de 1810 impose au patronat de payer les frais médicaux des salariés blessés au travail. Dès lors certaines entreprises emploient des médecins pour écarter les salariés « à risque » à l’embauche et pour faire soigner les salariés blessés par leurs propres médecins plutôt que par d’autres dont ils ne contrôlent pas les honoraires. Pour favoriser la paix sociale, ces médecins d’entreprise sont progressivement chargés de tous les soins aux salariés et à leurs familles. En 1898, l’obligation pour l’employeur d’offrir une compensation financière en cas d’Accident du Travail est étendue aux Maladies Professionnelles. → Les compagnies d’assurance des entreprises font pression sur le patronat pour que le système de médecine d’entreprise se développe.

8 1946 : CRÉATION DE LA MÉDECINE DU TRAVAIL EN FRANCE
A la Libération, et avec la réapparition des syndicats, les textes antérieurs sont généralisés à tous les salariés du secteur privé et le service médical du travail est placé sous le contrôle du comité d’entreprise plutôt que sous celui de l’employeur seul ; A la demande du Conseil National de l’Ordre des Médecins, on retire toute mission de soins à la médecine du travail, qui est réorientée sur une mission exclusivement préventive de dépistage des maladies consécutives au travail (prévention secondaire) ; Depuis, les missions de la médecine du travail ont évolué vers l’action sur les conditions de travail pour empêcher l’apparition de ces maladies (prévention primaire).

9 CADRE DE L’ACTION DU MÉDECIN DU TRAVAIL

10 OBJECTIFS DE LA MÉDECINE DU TRAVAIL
Code du Travail : “Éviter toute altération de la santé des travailleurs du fait de leur travail, notamment en surveillant les conditions d’hygiène du travail, les risques de contagion et l’état de santé des travailleurs”. → Rôle exclusivement préventif (sauf 1ers secours) ; → Pas d’ordonnance ni d’arrêt de travail ; → Action sur les risques et surveillance médicale des travailleurs ; → (Promotion de l’accès et du maintien au travail des travailleurs handicapés).

11 BÉNÉFICIAIRES DE LA MÉDECINE DU TRAVAIL
Tous les salariés, quel que soit leur régime de Sécurité Sociale (régime général, fonctions publiques, régime agricole, régimes spéciaux [SNCF, La Poste, etc.). → Ne s’applique pas aux professions libérales et aux artisans, ni à l’employeur lui-même.

12 STATUT DU MÉDECIN DU TRAVAIL
Médecin salarié, lié par contrat à un employeur mais relevant du Ministère du Travail ; Conseiller de l’ensemble des intervenants de l’entreprise (employeur et salariés) ; Techniquement indépendant : Le salarié ne choisit pas son médecin du travail ; Le médecin du travail ne peut être licencié que sur autorisation de l’inspecteur du Travail, après avis du médecin inspecteur régional du Travail ; Le médecin du travail est soumis au Secret professionnel : Secret médical Secret de fabrication

13 MISSIONS DU MÉDECIN DU TRAVAIL
Conseiller du chef d’entreprise, des salariés, des représentants du personnel, des services sociaux (R4623-1) en ce qui concerne : L’amélioration des conditions de travail ; L’adaptation des postes, des techniques, et des rythmes de travail à la physiologie humaine ; La protection des salariés contre l’ensemble des nuisances et notamment contre les risques d’accident du travail ou d’utilisation de produits dangereux ; L’hygiène générale de l’établissement ; L’hygiène dans les services de restauration ; La prévention et l’éducation sanitaire dans le cadre de l’établissement en rapport avec l’activité professionnelle ; L’étude de toute nouvelle technique de production, de toute construction ou aménagements nouveaux, ou de modification des équipements ; La formation à la sécurité des salariés et la formation des secouristes ; L’application de la législation sur les emplois réservés et les handicapés.

14 MOYENS D’ACTION DU MÉDECIN DU TRAVAIL
Libre accès à tous les locaux et services ; Peut effectuer ou faire effectuer des mesures sur le lieu de travail (aux frais de l’employeur) ; Il est informé : de la nature et de la composition des produits utilisés et de leurs modalités d’emploi ; Des résultats des mesures et analyses effectuées dans le cadre de certains risques soumis à une législation particulière. Il est habilité à prendre connaissance de documents concernant l’hygiène et la sécurité au travail.

15 CADRE D’EXERCICE Le Service de Santé au Travail (SST): 2 types
→ Service InterEntreprise (SIE), commun à plusieurs entreprises, organisme non lucratif Loi 1901 ; → Service Autonome (SA), propre à une entreprise.

16 SIE et SA: Répartition Selon le nombre de salariés ou de visites:
« S » Salariés<413 ou « V »visites/an<400 -> SIE 413<S<2200 ou 400<V<2134 -> SIE ou SA S>2200 ou V>2134 -> SA Selon le temps minimal que le médecin du travail consacre à sa mission pour l’établissement: « T » Temps<20h/mois -> SIE 20<T<169 -> SIE ou SA T>169 ->SA

17 PERSONNEL DES SST Médecins du Travail ou Médecins de Prévention
Infirmiers du Travail Entreprises et établissements industriels: 1 pour 200 à 800 salariés 1 pour 600 salariés supplémentaires Autres entreprises et établissements: 1 pour 500 à 1000 salariés 1 pour 1000 salariés supplémentaires Secrétaires ou Agents administratifs 1 par Médecin du Travail

18 ADMINISTRATION D’UN SST
Commission de contrôle : → Logistique du SST 2/3 représentants des salariés + 1/3 représentants employeur ; Se réunit 3x/an minimum ; Consultées pour l’organisation et le fonctionnement du SST (finances, emplois,…). Commission médico-technique : → Politique de prévention Si SST>3 médecins ; Employeur (ou président du SST) + médecins du travail + Intervenants en Prévention des Risques Professionnels (IPRP) ; Formule des propositions de priorités du SST, d’équipement, d’actions dans le milieu du travail.

19 RELATIONS DU MEDECIN DU TRAVAIL AVEC LES AUTRES PARTENAIRES DE SANTÉ

20 LE MÉDECIN TRAITANT Communication possible avec accord préalable du salarié ; Le médecin du travail adresse le salarié au médecin traitant s’il découvre une pathologie ; Le médecin traitant adresse son patient au médecin du travail : s’il suspecte une origine professionnelle à une pathologie ; pour anticiper la reprise du travail lorsqu’il est prévisible que celle-ci ne pourra pas se faire dans les conditions de travail habituels (visite de pré-reprise). → Un certificat médical du médecin traitant concernant l’(in-)aptitude du salarié ou indiquant des aménagements à effectuer sur son poste de travail n’a pas de valeur légale!

21 LE MÉDECIN-CONSEIL DE LA SECURITÉ SOCIALE
Le médecin du travail peut solliciter le médecin-conseil : (Accidents de Travail, Maladies Professionnelles, reprises à Temps Partiel Thérapeutique, etc.) ; Le médecin-conseil peut estimer que l’état de santé d’un salarié lui permet la reprise d’une activité professionnelle …mais l’avis du médecin du travail s’impose à lui en matière d’aptitude à son poste !

22 LE MÉDECIN INSPECTEUR DU TRAVAIL
Il fait autorité sur le médecin du travail : Il arbitre les litiges entre le médecin du travail, le salarié, et l’employeur ; Son avis est demandé par la direction générale du travail pour l’agrément des Services de Santé au Travail.

23 L’ÉVALUATION DE L’IMPACT DU TRAVAIL SUR LA SANTÉ

24 ÉVALUER L’IMPACT DU TRAVAIL SUR LA SANTÉ
1- En suivant l’état de santé du salarié, par des visites médicales ; 2- En s’informant à la source (dans l’entreprise) sur les conditions de travail et en agissant préventivement sur les risques. La réglementation impose au médecin du travail d’y consacrer au moins 1/3 de son temps de travail: c’est le Tiers-temps.

25 TIERS-TEMPS Définition: Modalités: Actions:
Temps consacré à l’amélioration du milieu et des conditions de travail (R4624-2) ; Modalités: 150 demi-journées/an, réparties mensuellement ; Actions: Réunions (CHSCT et autres, lorsque l’ordre du jour concerne l’action du Médecin du Travail) ; Visite des différents postes de travail : Identification et mesure des risques ; Vérification des conditions de travail et des conditions d’hygiène ; Etudes ergonomiques. Rédaction des documents réglementaires : Plan annuel d’activité ; Fiche d’entreprise. Etude des nouvelles techniques de production, des constructions ou aménagements envisagés.

26 LES EXAMENS MÉDICAUX OBJECTIFS : 1- Au niveau individuel :
Suivi médical personalisé ; Conseils et informations adaptés au poste et à l’individu ; Détermination de l’aptitude du salarié à son poste. 2- Au niveau collectif : “Vision d’ensemble” de la santé des salariés ; Participation à des études épidémiologiques.

27 L’APTITUDE Pour être « apte » il faut :
L’absence d’affection dangereuse pour les autres travailleurs ; Un état de santé compatible avec le poste occupé ; Un état de santé compatible avec le port des Equipements de Protection Individuelle (EPI) indispensables à ce poste. Le maintien du contrat de travail est subordonné à l’ avis d’aptitude ! Quand ? → lors des visites obligatoires : Visite d’embauche ; Visites périodiques ; Visites de reprise du travail. → Fiche de visite à l’issue de ces visites

28 VISITES MEDICALES OBLIGATOIRES
Visite d’embauche Obligatoire avant l’embauche ou au plus tard avant la fin de la période d’essai. Visites périodiques Obligatoires, tous les 2 ans ou plus fréquemment si Surveillance Médicale Renforcée (SMR) : En cas d’exposition à certains risques ; Pour certains types de salariés (changement d’activité, travailleurs handicapés, femmes enceintes ou dans les 6 mois suivant l’accouchement, travailleurs <18 ans). Visites de reprise du travail Obligatoires dans les cas suivants : Arrêt de travail≥21 jours, quelle qu’en soit la cause ; Arrêt de travail≥8 jours suite à un Accident de Travail (AT) ; Arrêt pour Maladie Professionnelle (MP) ; Arrêts maladies fréquents ; Retour après congé maternité. Doivent avoir lieu dans les 8 jours, à partir du jour de la reprise du travail.

29 AUTRES VISITES MEDICALES
Visites de pré-reprise A la demande du salarié, du médecin traitant, ou du médecin-conseil de la Sécurité Sociale ; Visite effectuée pendant la période d’arrêt de travail ; Permet d’anticiper les conditions de retour au travail. Visites à la demande du salarié Tout salarié peut consulter le médecin du travail à sa demande ; A la charge de l’employeur. Visites à la demande de l’employeur L’employeur peut adresser un salarié en activité au médecin du travail ; Le Secret Médical s’applique toujours!

30 RAPPORTER UNE PATHOLOGIE AUX CONTRAINTES PROFESSIONNELLES

31 RAPPORTER UNE PATHOLOGIE AUX CONTRAINTES PROFESSIONNELLES
Envisager le lien entre pathologie et profession → Interrogatoire professionnel ; Vérifier que la clinique correspond aux contraintes → Tableaux des Maladies Professionnelles.

32 L’INTERROGATOIRE PROFESSIONNEL
Poste actuel : Tâches effectuées ; Risques. Postes antérieurs: Expositions et postes antérieurs ; Certains risques imposent un suivi particulier : surveillance post-exposition (salariés en activité) ; surveillance post-professionnelle (retraités ou invalides).

33 IDENTIFICATION D’UNE MALADIE PROFESSIONNELLE
Tableaux des Maladies Professionnelles (MP) +++ Les MP peuvent être de tout type: Troubles MusculoSquelettiques (TMS) et rachidiens ; Pathologies de types allergique (dermatoses, asthme) ; Pneumoconioses ; Pathologies cancéreuses ; Psychopathologies ; Etc.

34 METTRE EN RELATION PRONOSTIC MEDICAL ET PRONOSTIC SOCIOPROFESSIONNEL

35 L’INAPTITUDE MÉDICALE
Procédure d’inaptitude : Visite médicale  délai de 15 jours  2ème visite médicale 1er avis d’inaptitude Étude de poste 2ème avis d’inaptitude Inaptitude et revenus : Le contrat de travail du salarié est suspendu dès le 1er avis d’inaptitude →pas de salaire! La Sécurité Sociale verse des indemnités journalières si le salarié est en arrêt de travail.

36 SOLUTIONS EN CAS D’INAPTITUDE AU POSTE (1)
1- Aménagement du poste actuel : Aménagements ; Aptitude avec restrictions ; Éventuel Temps Partiel Thérapeutique (TPT). 2- Reclassement professionnel dans l’entreprise : L’employeur est tenu de chercher à reclasser un salarié médicalement inapte (Code du Travail) ; Cette obligation est renforcée en cas d’inaptitude suite à AT ou MP : Participation financière de l’état aux aménagements / formations à effectuer ; Poste et niveau de rémunération « équivalents » ; L’employeur doit indiquer par écrit les raisons éventuelles qui rendent le reclassement impossible. Si reclassement interne impossible ou refus des postes proposés : → Licenciement pour inaptitude médicale (indemnités de licenciement doublées)

37 SOLUTIONS EN CAS D’INAPTITUDE AU POSTE (2)
3- Reclassement professionnel hors de l’entreprise : Inscription à l’ANPE; → bilan de compétences ; Mesures spécifiques : Milieu protégé (centre d’aide pour le travail ou atelier protégé) ; Nouvelle formation professionnelle. 4- Mise en invalidité Travailleurs <60 ans qui ont perdu les 2/3 de leur capacité de travail ; Demande réalisée auprès de la Sécurité Sociale par le salarié, son médecin traitant, ou le médecin conseil.

38 LE STATUT « TRAVAILLEUR HANDICAPÉ »
Handicap et travail: Toute entreprise ≥20 salariés a pour obligation d’employer ≥6% de travailleurs handicapés ; Sinon, l’entreprise doit verser une indemnité à l’Association de Gestion de Fonds pour l’Insertion professionnelle des Personnes Handicapées (AGEFIPH) ; L’AGEFIPH se sert de ces fonds pour financer les aménagements de poste et la formation des travailleurs handicapés. Délivrance du statut de Travailleur handicapé: Demande faite par le médecin traitant à la Commission des Droits de l’Autonomie des Personnes Handicapées (CDAPH). La COTOREP a disparu en 2005 !

39 LES POSSIBILITÉS D’ACTION PRÉVENTIVE DU MÉDECIN DU TRAVAIL

40 DÉMARCHE GÉNÉRALE DE L’ACTION PRÉVENTIVE DU MÉDECIN DU TRAVAIL (1)
1- Evaluation des risques et des conditions de travail Inventaire des risques + salariés exposés à chaque risque; Mesure des risques (métrologie d’ambiance). 2- Participation au choix des mesures de protection Prévention collective +++ Substitution des sources de risque, si possible; Isolation des sources de risque (locaux dédiés, encoffrement, etc.); Limitation des salariés exposés aux seuls indispensables; Captage des émissions à la source (vapeurs, poussières, etc.); Signalisation du risque; Traitement séparé des déchets, éléments souillés, et des tenues de travail; Mise à disposition de procédures et de matériel de nettoyage et d’urgence; Information des salariés et formation aux 1ers secours. Equipements de Protection Individuelle (EPI) Ils complètent la prévention collective, pour abaisser encore l’exposition; Barrière physique entre le risque et le salarié (tenue de travail, gants, lunettes, appareil respiratoire, etc.)

41 DÉMARCHE GÉNÉRALE DE L’ACTION PRÉVENTIVE DU MÉDECIN DU TRAVAIL (2)
3- Information et conseil des salariés exposés Sur les risques; Sur le rôle et l’emploi des équipements de protection; Sur les facteurs de risque; Sur les états de santé à risque. 4- Visites des lieux de travail Tenue à jour des risques et des conditions de travail; Etudes de postes; Mesurage des niveaux d’exposition. 5- Surveillance médicale des salariés exposés Fréquence adaptée à la réglementation (2 ans ou moins si SMP); Recherche d’éléments contre-indiquant tout ou partie du poste de travail (aptitude !); Recherche et protection des salariés avec état de santé à risque; Examens complémentaires éventuels (à la charge de l’employeur); Participation à la démarche de reconnaissance d’une Maladie Professionnelle.

42 Merci de votre attention ! Des questions ?