2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health Peter Selby MBBS, CCMF, M.Sc.S, ASAM Professeur agrégé, Université de Toronto Chef de clinique, Programme.

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1 2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health Peter Selby MBBS, CCMF, M.Sc.S, ASAM Professeur agrégé, Université de Toronto Chef de clinique, Programme de prévention des dépendances, CAMH Chercheur principal, OTRU Laide au sevrage tabagique

2 2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health Conflits dintérêt Subventions/soutien à la recherche : CAMH, Health Canada, Smoke Free Ontario, PHM, ICRCT, IRSC Alberta Health Services, Vancouver Coastal Authority Pfizer Canada, OLA, ECHO, NIDA, SCC, ACO Bureau des conférenciers/honoraires : Schering Canada, Johnson & Johnson Consumer Health Care Canada Pfizer Inc. Canada, Pfizer Inc., Sanofi-Synthelabo Canada, GSK Canada, Genpharm Canada, Prempharm Canada, NABI Pharmaceuticals Honoraires de consultation : Schering Canada, Johnson & Johnson Consumer Health Care Canada Pfizer Inc. Canada, Pfizer Inc., Genpharm Canada Prempharm Canada, NABI Pharmaceuticals, V-CC Systems Inc. eHealth Behaviour Change Software Co. Financement des activités de recherche : Schering Canada (formation à lutilisation de la buprénorphine, 2000) Aucun financement par lindustrie du tabac, des boissons alcoolisées et de lagro-alimentaire 2

3 2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health Avis de non-responsabilité Les informations thérapeutiques présentées ici sont fournies à des fins pédagogiques uniquement. La décision de prescrire ou dadministrer un traitement particulier doit être prise par des professionnels de santé qualifiés et formés. Les catégories de professionnels autorisés à prescrire ces traitements varient dun pays à lautre et dune région à lautre. Aucune promotion dune méthode particulière de la part de lintervenant ou du promoteur ne saurait être inférée. 3

4 2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health Pourquoi arrête-t-on de fumer ? Effets sur la santé Coût Pression sociale 4

5 2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health À quel âge arrête-t-on de fumer ? En général au cours de la trentaine et de la quarantaine Arrêt à 30 ans = espérance de vie normale Arrêt à 40 ans = gain de 9 années AVAQ Arrêt à 60 ans = gain de 3 années AVAQ Certains narrêtent jamais et décèdent dune maladie liée au tabagisme. Rappelez aux fumeurs quil nest jamais trop tard pour arrêter ! 5 Source : Gellert et al. (2012). Arch Intern Med, 172 (11), 837-844. (commentaire invité) ; Doll et al. (2004). BMJ, 328(7455):1529–1533.

6 2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health Premier cadre dintervention efficace A = Ask : interroger tous les fumeurs sur leur consommation de tabac au cours des six derniers mois. A = Advise : conseiller à chaque fumeur darrêter le plus tôt possible. A = Assess : évaluer leur volonté darrêter le tabac. A = Assist : les aider par une psychothérapie et/ou la prescription de médicaments. A = Arrange : organiser le suivi 6 Sources : Département de la Santé et des Services sociaux des États-Unis. (2008). Clinical Practice Guideline: Treating Tobacco Dependence Update. Extrait de http://www.ahrq.gov/clinic/tobacco/treating_tobacco_use08.pdf

7 2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health Deuxième cadre dintervention efficace A = Ask : interroger sur la consommation de tabac W = Warn : avertir les patients fumeurs quils présentent un risque de 50 % de décéder dune maladie induite par le tabagisme sils continuent de fumer A = Advise : souligner que larrêt du tabac réduit considérablement ce risque (de 25 % à un âge avancé, voire beaucoup plus avant 40 ans) R = Refer : orienter vers un centre de sevrage ou une ligne téléphonique daide à larrêt du tabac D = Do it again : répéter le processus jusquau sevrage 7

8 2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health Comment arrête-t-on de fumer ? Réglementation accroissant la motivation pour arrêter de fumer Arrêt spontané Démarche darrêt par soi-même Thérapie comportementale (de courte durée à intensive) Lignes daide à larrêt du tabac Groupes de soutien Interventions individuelles Aides pharmacologiques au sevrage 8 Source iconographique : iStockphoto.com

9 2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health Évolution classique du sevrage tabagique 9

10 2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health Tentatives darrêt 10

11 2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health Sources textuelles : Piper et al. (2009). Archives of General Psychiatry, 66, 1253-1262; USDHHS, Clinical Practice Guidelines. (2008) ; source iconographique : Daniel Bachhuber. Creative Commons BY-NC-ND. http://www.flickr.com/photos/danielbachhuber/3228358059/in/photostream/ Niveaux dintervention 11

12 2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health Interventions darrêt par soi-même Revue systématique de 68 études Effet cumulé statistiquement significatif de larrêt par soi- même par rapport à labsence dintervention (RR=1,21 ; IC à 95 %=1,05-1,39) Aucun effet avéré de lutilisation dautres documents écrits dans le groupe témoin Aucun bénéfice majoré des documents darrêt par soi-même par rapport à la psychothérapie individuelle ou au TSN Bénéfice non négligeable de la personnalisation des documents (RR=1,31 ; IC à 95 %=1,20-1,42) Potentiellement dû au contact accru entre le patient et le médecin 12 Source : Lancaster & Stead. (2009). Cochrane Database of Syst Rev (3):CD001118.

13 2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health Groupes daide à larrêt Permettent au médecin délargir le champ dintervention Plus rentables que la psychothérapie individuelle Forum déchange des expériences, responsabilité vis-à-vis du groupe, encouragements des patients Les fumeurs à un stade plus avancé dans le processus darrêt donnent lexemple aux autres Se familiariser à un cadre de relations sans tabac 13

14 2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health Efficacité des groupes daide à larrêt Revue systématique de 53 études Probabilités darrêt quasiment doublées avec les programmes de groupe comparé à larrêt par soi-même (RR=1,98 ; IC à 95 %=1,60-2,46) Les groupes sont plus efficaces que labsence de traitement Aucune différence de résultat notable entre la thérapie individuelle et la thérapie collective Preuves limitées dune réussite accrue par lassociation de la thérapie collective à dautres méthodes 14 Source : Lancaster & Stead. (2009). Cochrane Database of Syst Rev (3):CD001118.

15 2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health Thérapie comportementale individuelle Revue systématique de 30 études incluant plus de 7 000 participants La psychothérapie individuelle a été plus efficace quune intervention comportementale minimale dans larrêt à long terme (RR=1,39 ; IC à 95 %=1,24-1,57) Aucune différence entre la thérapie intensive et le conseil minimal Aucune différence entre les méthodes de psychothérapie dintensité similaire Preuve partielle de lefficacité de la psychothérapie individuelle associée au TSN (RR=1,27 ; IC à 95 %=1,02-1,59) 15 Source : Lancaster & Stead. (2005). Cochrane Database of Syst Rev (2):CD001292.

16 2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health Intensité et durée de contact Fonction du type de traitement Tous les patients ne requièrent pas une intervention intensive Un doublement de lintensité nentraîne pas une multiplication par deux des taux darrêt 16 Sources : Département de la Santé et des Services sociaux des États-Unis. (2008). Clinical Practice Guideline: Treating Tobacco Dependence Update. Extrait de http://www.ahrq.gov/clinic/tobacco/treating_tobacco_use08.pdf Durée de la séanceTaux dabstinence estimé Aucun contact10,9 % < 3 minutes13,4 % 3 à 10 minutes16,0 % > 10 minutes22,1 %

17 2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health Intensité et durée de contact Ressources disponibles à prendre en compte 17 Sources : Département de la Santé et des Services sociaux des États-Unis. (2008). Clinical Practice Guideline: Treating Tobacco Dependence Update. Extrait de http://www.ahrq.gov/clinic/tobacco/treating_tobacco_use08.pdf Durée de contact totaleTaux dabstinence estimé Aucun contact11,0 % 1 à 3 minutes14,4 % 4 à 30 minutes18,8 % 31 à 89 minutes26,5 % 90 à 300 minutes28,4 % > 30025,5 %

18 2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health Lignes daide à larrêt du tabac Les lignes téléphoniques daide à larrêt du tabac peuvent apporter un soutien au sevrage comme suit : Dépliants envoyés par la poste Messages enregistrés Consultations téléphoniques Rappels de suivi Accès à la pharmacothérapie 18 Source iconographique : iStockphoto.com

19 2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health Efficacité des lignes daide à larrêt du tabac Revue systématique de 8 études, données regroupées provenant de 18 500 participants Le suivi psychologique avec rappel a été bénéfique par rapport au traitement témoin (RC=1,41 ; IC à 95 %=1,27-1,57) Relation dose-réponse non négligeable (potentiellement due à une motivation accrue) Preuves insuffisantes pour identifier des différences entre les types de soutien 19 Source : Stead et al. (2007). Tob Control, 16(I):13-18.

20 2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health Interventions pharmacologiques Peuvent accroître la motivation pour arrêter ou tenter darrêter de fumer Peuvent augmenter la confiance en soi lors de la tentative darrêt Effet dissuasif sur le tabagisme Réduction avant arrêt complet Maintien, prévention des rechutes Le type de traitement dépend du patient 20

21 2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health Traitements validés de la dépendance tabagique Traitements de première intention Timbre à la nicotine Gomme à mâcher à la nicotine Inhalateur de nicotine Pastille de nicotine Spray nasal à la nicotine Bupropion Varénicline 21 Source iconographique : iStockphoto.com

22 2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health MédicamentTraitement de substitution nicotiniqueBupropionVarénicline Gomme à mâcher PastilleTimbreInhalateur Durée de traitement [1] 8 à 12 semaines (jusquà 1 an) 8 semaines (jusquà 1 an) 12 semaines (jusquà 24 semaines) Principaux effets indésirables [2] Étourdissements Dyspepsie Hoquet Irritation buccale Nausées/ vomissements Douleur maxillaire/mal de gorge Diarrhée Flatulence Brûlures destomac Hoquet Irritation buccale Nausées Douleur maxillaire Troubles du sommeil (insomnie, rêves anormaux/ vifs) Céphalées Irritation au site dapplication Toux Irritation de la gorge et des voies nasales Stomatite Sécheresse buccale Troubles GI Insomnie Agitation Nausées Crises dépilepsie Goût désagréable Constipation Flatulence Nausées Troubles du sommeil Posologie2 mg 4 mg 2 mg 4 mg 5, 10, 15 mg ou 7, 14, 21 mg 6 à 12 cartouches par jour 150 à 300 mg/jour 0,5 mg 4x/j à 1 mg 2x/j Efficacité à six mois ou plus (RR [IC à 95 %]) [3],[4],[5] 1.43 [1.33-1.53] (53 études) 2.00 [1,63 à 2,45] (6 études) 1.66 [1,53 à 1,81] (41 études) 1.90 [1.36-2.67] (4 études) 1.69 [1.53-1.85] (36 études) 2.31 [2.01-2.66] (10 études) Pharmacothérapie du sevrage tabagique 22 Sources : [1] Le Foll & George. (2007). CMAJ, 177(11): 1373-1380; [2] e-CPS [Internet]. Ottawa (ON): Canadian Pharmacists Association; c2007, cité le 14 sep. 2011, disponible sur : http://www.e-cps.ca; [3] Stead et al. (2008). Cochrane Database of Syst Rev (1): CD000146; [4] Hughes et al. (2007). Cochrane Database of Syst Rev (1):CD000031; [5] Cahill et al. (2011). Cochrane Database of Syst Rev (2):CD006103

23 2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health Traitement de substitution nicotinique Apport en nicotine pour contribuer à réduire les symptômes de sevrage et les envies de fumer Absence de substances toxiques comme celles contenues dans les cigarettes Taux darrêt presque multipliés par deux Efficacité maximale en association avec la psychothérapie Utilisés pour aider à réduire la consommation de tabac Instauration possible avant la date darrêt complet Une intervention comportementale peut être plus efficace chez les patients fumant 10 cigarettes ou moins par jour ou chez les fumeurs occasionnels 23 Source : Stead et al. (2008). The Cochrane Collaboration, (1):CD000146

24 2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health Pharmacothérapie Bupropion Antidépresseur Double quasiment les probabilités darrêt du tabac (RR=1,69 ; IC à 95 %=1,53 à 1,85) Absence de preuve dune efficacité accrue de lassociation du Bupropion au TSN Diminution avérée de la prise de poids associée à larrêt du tabac Contre-indications (liste non exhaustive) : antécédents de crises dépilepsie, trouble alimentaire actif, IMAO, hypersensibilité au Bupropion 24 Source : Hughes et al. (2007). Cochrane Database of Syst Rev (1):CD000031.

25 2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health Pharmacothérapie Varénicline Réduit les symptômes de sevrage et les envies de fumer Élimine le plaisir procuré par le tabagisme Agoniste partiel des récepteurs nicotiniques à lacétylcholine α4 2 Efficacité à long terme Sécurité plus ou moins controversée Une revue systématique de 14 études a mis en évidence son efficacité par rapport au placebo (RR=2,27 ; IC à 95 %=2,02-2,55) Bénéfice non négligeable par rapport au TSN (RR=1,13 ; IC à 95 %=0,94-1,35) et au bupropion (RR=1,52 ; IC à 95 %=1,22-1,88). Sources : Cahill et al. (2011). Cochrane Database of Syst Rev (2):CD006103; Cahill et al. (2012). Cochrane Database of Syst Rev (4):CD006193. 25

26 2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health Traitements de seconde intention Utilisation à lentière discrétion du médecin (en cas déchec des traitements de première intention) Non approuvés comme aides au sevrage tabagique Clonidine Antihypertenseur Contribue à réduire les symptômes de sevrage Nortriptyline Antidépresseur Deux études ont démontré des taux dabstinence accrus 26

27 2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health Quen est-il du tabac à chiquer ? Les interventions comportementales semblent augmenter les taux darrêt Bénéfice majoré des consultations téléphoniques et de linterrogatoire oral Résultats négatifs avec le timbre à la nicotine et le Bupropion pour larrêt à long terme, mais bénéfice non négligeable à court terme La Varénicline pourrait savérer bénéfique chez les consommateurs de snus (tabac suédois)* 27 *Source : Ebbert et al. (2011). Cochrane Database of Syst Rev (2):CD004306.

28 2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health Quen est-il du narguilé ? Aucune étude démontrant lefficacité dune intervention particulière Étude de leffet de la thérapie comportementale 28

29 2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health Perspectives thérapeutiques Vaccins : prévenir le passage de la nicotine dans le cerveau Stimulation magnétique transcrânienne Cytisine 29 Sources textuelles : Ottney. (2011). Pharmacotherapy, 31(7), 703-713; Brody & Cook. (2011). Biol Psychiatry, 70, 702- 703; West et al. (2011). New England Journal of Medicine, 365, 1193-1200 ; source iconographique : iStockphoto.com

30 2012 Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health Laide au sevrage tabagique 30 Si vous avez aidé deux patients à arrêter de fumer, vous avez sauvé au moins une vie. Source textuelle : Cohen et al. (2012). Arch Intern Med, 172(11), 837-844. (commentaire invité) ; source iconographique : iStockphoto.com